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腹腔镜胆囊切除术(LC)因其创伤小、痛苦小、并发症小、恢复快及病人满意度较高等优点，逐渐为外科医生及病人所青睐，成为治疗胆囊结石等良性病变的“金标准”[1]。随着腹腔镜技术的发展及配套设备的开发，腹腔镜技术在腹部微创外科作用愈显突出，LC由4孔向3孔，2孔至单孔，乃至腹部无瘢痕发展[2]。我院从2015年1月采用改良双LC，取得较好效果，现作报道。
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2015年1月至2016年11月，我院择期行LC病人108例，男45例，女63例。其中采用改良双孔LC术54例(观察组)，年龄(43.9±7.5)岁；采用三孔LC术54例(对照组)，年龄(43.7±7.3)岁。2组所选病例无急性炎症或严重心肺功能障碍，具有可比性。手术组人员固定。
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全身麻醉，使用普通腹腔镜器械。观察组：于脐下1 cm处切开长约1 cm切口，二氧化碳分压为12 mmHg，穿刺针建立气腹，于此处穿刺5 mm Trocar，置入5 mm腹腔镜，在腔镜引导下，于剑突下5 cm处穿刺5 mm Trocar，此处作为主操作孔，于脐部5 mm Trocar旁应用5 mm Trocar穿刺芯刺入腹腔，将穿刺芯取出，沿此穿刺通道置入腔镜弯抓钳，弯抓钳用于牵拉胆囊，暴露胆囊三角。游离胆囊管及胆囊动脉，应用ML号hem-lock夹夹闭胆囊管及胆囊动脉后，予以离断，电钩以电切及电凝将胆囊由胆囊床部位游离，烧灼胆囊床，将胆囊由脐下切口取出。对照组按常规三孔法操作，脐部及剑突下10 mm Trocar，右侧锁骨中线肋下4 cm处5 mm Trocar，建立气腹，后续处理与观察组相同。
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观察并比较2组手术时间、术中出血量、术后疼痛、住院时间、术后并发症发生情况。术后6 h疼痛程度采用数字评分法[3]：由0~10间隔相同的11个数字组成，“0”代表“无痛”，“10”代表“最强烈的疼痛”，病人选择1个数字代表其评分时的疼痛强度。采用VAS法进行术后抑郁焦虑情绪评价，每项分值0 ~ 10分，分值越高则负面情绪越严重[4]。病人术后1个月手术瘢痕评分依据POSAS评分标准[5]。术后6个月记录病人美容效果满意度(1~5分，1分为最不满意，5分为最满意)[6]。
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采用χ2检验和t检验。
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2组手术均取得成功，术中未额外增加戳卡孔数及中转开腹。2组病人术中出血量、术后住院时间、术后并发症发生率差异均无统计学意义(P>0.05)。与对照组比较，观察组病人手术时间较长，病人术后疼痛较轻，术后抑郁焦虑评分减低，术后瘢痕评分及病人美容满意度也明显改善，差异均有统计学意义(P < 0.05~P < 0.01)。术后2组病人抑郁焦虑程度均较术前显著降低，观察组降低的程度更明显，差异有统计学意义(P < 0.01)(见表 1~4)。
分组 n 手术时间/min 术中出血量/mL 术后疼痛得分/分 术后住院时间/d 观察组 54 50.85±15.59 11.80±5.45 4.01±1.07 2.6±1.6 对照组 54 44.56±12.32 12.08±5.63 4.18±1.38 2.7±1.9 t — 2.33 0.26 0.72 0.30 P — < 0.05 >0.05 >0.05 >0.05 表 1 2组病人围手术期一般情况比较(x±s)
分组 n 切口感染 腹腔内出血 胆漏 肺部感染 总体并发症[n; 百分率(%)] 观察组 54 0 0 1 1 2(3.7) 对照组 54 0 0 1 0 1(1.8) 合计 108 0 0 2 1 3(2.8) χ2 — — — 0.51 — 0.00 P — — — >0.05 1.00* >0.05 *示确切概率法 表 2 2组病人术后并发症的比较(n)
