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随着全球老年化的加重，老年衰弱已经成为临床研究的重点及热点。目前，学术界对衰弱尚无统一的定义以及统一的评估标准，运用最广泛的定义为FIRED等提出的衰弱为机体技能下降后出现的一种状态[1]。英国老年医学会衰弱管理中指出，衰弱病人发生跌倒、谵妄等不良事件风险极高，细微的外界刺激均可影响衰弱病人的健康状况[2]。老年化的同时，使老年人群的基础疾病的发病率逐年上升。相关数据[3]表明，我国2015年老年高血压患病率高达58.9%，近十年内上升了将近20%。而老年高血压不同于青中年高血压，老年高血压合并多种并发症、靶器官损害以及心血管危险因素，即使是同一年龄的高血压病人也存在高度异质性，因此对老年高血压合并衰弱病人的治疗过程中存在太多的不确定性[4]。且衰弱的发生机制复杂，治疗也极为复杂，目前临床上暂无统一的治疗指南可循，故而在老年病人发生衰弱的窗口期找出影响老年病人衰弱的危险因素并加以干预才能有效的减少病人衰弱发生的可能[5]。因此，本研究对我院老年高血压衰弱病人衰弱的危险因素及其与不良预后的相关性分析进行探讨，以期为改善病人预后提供参考。
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随机选取2016年5月至2018年5月于我院住院治疗的老年高血压病人420例为研究对象，其中男294例，女126例；年龄60~82岁，平均年龄(76.35±6.57)岁。本研究获得医院伦理委员会审核批准。
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(1) 纳入标准：①符合原发性高血压的相关诊断标准；②规律服用降压药物；③年龄＞60岁；④自愿参与本研究并签署相关文书。(2)排除标准：①其他继发性高血压病人，如嗜铬细胞瘤、肾性高血压；②存在明确的感染性疾病、肿瘤、结缔组织病等；③存在精神、神经类疾病，认知沟通障碍者；④合并其他重要器官功能障碍；⑤合并骨关节疾病、外伤等无法进行相关评估者。
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一般资料调查表：运用由本院自行设计的一般资料调查表，包括年龄、性别、文化程度、婚姻状况、职业、既往病史、生活习惯、家族史以及服药史等；营养状况采用微型营养评估简表(MNA-SF)[6]进行评估；共病状态采用Charlson合并症指数(CCI)[7]进行评估；认知功能采用精神状态简易速检表(MMSE)[8]进行评估。
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采用Fried量表进行衰弱评估，共包括疲乏感、步速缓慢、体力锻炼、无意识体质量下降以及握力减弱五个方面，符合3个或以上为衰弱、符合1~2个方面为衰弱前期、0个符合为无衰弱。(1)疲乏感为自评疲乏明显；(2)步速缓慢为男性≤4.57m/7s(身高≤173cm)，≤4.57m/6s(身高＞173cm)；女性≤4.57m/7s(身高≤159cm)，≤4.57m/6s(身高＞159cm)。(3)体力锻炼为近1个月步行活动量明显减少或近3个月内无负荷运动，每日久坐时间＞4h。(4)无意识体质量下降为近1年内体质量下降≥4.5kg或下降＞体质量的5%。(5)握力下降为男性≤29.0kg[体质量指数(BMI)≤24.0kg/m2]，≤30.0 kg(24.0 kg/m2 < BMI ≤28.0kg/m2)，≤32.0kg(BMI＞28.0kg/m2)；女性≤17.0kg(BMI≤23.0kg/m2)，≤17.3 kg(23.0 kg/m2 < BMI≤26.0kg/m2)，≤18.0kg(BMI＞26.0kg/m2)。
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参照《中国高血压防治指南2018》的相关诊断标准[9]，在病人未使用任何降压药物的情况下，病人在3个不同自然日内测得血压中收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg即可诊断为高血压。高血压分级：Ⅰ级，收缩压140~159mmHg和/或舒张压100~109 mmHg；Ⅱ级，收缩压160~179mmHg和/或舒张压100~109mmHg；Ⅲ级，收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg。
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所有病人进行衰弱以及其他量表评估后即为病人建立基础资料档案，随访时间至2019年1月，随访方法可通过调阅病人的住院资料后通过电话、微信等随访。主要随访病人再入院事件发生的情况。
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本研究调查人员均经过严格培训，且对本研究的目的、方法以及调查工具等熟悉掌握。研究对象的数据信息进行收集后，经过专门的数据分析人员进行数据录入、逻辑纠错，对有异常的数据进行及时核实、纠正、补录等操作。
