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前列腺癌是全球男性中第二大最常见的恶性肿瘤，近年来发病率有所上升[1]。尽管医疗保健水平和主动筛查技术有所提高，但前列腺癌患病率仍在继续增加[2]。1992年，SCHUESSLER等[3]首次引入了一种微创技术，即传统的腹腔镜根治性前列腺切除术。在过去十余年中，特别是在亚洲，微创腔镜技术和机器人辅助腔镜技术获得显著的青睐，此外，随着仪器精度和技术水平的不断提高，使得微创手术操作更加容易。这些都显著提高了前列腺癌病人的手术治疗效果(如缩短手术时间、减少术中失血量、降低输血率、降低相邻器官损伤率[4-7]、获得良好的肿瘤学结果[4, 8]和功能结果[8-9])。
然而，在泌尿外科实践中常使用经腹和经腹膜外两种入路方式进行腔镜根治性前列腺切除术。这两种方法都被认为是有效和安全的技术[10-11]。但是，近年来，经腹膜外腔镜根治性前列腺切除术在功效和安全性方面是否优于经腹入路已成为争议的话题。为深入探究这一争议，本研究对在我院进行经腹与经腹膜外入路腔镜下根治性前列腺切除术治疗的50例病人的结局指标(如术前数据、手术时间、术中失血量、引流管拔除时间、完全经口饮食时间、标本切缘阳性率、围手术期并发症率)进行比较，评估我院经腹与经腹膜外入路的腔镜下根治性前列腺切除术的临床疗效及优越性。现作报道。
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2017年1月至2020年1月，我院使用腔镜下根治性前列腺切除术治疗了50例前列腺癌病人，其中29例病人接受经腹入路(经腹组)，21例接受经腹膜外入路(腹膜外组)。所有病人均在临床上患有局限性前列腺癌，无腹部手术的禁忌证。前列腺特异性抗原(PSA) < 20 ng/mL，Gleason评分 < 9分。并且在解剖平面无严重粘连。
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取Trendelenburg卧位(头低脚高平卧)，插入尿管，分别于脐下1 cm处、右侧麦氏点、左侧反麦氏点和左右侧脐下腹直肌旁置入10 mm、5 mm、12 mm的Trocar。超声刀分离进入Retzius间隙，清除前列腺表面的脂肪组织，保留或不全切断耻骨前列腺韧带，切开盆筋膜，牵拉导尿管，识别膀胱颈，贴紧前列腺基底部，剥离出膀胱颈，显露离断尿道。切开膀胱颈后侧，游离精囊和输精管，紧贴前列腺的后壁向远端游离至前列腺尖部，并Hem-olok夹结扎并切断两侧前列腺侧韧带和血管蒂，暴露狄氏筋膜，剪开前列腺尖部，完整切除前列腺。行膀胱尿道吻合术，2-0单乔线单针连续膀胱颈尿道吻合。留置三腔尿管，手术创面仔细止血并清洗，膀胱内注水检查有无渗漏，最后，使用标本袋取出前列腺标本，放置腹腔、盆腔引流管，缝合切口。
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取适度的Trendelenburg卧位，在脐下方2 cm处做切口用于进入腹膜前间隙。钝性分离间隙，并用自制气囊扩大。在脐下2横指、腹直肌外侧缘分别放置2个12 mm Trocar，脐下切口放入10 mm Trocar，腔镜直视下在双侧髂前上棘内侧约2指处分别放置2个5 mm Trocar。打开盆腔内筋膜，解剖前列腺的前侧面。牵拉导尿管，识别并离断膀胱颈，解剖两侧精囊和输精管，切开Denonvilliers筋膜，游离前列腺侧面至尖部，充分游离尿道并离断，完整切除前列腺。余操作同经腹入路。
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评估术前年龄、体质量指数(BMI)、活检时PSA值和Gleason评分。评估围手术期的手术时间、术中失血量、引流管拔除时间、完全经口饮食时间、标本切缘阳性率、围手术期并发症率。
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采用t检验、χ2检验和Fisher′s确切概率法。
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2组病人年龄、BMI、PSA水平、活检Gleason评分差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1)。
分组 n 年龄/岁 BMI/(kg/m2) PSA/ (ng/mL) 活检Gleason评分/分 经腹组 29 67.03±4.76 25.81±3.07 13.24±3.74 6.89±0.58 腹膜外组 21 67.19±6.97 24.38±2.88 13.77±4.28 6.85±0.36 t — 1.11 1.67 0.47 0.30* P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 *示t′值 表 1 2组病人一般资料比较(x±s)
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2组术中及术后的输血率差异无统计学意义(P>0.05)。腹膜外组较经腹组的手术时间、术中失血量、完全经口饮食的时间、引流管拔除时间和住院时间减少(P < 0.05~P < 0.01)。经腹组术后拔出尿管后即刻控尿率低于腹膜外组(P < 0.05)(见表 2)。
