选择我院口腔颌面外科2012-2018年出院并行前臂皮瓣游离移植手术修补口腔肿瘤术后组织缺损的病人226例(共采用226块左前臂游离皮瓣进行组织缺损区域修复)，收集所有病人的性别、年龄、是否出现血管危象、血管危象类型、糖尿病史、入院血糖值、高血压病史、入院平均血压值等临床资料。

1.2.1术前准备

术前常规对前臂皮瓣血管进行彩超检查，明确所选供区血管无阻塞、畸形变异。术前常规进行皮瓣区域保护，禁止输液、穿刺等有创操作。

所有病人均采用单一前臂皮瓣的修复方式。因考虑到所收集样本的一致性，且减少人为因素，故将变异较大的皮瓣，如腹壁浅穿支皮瓣、旋髂深穿支嵌合瓣等皮瓣修复方式排除。同时本研究选择我科技术更加成熟，制备较为简单，且使用更加频繁的前臂皮瓣修复形式，这更好地降低了人为因素所导致的误差。

选择226例病人均使用颈上部动静脉与供区血管进行吻合，其中颌外动脉184例(81.4%)、面动脉20例(8.8%)、甲状腺上动脉22例(9.7%)。226例病人共使用230根静脉进行吻合，其中颈外静脉196根(85.2%)、面总静脉14根(6.0%)、舌静脉13根(5.7%)、面前静脉7根(3.0%)。所有血管吻合均为端-端吻合并使用间断缝合技术。其中如所选择供区静脉血管较细，则进行双静脉吻合。

术后病人常规头部严格制动7d，期间医护人员每隔1h观察皮瓣颜色及弹性，当出现可疑动静脉危象后，及时进入手术室探查，如发现血栓阻塞则去除血栓，疏通血管。如血管无法疏通必要时重新制备吻合血管。同时常规给予病人全身应用扩血管药物(低分子右旋糖酐)和抗凝药物例如丹参多酚冻干粉、肝素稀释液等。并给予病人少量激素减少组织水肿，同时严格禁止使用任何对血管产生刺激的药物(七叶皂等)。

采用t检验、χ²检验和多因素logistic回归分析。

本研究共纳入病人226例，其中男141例，女85例，男女比例1.66:1；年龄26~80岁，其中 < 40岁18例，40~60岁114例，>60岁94例；恶性肿瘤213例(94.2%)，良性肿瘤13例(5.8%)。其中恶性肿瘤包括牙龈癌、颊粘膜癌、口底癌、舌癌、腭癌等，病理分型分别为鳞状细胞癌、差分化癌、黏液表皮样癌、腺样囊性癌、骨肉瘤等；良性肿瘤包括舌、颊、上腭特大血管瘤、神经纤维瘤12例、特大颚部多形性腺瘤1例。226例病人中合并糖尿病者29例(12.8%)，高血压者28例(12.4%)。

226例病人中发生血管危象51例(22.6%)，其中静脉危象41例，动脉危象10例。其中49例进行了危象后及时探查，抢救成功31例(63.2%)，探查失败18例(36.8%)。皮瓣成活共206例(91.2%), 皮瓣最终坏死20例(8.8%)。

单因素分析显示，病人高血压史、入院时血压水平与血管危象的发生无明显关系(P>0.05)，而糖尿病史与入院时血糖值偏高为血管危象的影响因素(P < 0.01和P < 0.05)(见表 1)。将单因素分析中有统计学意义的影响因素纳入多因素logistic回归模型分析，发现只有糖尿病史是影响发生血管危象的危险因素(P < 0.01)，患有糖尿病的病人发生血管危象的概率是非糖尿病病人的4.646倍(见表 2)。

随着显微技术的发展，游离皮瓣在口腔颌面外科的应用也更加成熟，但皮瓣移植的成活率是一直以来大家关注的重点。张国润等^[4]发现口腔颌面部的游离皮瓣成活率为85%~95%，而出现血管危象后抢救成功率只有55%~65%。这与我科统计的游离皮瓣成活率及出现血管危象后抢救成功率相一致。故本研究旨在探讨影响血管危象发生的危险因素，以期在临床治疗中降低术后血管危象发生率，从而提高游离组织瓣的成活率。