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采用t检验、χ2检验、二分类logistic逐步回归分析以及cox回归分析。
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本组420例老年高血压病人采用Fried量表评估显示，符合衰弱诊断标准病人(衰弱组)165例，占39.29%；不符合衰弱(非衰弱组)255例，占60.71%，其中正常病人95例(22.62%)，衰弱前期病人160例(38.09%)。
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衰弱组与非衰弱组病人在年龄、MNA-SF评分、MMSE评分、合并症数量、骨质疏松、冠心病、脑血管病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)以及心功能不全分布差异均有统计学意义(P < 0.05~P < 0.01)；在性别、BMI、血压、吸烟史、饮酒史、糖尿病方面差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1)。
因素 非衰弱组(n=255) 衰弱组(n=165) χ2 P 年龄/岁 74.13±8.25 80.97±6.12 9.14* < 0.01 性别(男/女) 174/81 120/45 0.96 >0.05 BMI/(kg/m2) 24.25±2.91 24.43±2.32 0.67* >0.05 诊室收缩压/mmHg 133.25±20.91 129.31±20.85 1.89* >0.05 诊室舒张压/mmHg 69.25±6.35 68.30±6.21 1.51* >0.05 MNA-SF评分/分 12.35±2.57 9.82±2.36 10.17* < 0.01 营养正常(≥11分) 200 48 100.86 < 0.01 营养不良(< 11分) 55 117 MMSE评分/分 25.26±4.49 21.57±5.32 7.37* < 0.01 认知功能正常(>24分) 210 43 132.55 < 0.01 认知功能下将(< 24分) 45 122 吸烟史 212 129 1.61 >0.05 饮酒史 195 120 0.75 >0.05 合并症数量 5.32±2.17 6.85±2.03 7.17* < 0.01 ≥5种 158 133 16.37 < 0.01 < 5种 97 32 糖尿病 127 82 0.12 >0.05 冠心病 125 100 5.41 < 0.05 脑血管病 101 90 9.02 < 0.01 COPD 38 50 14.36 < 0.01 骨质疏松 178 150 26.09 < 0.01 心功能不全 34 92 85.86 < 0.01 *示t值 表 1 基线资料的比较(x±s)
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将基线资料中有意义的因素进行二分类logistic回归分析，结果显示年龄大、营养不良、认知功能下降、骨质疏松以及心功能不全均为老年高血压病人发生衰弱的独立危险因素(P < 0.01)(见表 2)。
变量 B SE Waldχ2 P OR(95%CI) 年龄(参照组为 < 76岁) 2.704 0.874 9.444 < 0.01 1.838(1.022~4.294) MNA-SF评分(参照组为≥11分) 2.026 0.975 14.397 < 0.01 9.324(7.145~12.167) MMSE评分(参照组为>24分) 0.596 0.257 10.254 < 0.01 1.814(1.109~3.017) 骨质疏松 0.852 0.379 7.542 < 0.01 2.345(1.116~4.934) 心功能不全 1.275 0.243 12.342 < 0.01 3.572(2.227~5.762) 表 2 影响老年高血压病人衰弱的多因素logistic回归分析
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衰弱组病人再入院率为51.52%明显高于非衰弱组的25.49%(P < 0.01)(见表 3)。
分组 n 再入院 未住院 再入院率/% χ2 P 非衰弱组 255 65 190 25.49 衰弱组 165 80 85 51.52 24.43 < 0.01 合计 420 145 275 34.52 表 3 2组病人随访期间再入院发生情况
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将单因素分析中有意义的项目加入多因素cox模型进行回归分析，分析结果发现年龄、衰弱、贫血、合并症数量≥5种以及尿蛋白阳性均与老年高血压病人再入院相关(P < 0.01)(见表 4)。