分组 n 手术时间/min 术中失血量/mL 术中输血[n; 百分率(%)] 术后输血[n; 百分率(%)] 完全口服饮食时间/d 拔出引流管时间/d 拔出尿管后即刻控尿[n; 百分率(%)] 标本切缘阳性[n; 百分率(%)] 住院时间/d 经腹组 29 164.10±18.62 228.55±36.04 1(3.45) 2(6.90) 2.72±0.49 4.46±0.81 16(55.1) 2(6.90) 6.58±0.50 腹膜外组 21 153.04±15.03 184.33±61.87 0 0 2.31±0.41 3.92±0.65 18(85.7) 1(4.76) 6.09±0.53 t — 2.24 2.93* — — 3.12 2.52 5.22 0.08▲ 3.34 P — < 0.05 < 0.01 >0.05# >0.05# < 0.01 < 0.01 < 0.05 >0.05 < 0.01 *示t′值；#示Fisher′s确切概率法；▲示χ2值 表 2 2组病人围手术期数据比较(x±s)
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经腹组手术病人有1例出现髂静脉损伤和2例直肠损伤。2组各有1例出现尿道狭窄。在经腹组中，有2例出现漏尿，而腹膜外组中1例仅观察到轻度漏尿。此外经腹组还观察到2例出现尿路感染。经腹组有1例出现尿道瘘，1例出现尿道吻合口瘘；还有1例因术后盆腔出血再次手术后痊愈出院。术中无病人转开放手术。经腹组围手术期并发症总发生率为37.93%(11/29)，高于腹膜外组的9.52%(2/21)(χ2=5.11, P < 0.05)。
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前列腺根治性切除是临床上局限性前列腺癌的标准治疗方法之一。我科在临床实践中引入了由WALSH[12]开展的性神经保留技术的根治性前列腺切除，并且对该技术进行了一些调整，从肿瘤学和功能结果来看都表明取得了良好的效果。腔镜技术对比开放手术的优势包括减少术中失血、降低输血率、缩短住院时间，缩短恢复时间，并改善瘢痕愈合[13-14]。然而，机器人辅助的根治性前列腺切除术的成本要高于传统的腔镜技术[15]。因此在当前的实践中，针对局限性前列腺癌病人常规腔镜下根治性前列腺切除术仍然是较常用的技术。
经腹与经腹膜外两种技术都有优缺点。由于经腹膜外腔入路术中不与肠管接触，因此更容易降低腹腔内器官损伤的风险。除此之外，腹膜起自然牵引作用，并防止结肠下坠进入手术区域。这种方法的缺点是狭窄的操作视野和视角[16-18]。而经腹膜入路，病人可能需要处于极端的头低脚高卧位以减少肠管的干扰，这会给伴有心脏和肺部疾病病人的通气带来不利影响[19]。因此, 手术床倾斜角度较小的腹膜外入路相较于经腹入路来说更具优势。
在先前的研究中，在经腹和经腹膜外入路的腔镜下根治性前列腺切除术之间的肿瘤学结果上未发现统计学差异[11]。我们同样在本研究中也没有观察到各组之间总体切缘阳性率的区别。CHUNG等[20]在105例经腹腔机器人辅助的腹腔镜腔镜下根治性前列腺切除术和155例经腹膜外入路之间未发现切缘阳性率有显著差异, 这与ERDOGRU等[21]观察一致。在JACOBS等[22]研究中，经腹膜外和经腹腔入路的切缘阳性率分别为14%和10%。在这一点上本文结果与文献报道相比较低。
经腹膜外腔镜下根治性前列腺切除术的优越性在于不需要打开腹膜, 因此不接触肠管，从而减少了肠道损伤、疝气和肠梗阻[20, 23]等发生的概率。因此，腹膜外入路手术组病人的肠道功能会更快恢复，可以更早开始饮食，相应住院时间也会更短。HORSTMANN等[19]研究表明，经腹膜外入路在首次排便的时间和镇痛的必要性方面存在显著差异。与他们的数据结果相似，我们观察到腹膜外入路开始完全经口饮食的时间显著缩短，而CHUNG等[20]发现正常饮食的平均持续时间差异无统计学意义。我们发现经腹和经腹膜外腔镜下根治性前列腺切除术住院时间差异有统计学意义。CHUNG等发现经腹膜外入路的腔镜下根治性前列腺切除术住院治疗的持续时间较短，但差异无统计学意义[19-20, 23]。
尽管经腹入路被认为是腔镜下前列腺根治性切除术的标准技术，并且已被广泛使用。然而相比较而言，腹膜外入路术中可能发生肠道损伤和肠梗阻的概率更低。本研究中，腹膜外腔镜下根治性前列腺切除术手术时间、术中失血量明显减少，术后经口饮食时间更早，而2组的临床病理分期、切缘阳性率差异均无统计学意义。因此，与经腹入路相比，经腹膜外腔镜下根治性前列腺切除术是更具优势的治疗选择。
经腹与经腹膜外腔镜下根治性前列腺切除术的结局指标比较
Comparison of the clinical outcome of laparoscopic radical prostatectomy between transperitoneal and extraperitoneal approaches
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摘要:
目的比较经腹与经腹膜外入路腔镜下前列腺癌根治术治疗前列腺癌病人的临床疗效。 方法回顾性分析2017年1月到2020年1月进行50例腔镜下前列腺癌根治术病人的一般资料，按照手术入路分为经腹入路（经腹组）29例和接受经腹膜外入路21例。 结果2组术中及术后的输血率差异无统计学意义（P>0.05）。腹膜外入路组较经腹入路组低（P < 0.01）。腹膜外入路组较经腹入路组的手术时间、术中失血量、完全经口饮食的时间、引流管拔除时间和住院时间减少（P < 0.05~P < 0.01）。经腹入路组术后拔出尿管后即刻控尿率低于腹膜外入路组（P < 0.05）。经腹组围手术期并发症发生率高于腹膜外组（P < 0.05）。 结论经腹入路与经腹膜入路两种方式手术均安全有效，且切缘阳性率无明显差异。但腹膜外入路具有手术时间短、住院时间短、出血少、并发症少等优势。 Abstract:ObjectiveTo compare the clinical outcome of laparoscopic radical prostatectomy(LRP) between transperitoneal and extraperitoneal approaches. MethodsThe clinical data of 50 patients treated with LRP from January 2017 to January 2020 were retrospectively analyzed.The patients were divided into the transperitoneal group(29 cases) and extraperitoneal group(21 cases) according to the surgical approach. ResultsThere was no statistical significance in the intraoperative and postoperative blood transfusion rate between two groups(P>0.05).The operative time, intraoperative blood loss, time of complete oral diet, removal time of drainage tube and hospital stay time in the extraperitoneal group reduced compared with the transabdominal group(P < 0.05 to P < 0.01).The rate of immediate urinary continence after catheter removal in transabdominal group was lower than that in extraperitoneal group(P < 0.05).The incidence rate of perioperative complication in transabdominal group was higher than that in extraperitoneal group(P < 0.05). ConclusionThe extraperitoneal-LRP and transabdominal-LRP are safe and effective, there is no significant difference in the positive rate of cutting edge.The extraperitoneal approach has the advantages of shorter operation time, shorter hospital stay, less bleeding and fewer complications. -
Key words:
- prostate neoplasms /
- laparoscopy /
- extraperiton /
- prostatectomy
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表 1 2组病人一般资料比较(x±s)
分组 n 年龄/岁 BMI/(kg/m2) PSA/ (ng/mL) 活检Gleason评分/分 经腹组 29 67.03±4.76 25.81±3.07 13.24±3.74 6.89±0.58 腹膜外组 21 67.19±6.97 24.38±2.88 13.77±4.28 6.85±0.36 t — 1.11 1.67 0.47 0.30* P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 *示t′值 
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表 2 2组病人围手术期数据比较(x±s)
分组 n 手术时间/min 术中失血量/mL 术中输血[n; 百分率(%)] 术后输血[n; 百分率(%)] 完全口服饮食时间/d 拔出引流管时间/d 拔出尿管后即刻控尿[n; 百分率(%)] 标本切缘阳性[n; 百分率(%)] 住院时间/d 经腹组 29 164.10±18.62 228.55±36.04 1(3.45) 2(6.90) 2.72±0.49 4.46±0.81 16(55.1) 2(6.90) 6.58±0.50 腹膜外组 21 153.04±15.03 184.33±61.87 0 0 2.31±0.41 3.92±0.65 18(85.7) 1(4.76) 6.09±0.53 t — 2.24 2.93* — — 3.12 2.52 5.22 0.08▲ 3.34 P — < 0.05 < 0.01 >0.05# >0.05# < 0.01 < 0.01 < 0.05 >0.05 < 0.01 *示t′值；#示Fisher′s确切概率法；▲示χ2值
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