分组 n 抑郁 焦虑 术前 术后 术前 术后 观察组 54 7.75±1.81 3.87±1.21** 7.33±1.68 4.12±1.15** 对照组 54 7.62±1.55 5.64±1.14** 7.27±1.74 5.84±1.09** t — 0.40 7.00 0.18 7.98 P — >0.05 < 0.01 >0.05 < 0.01 组内配对t检验：**P < 0.01 表 3 2组病人手术前后抑郁焦虑评分比较(x±s；分)
分组 n 瘢痕评分 美容效果满意度 观察组 54 1.15±0.74 4.1±0.65 对照组 54 1.60±0.67 3.2±0.57 t — 3.31 7.65 P — < 0.01 < 0.01 表 4 2组病人术后1个月瘢痕评分及术后6个月美容效果满意度比较(x±s；分)
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LC因其住院时间短、术后疼痛小、术后恢复快、术后并发症发生少成为治疗胆囊结石等良性胆囊疾病的“金标准”[7]。由于腔镜技术的发展及器械的开发，LC由最先的四孔操作向逐渐操作孔减少的方向发展，做到更少的创伤及更好的美容效果。有研究[5]表明，腹腔镜胆囊手术操作孔的减少可以明显减轻术后疼痛，我们的研究亦证明此点。观察组手术组在减少1个操作孔的同时，均改用5 mm Trocar穿刺，且术中脐部切口内应用穿刺芯戳孔并置入弯抓钳，术后腹部只有剑突下及脐下两个切口瘢痕，较对照组手术瘢痕小。观察组在术中手术出血量、术后住院时间、总体并发症与对照组无明显差异；手术时间较对照组较长，我们考虑与手术操作熟练程度、术中操作、视野受限及部分胆囊取出操作困难有关。我们发现，与对照组病人相比，观察组病人术后疼痛明显减轻，术后的焦虑及抑郁评分明显降低，瘢痕评分减少，且病人的美容满意度明显提高。
经脐单孔LC因具有微创、恢复快等特点，是目前腹腔镜外科的发展方向[8]。然而，与双孔LC手术相比，单孔LC在手术中使用器械操作较为不便，影响了胆囊三角的暴露及处理，因而存在一定的技术难度[9]。此外，器械成本的昂贵也限制了单孔手术的广泛开展[9]。
改良双孔LC与三孔LC，手术适应证相同：(1)身高及体质量适中；(2)胆囊息肉；(3)胆囊结石伴慢性胆囊炎，胆囊壁无增厚者。其禁忌证为：(1)胆囊结石急性炎症期；(2)胆囊三角解剖结构不清晰或存有变异情况；(3)腹腔内广泛粘连；(4)胆囊萎缩，与其他脏器形成内瘘者；(5)胆囊存有恶变可能[2]。我们在开展改良双孔LC过程中，亦处理既往行右肝血管瘤切除及胃大部切除术等腹部手术病人，若术中腔镜探查腹腔内粘连尚可，可游离暴露胆囊，也可以应用改良双孔进行手术操作。开展过程中，有1例病人出现腹膜炎体征，考虑胆漏，急诊手术沿原改良双孔探查，发现胆囊管结扎夹脱落，予以重新夹闭，病人术后恢复良好。
实施改良双孔腹腔镜胆囊切除手术，我们体会如下：(1)腔镜弯抓钳的应用。弯抓钳的应用避免两个直线操作器械在腹腔内操作相互影响，而且提供操作空间且不新增加操作的Trocar数目。在手术操作过程中首先夹持胆囊壶腹部，向肝脏方向牵拉，充分暴露胆囊三角，予以结扎离断胆囊管及胆囊动脉。(2)5 mm镜头应用。5 mm镜头应用可使脐部穿刺孔直径变小，且其视野并不太影响手术操作。(3)5 mm施夹钳应用。因5 mm结扎夹较小，手术应用相应施夹钳。术中应确保腔镜下施夹准确，以防止其弹开，术后出现腹膜炎。对于较为肥胖病人，应充分去除胆囊管周围脂肪，防止施夹困难。(4)胆囊由脐部取出，可将剑突下操作孔作为观察孔，胆囊结石较小者可自脐部切口缓慢脱出，若胆囊结石较大，弯抓钳夹持困难，可应用血管钳自脐部切口进入，在镜头引导下夹持胆囊颈部，若无法取出，必要时予以取石后取出胆囊或适当扩孔及延长切口。(5)切口缝合可采用皮内缝合，可减少术后切口疼痛及增加切口愈合的美观性。(6)出现手术相关并发症如出血及胆漏等，仍可应用原穿刺孔进行腔镜探查，据探查情况，必要时中转开腹。
改良双孔LC，安全可靠，手术创伤更小，术后疼痛轻，病人满意度高，且无特殊手术操作器械，操作简便，有丰富腹腔镜胆囊切除手术经验的基层医生，可以使用现有器械完成改良双孔LC，临床上值得推广。
改良双孔腹腔镜胆囊切除术的临床研究
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摘要:
目的探讨改良双孔腹腔镜胆囊切除术（LC）的临床应用。 方法选取择期行腹腔镜胆囊切除病人108例，其中54例行改良双孔LC作为观察组，54例行三孔LC作为对照组。观察并比较2组临床疗效。 结果2组术中手术出血量、术后住院时间、术后并发症发生率等差异均无统计学意义（P>0.05）；与对照组相比，观察组病人手术时间较长，术后疼痛较轻，术后抑郁焦虑评分减低，术后瘢痕评分及病人美容满意度也明显改善（P < 0.05~P < 0.01）。术后2组病人抑郁焦虑程度均较术前显著降低，观察组降低的程度更明显，差异有统计学意义（P < 0.01）。 结论改良双孔LC安全可靠，手术创伤更小，术后恢复快，术后疼痛轻，病人满意度高。 -
表 1 2组病人围手术期一般情况比较(x±s)
分组 n 手术时间/min 术中出血量/mL 术后疼痛得分/分 术后住院时间/d 观察组 54 50.85±15.59 11.80±5.45 4.01±1.07 2.6±1.6 对照组 54 44.56±12.32 12.08±5.63 4.18±1.38 2.7±1.9 t — 2.33 0.26 0.72 0.30 P — < 0.05 >0.05 >0.05 >0.05 
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表 2 2组病人术后并发症的比较(n)
分组 n 切口感染 腹腔内出血 胆漏 肺部感染 总体并发症[n; 百分率(%)] 观察组 54 0 0 1 1 2(3.7) 对照组 54 0 0 1 0 1(1.8) 合计 108 0 0 2 1 3(2.8) χ2 — — — 0.51 — 0.00 P — — — >0.05 1.00* >0.05 *示确切概率法
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表 3 2组病人手术前后抑郁焦虑评分比较(x±s；分)
分组 n 抑郁 焦虑 术前 术后 术前 术后 观察组 54 7.75±1.81 3.87±1.21** 7.33±1.68 4.12±1.15** 对照组 54 7.62±1.55 5.64±1.14** 7.27±1.74 5.84±1.09** t — 0.40 7.00 0.18 7.98 P — >0.05 < 0.01 >0.05 < 0.01 组内配对t检验：**P < 0.01
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表 4 2组病人术后1个月瘢痕评分及术后6个月美容效果满意度比较(x±s；分)
分组 n 瘢痕评分 美容效果满意度 观察组 54 1.15±0.74 4.1±0.65 对照组 54 1.60±0.67 3.2±0.57 t — 3.31 7.65 P — < 0.01 < 0.01
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[1] SABUNCUOGLU MZ, BENZIN MF, CAKIR T, et al, Triple, double-and single-incision laparoscopic cholecystectomy:a prospective study[J].Int J Clin Exp Med, 2014, 7(10):3385. [2] 赵建国.双孔腹腔镜胆囊切除术的临床应用.江苏医药, 2011, 27(17):2081. [3] 谭正, 彭创.围手术期镇痛在肝胆手术中的应用进展[J].肝胆胰外科杂志, 2017, 299(1):78. [4] 项海, 项秉该, 林振亮, 等.三孔与单孔腹腔镜切除术式治疗急性阑尾炎合并胆囊结石的疗效对比[J].中国内镜杂志, 2017, 23(1):65. [5] 陈守万.严重颜面部烧伤的近期并发症及生存质量间的相关因素分析[J].安徽医药, 2015, 19(12):2375. [6] 谢炜, 肖林康, 张雷, 等.单孔腹腔镜与传统腹腔镜胆囊切除对胆囊良性疾病的疗效对比分析[J].第三军医大学学报, 2015, 37(19):1989. [7] 吴志强, 王卫东, 刘清波.腹腔镜与开腹胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎的临床疗效对比[J].实用医学杂志, 2017, 33(13):2173. [8] 吴万庆, 傅聿铭, 郭晓磊, 等.单孔腹腔镜与传统腹腔镜胆囊切除术治疗效果比较[J].中华实验外科杂志, 2015, 32(1):160. [9] 蒋晖.单孔腹腔镜与三孔腹腔镜在胆囊切除术中应用效果比较[J].滨州医学院学报, 2017, 40(3):234. -