大量研究对可能影响皮瓣成活的相关危险因素进行了统计分析，而其中关于糖尿病与血管危象发生是否有关一直未能达成共识^[2-4]。本研究对226例行前臂皮瓣游离移植手术修补口腔肿瘤术后组织缺损的病人进行回顾性研究，结果显示，糖尿病史是影响发生血管危象的危险因素，患有糖尿病的病人发生血管危象的概率是非糖尿病病人的4.646倍。探究其原因，糖尿病病人出现游离组织瓣血管危象的概率增加。可能是以下几个方面共同作用的结果。

抑制血栓形成的关键在于血管内皮细胞是否完整。而游离皮瓣的吻合血管在人为地离断重吻后，血管内皮细胞是否能够快速覆盖创面，恢复血管抗凝功能，是血管吻合是否出现血栓的关键。但对于糖尿病病人来说，血糖浓度过高本身就会损伤血管内皮细胞，使其抗栓能力减弱并暴露内皮下组织。其通过多种途径损伤血管内皮细胞，如氨基己糖和多元醇途径、蛋白激酶C亚型途径、丙酮醛活性羰基化合物形成途径和乙二醛途径^[5]。而体内葡萄糖的氧化还原反应中会产生大量的氧自由基及活性氧，可以直接导致血管内皮细胞的损伤。ALPERT等^[6]发现对于糖尿病病人来说高血糖抑制了葡萄糖转运蛋白的表达，无法将多余的葡萄糖转运出，这使得内皮细胞内葡萄糖浓度增高，从而损伤内皮细胞。内皮细胞的损伤与功能紊乱与高血糖的持续时间呈正比，而这种损伤只有在血糖恢复正常水平才能中断^[7]。同时糖尿病所诱导的炎症反应及胰岛素抵抗同样会造成血管内皮细胞的凋亡，引起内皮功能紊乱。而且根据常利民等^[8]对糖尿病与血管吻合口愈合规律的研究得知，糖尿病改变了血管吻合口正常的愈合规律，使正常的吻合口愈合过程转变为慢性炎性、纤维增殖过程, 血管吻合口部位的重塑呈现病理性。至14d，吻合口被内皮细胞覆盖，但相较于正常病人，其吻合口部位内膜增生明显，吻合口局部管腔明显变窄。所以无论是内皮细胞的功能紊乱，还是吻合口狭窄，糖尿病对于游离组织瓣移植都有极大的负面影响。

同时高血糖的状态将促进糖化血小板蛋白的形成，并使得血小板内的葡萄糖代谢增加，结果导致活性氧的增加。活性氧通过促进钙离子的释放，直接激活血小板。故对于糖尿病病人，不受控制的血糖大幅度波动将导致血小板习惯性活化^[9]。换个角度说，胰岛素可以对高活性血小板起到拮抗作用。但糖尿病病人的胰岛素拮抗或胰岛素分泌不足将导致血小板高活性的不可控。高血糖在增加了血小板凝集的同时，也减弱了纤维溶解蛋白的活性^[10]。破坏了纤维蛋白溶解系统，最终导致吻合口周围微血栓形成后无法自体消融，从而成长为动静脉血栓。

而从血流变学分析来看，糖尿病病人的血流动力学与健康人群相比有很大的不同。郭婷等^[11]对100例糖尿病人血流变的相关性分析显示，糖尿病病人的全血高切黏度、全血低切黏度与病人的血脂指标呈正相关关系，糖尿病病人的血液处于高黏、高稠、高凝的状态。而这种高黏度、高血脂导致了皮瓣术后病人形成动静脉血栓的可能性加大。

综上所述，结合本研究提示，对于合并糖尿病的口腔肿瘤病人行组织缺损区域修复手术时，尽可能选用临近瓣或岛状瓣等不需要离断血管从而避免损伤血管内皮细胞的组织瓣。如必须使用游离组织瓣时，术后需注意观察皮瓣成活情况，做到早发现早处理，以减少皮瓣坏死概率。