变量 B SE Waldχ2 P OR(95%CI) 年龄 1.257 0.285 11.542 < 0.01 3.513(2.014~6.143) 尿蛋白阳性 1.871 0.412 35.417 < 0.01 6.492(3.521~11.972) 贫血 1.125 0.462 9.581 < 0.01 3.086(1.255~7.612) 衰弱 1.034 0.311 15.643 < 0.01 2.817(1.659~4.786) 合并症数量≥5种 0.756 0.245 14.592 < 0.01 2.134(1.326~3.446) 表 4 老年高血压病人再入院的多因素cox回归分析
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随着社会发展、国家经济水平的提高，人民的生活水平以及医疗水平也越加完善，从而社会老年化加重。随着时间推移，临床上对于老年化对疾病的影响的研究也越加深入，衰弱是目前临床学者研究老年健康的关键研究点。衰弱是指生理储备下降导致机体易损性增加、抗应激能力减退的非特异性状态。相关研究[10]显示，衰弱与老年高血压的血压调控以及不良预后存在密切关系。
衰弱主要表现为一些非特异性的临床表现，如体质量下降、疲乏、跌倒等，老年人是常见的衰弱好发群体。目前，学术界对衰弱尚无统一的定义以及统一的评估标准，仅解释衰弱为机体技能下降后出现的一种状态，而评估工具也是各不相同，有数据表明，采用不同工具或采用同一工具对不同人群进行衰弱评估，评估后衰弱检出率均不相同，大致在5.0%~84.0%之间波动，波动幅度巨大[11]。本研究采用Fried量表对420例老年高血压病人进行衰弱评估，研究结果显示，符合衰弱诊断病人有165例，占39.29%，不符合衰弱255例，占60.71%。而既往研究[12]显示，老年科病人的衰弱检出率为50%~80%。同时还有学者运用衰弱指数对老年高血病人进行衰弱检查，其检出率为68.0%[13]。而本研究仅为39.29%，分析原因如下：(1)社会经济发展，老年病人经济条件较好，且如今的老年人均注意保养与锻炼，故而身体机能下降较为缓慢，握力与步行速度下降程度低。(2)以往学者的衰弱评估包括了长期卧床的病人以及完全失能病人，而本研究则排除了这些病人，故而导致本研究的衰弱检出率要低于既往研究。
本研究结果显示，年龄、MNA-SF评分、MMSE评分、合并症数量、骨质疏松、冠心病、脑血管病、COPD以及心功能不全与老年高血压病人衰弱的发生具有相关性。且衰弱病人的年龄要明显高于非衰弱病人，即随着病人的年龄增长，衰弱的检出率也随之增高，多因素回归分析亦证实了年龄是老年高血压病人发生衰弱的独立危险因素，与既往研究[14]的结果一致。其原因可能与机体和年龄的特性有关，随着年龄的增长，机体的各项技能均会进入衰老状态，衰老指的是机体的生理储备下降，且伴随免疫系统、神经系统功能异常，机体对维持平衡能力下降而引起的适应性反应，衰弱与衰老均属于动态发展过程，且衰老分生理性与病理性，衰弱可能是处于生理性衰老与病理性衰老之间[15]。此外，多因素分析还显示了营养状态、认知功能、骨质疏松与心功能不全是造成老年高血压病人衰弱发生的独立危险因素。
衰弱病人治疗的个体差异极大，同时衰弱会导致病人出现谵妄、跌倒以及低血压等不良事件发生，降低病人的日常生活能力以及生活质量等，并进一步导致病人进行再住院治疗。在本研究的随访过程中，衰弱组病人的再入院率明显高于非衰弱组(51.52% vs 25.49%)。同时多因素cox回归分析也证实了衰弱是老年高血压病人再住院的危险因素。此外也有研究[16]证实，衰弱是病人不良预后的影响因子。
总而言之，衰弱病人的再入院风险要高于非衰弱病人，同时也需要长期照顾，加重了病人的家庭负担。在对老年高血压合并衰弱病人的治疗中，可通过管理好衰弱的相关危险因素，并针对性地调整治疗方案，最大程度地逆转病人的衰弱现象，从而减少病人不良事件的发生、降低病人的再入院率，提高病人的生活质量，改善预后。
老年高血压病人衰弱的危险因素及其与不良预后的关系
Risk factors of frailty in elderly patients with hypertension, and their relationship with poor prognosis
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摘要:
目的探讨老年高血压病人衰弱的危险因素及其与不良预后的关系。 方法选取420例老年高血压病人为研究对象，采用Fried量表进行衰弱评估，根据评估结果将所有病人分为衰弱组和非衰弱组，分析老年高血压病人衰弱的相关影响因素，采用多因素logistic分析衰弱的危险因素，随访病人的再入院情况，通过cox回归模型分析衰弱与老年高血压病人再入院的关系。 结果420例老年高血压病人中，衰弱组165例，占39.29%；非衰弱组255例，占60.71%，包括正常病人95例（22.62%）和衰弱前期病人160例（38.09%）；单因素分析结果显示，衰弱组与非衰弱组病人在年龄、MNA-SF评分、MMSE评分、合并症数量、骨质疏松、冠心病、脑血管病、慢性阻塞性肺疾病以及心功能不全方面差异均有统计学意义（P < 0.05~P < 0.01）；在性别、体质量指数、血压、吸烟史、饮酒史、糖尿病方面差异均无统计学意义（P>0.05）；二分类logistic回归分析显示年龄、营养不良、认知功能下降、骨质疏松以及心功能不全均为老年高血压病人发生衰弱的独立危险因素（P < 0.01）；衰弱组病人再入院率明显高于非衰弱组（51.52% vs 25.49%）（P < 0.01）；多因素cox模型进行回归分析，结果显示年龄、衰弱、贫血、合并症数量≥5种以及尿蛋白阳性均与病人再入院相关（P < 0.01）。 结论老年高血压合并衰弱病人的再入院风险要高于非衰弱病人，通过管理好衰弱发生的危险因素，并针对性的调整治疗方案，可提高病人的生活质量，改善预后。 Abstract:ObjectiveTo explore the risk factors of frailty in elderly patients with hypertension, and their relationship with poor prognosis. Methods The frailty assessment in 420 patients with hypertension were implemented using the Fried scale, and all patients were divided into the frailty group and non-frailty group according to the evaluation results.The related influencing factors of frailty in elderly hypertensive patients were analyzed, and the risk factors of frailty were analyzed using multivariate logistic analysis.The readmission of the patients was followed up, and the relationship between frailty and readmission in elderly patients with hypertension was analyzed by cox regression model. ResultsAmong 420 elderly patients with hypertension, 165 cases were in the frailty group(accounting for 39.29%), and 255 patients in the non-frailty group(accounting for 60.71%).The non-frailty group included 95 normal patients(22.62%) and 160 pre-frailty patients(38.09%).The results of univariate analysis showed that the differences of the age, MNA-SF score, MMSE score, number of complications, osteoporosis, coronary heart disease, cerebrovascular disease, chronic obstructive pulmonary disease and cardiac insufficiency were statistically significant between the two groups(P < 0.05 to P < 0.01), and the differences of the gender, body mass index, blood pressure, smoking history, drinking history and diabetes were not statistically significant between the two groups(P>0.05).The results of the dichotomous logistic regression analysis showed that the age, malnutrition, cognitive decline, osteoporosis, and cardiac insufficiency were the independent risk factors of frailty in elderly hypertensive patients(P < 0.01).The rate of readmission in frailty group was significantly higher than that in non-frailty group(51.52% vs 25.49%)(P < 0.01).The results of multivariate cox model analysis showed that the age, weakness, anemia, ancomorbidities and positive urinary protein were associated with readmission of patients(P < 0.01). ConclusionThe risk of readmission in elderly patients with hypertension complicated with frailty is higher than that in non-frailty patients.Managing the risk factors of frailty and adjusting the treatment plan can improve the quality of life and prognosis of patients. -
Key words:
- hypertension /
- frailty /
- elderly /
- risk factor /
- poor prognosis
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表 1 基线资料的比较(x±s)
因素 非衰弱组(n=255) 衰弱组(n=165) χ2 P 年龄/岁 74.13±8.25 80.97±6.12 9.14* < 0.01 性别(男/女) 174/81 120/45 0.96 >0.05 BMI/(kg/m2) 24.25±2.91 24.43±2.32 0.67* >0.05 诊室收缩压/mmHg 133.25±20.91 129.31±20.85 1.89* >0.05 诊室舒张压/mmHg 69.25±6.35 68.30±6.21 1.51* >0.05 MNA-SF评分/分 12.35±2.57 9.82±2.36 10.17* < 0.01 营养正常(≥11分) 200 48 100.86 < 0.01 营养不良(< 11分) 55 117 MMSE评分/分 25.26±4.49 21.57±5.32 7.37* < 0.01 认知功能正常(>24分) 210 43 132.55 < 0.01 认知功能下将(< 24分) 45 122 吸烟史 212 129 1.61 >0.05 饮酒史 195 120 0.75 >0.05 合并症数量 5.32±2.17 6.85±2.03 7.17* < 0.01 ≥5种 158 133 16.37 < 0.01 < 5种 97 32 糖尿病 127 82 0.12 >0.05 冠心病 125 100 5.41 < 0.05 脑血管病 101 90 9.02 < 0.01 COPD 38 50 14.36 < 0.01 骨质疏松 178 150 26.09 < 0.01 心功能不全 34 92 85.86 < 0.01 *示t值 
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表 2 影响老年高血压病人衰弱的多因素logistic回归分析
变量 B SE Waldχ2 P OR(95%CI) 年龄(参照组为 < 76岁) 2.704 0.874 9.444 < 0.01 1.838(1.022~4.294) MNA-SF评分(参照组为≥11分) 2.026 0.975 14.397 < 0.01 9.324(7.145~12.167) MMSE评分(参照组为>24分) 0.596 0.257 10.254 < 0.01 1.814(1.109~3.017) 骨质疏松 0.852 0.379 7.542 < 0.01 2.345(1.116~4.934) 心功能不全 1.275 0.243 12.342 < 0.01 3.572(2.227~5.762)
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表 3 2组病人随访期间再入院发生情况
分组 n 再入院 未住院 再入院率/% χ2 P 非衰弱组 255 65 190 25.49 衰弱组 165 80 85 51.52 24.43 < 0.01 合计 420 145 275 34.52
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表 4 老年高血压病人再入院的多因素cox回归分析
变量 B SE Waldχ2 P OR(95%CI) 年龄 1.257 0.285 11.542 < 0.01 3.513(2.014~6.143) 尿蛋白阳性 1.871 0.412 35.417 < 0.01 6.492(3.521~11.972) 贫血 1.125 0.462 9.581 < 0.01 3.086(1.255~7.612) 衰弱 1.034 0.311 15.643 < 0.01 2.817(1.659~4.786) 合并症数量≥5种 0.756 0.245 14.592 < 0.01 2.134(1.326~3.446)
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