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心理弹性又叫心理韧性，属于生物医学和心理社会学科的范畴，主要是指个体在应对环境挑战时所做出的积极的反应[1]。目前癌症仍然是个体在整个生命周期中遭遇的痛苦的应激事件，严重影响病人的睡眠质量[2]。研究[3]显示癌症病人对于疾病发展等的不确定程度越高，其睡眠质量就越差，具体表现为入睡较为困难、睡眠紊乱等问题。一项回顾性研究[4]中发现，拥有较好的心理弹性可能减少慢性疼痛病人的失眠。因此针对怎样提高癌症病人的睡眠质量，我们应该从心理学角度去进行研究和干预，通过提高其心理弹性，来提高睡眠质量。“正念”即是基于心理治疗的临床干预方法，最早被卡巴金博士用于临床并创立“正念减压疗法”[5]，国内外有研究[6-8]显示，正念减压疗法在改善癌症病人抑郁症状，缓解焦虑情绪，提高睡眠质量等方面有一定的效果。而传统的正念疗法一般需要8周面对面的团体训练[9]，而在时间上，每次癌症病人住院时间并不一定能持续8周之久，因此，本研究旨在通过对正念减压训练模式进行研究，探索4次团体面对面训练+4次钉钉在线直播会议的训练方式，来评估此混合式正念减压训练对癌症病人心理弹性和睡眠质量的影响。
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选取2018年10月至2020年1月在我院放疗科住院的癌症病人46例，年龄44~75岁。随机分成观察组和对照组各23例，观察组男12例，女11例，年龄47~75岁，乳腺癌3例、宫颈癌4例、子宫内膜癌2例、肺癌8例、食管癌6例；对照组男11例，女12例，年龄44~71岁，乳腺癌4例、宫颈癌4例、子宫内膜癌1例、肺癌8例、食管癌6例。2组的性别、年龄、病种等均具有可比性。纳入标准：(1)明确诊断为癌症或者恶性肿瘤者；(2)年龄≥18岁；(3)无认知障碍，无精神病，可以进行沟通者；(4)自愿参加本研究，能够配合进行正念训练者。排除标准：(1)合并严重并发症，病情不稳定者；(2)不配合训练者。本研究获得医院伦理会通过。
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睡眠情况的测评采用由匹兹堡大学BUYSSE等[10]编制的匹兹堡睡眠质量指数量表，量表包括19个自评条目，分7个因子，分别是主观睡眠质量、睡眠潜伏期、睡眠持续性、习惯性睡眠效率、睡眠紊乱、使用睡眠药物、白天功能紊乱。每个因子0~3分四级评分，总分等于各因子分总和，为0~21分，分数越高，睡眠质量越差。研究[11]显示中文版具有良好的信效度。
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该量表是从Connor编制的25个条目问卷中提取10个条目，由CAMPBELL-STLLS等[12]修订而成的，量表包括10个条目，是单因子量表，采用0~4分5级评分法，各条目相加为量表总分，总分越高，表示被调查者心理弹性水平越高。WANG等[13]通过对汶川地震341名幸存者为样本研究发现，其中文版具有良好的信效度，适用于中国人群。
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正念的测量采用国外学者BROWN等[14]研制，楚玉琴等[15]翻译修订的中文版正念注意觉知量表。由15个条目组成，为单因子量表，采用1~6分6级评分法，各条目相加为总分，总分越高，表示正念水平越高。66~90分为高水平正念，41~65为中等水平， < 40分为较低水平。该量表中文版内部一致性系数为0.890。
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对照组实施常规健康教育，包括饮食护理、睡眠护理、心理护理干预等。观察组在此基础上，增加团体面对面正念减压训练和手机钉钉在线直播正念减压训练，具体内容如下：干预形式为每周1次的小组干预，时间控制在2.0~2.5 h，以干预实施人员讲授、病人自行练习和讨论的形式展开。团体小组干预周期为4周，钉钉直播干预时间为4周。并进行每周至少6 d，每天40 min左右的正念练习，正念练习以录制视频的方式进行钉钉打卡。具体实施内容见表 1。
时间 内容 第一周 1.正念干预的基本流程和注意事项；2.进行正念呼吸的入门训练 第二周 1.介绍步行冥想；2.生活中正念培育方法和技巧 第三周 1.介绍躯体扫描；2.躯体扫描的练习 第四周 1.介绍正念瑜伽；2.正念瑜伽的练习 第五周 1.介绍禅坐模式；2.进行禅坐练习(包括呼吸、感觉、倾听) 第六周 1.介绍禁止语言的冥想练习规则；2.练习 表 1 正念干预内容
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减压训练和护理干预前进行基线水平的收集，由病人自行填写或者护士询问后代填。干预后再进行量表的测量。
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采用两独立样本t检验、配对t检验和Pearson相关性分析。
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结果显示，干预前2组正念得分、心理弹性得分和睡眠质量总分及各因子得分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。干预后观察组正念得分和心理弹性得分均高于干预前，且观察组正念得分和心理弹性得分均高于对照组(P < 0.01)。干预后睡眠质量总分以及其因子：主观睡眠质量、睡眠潜伏期、睡眠持续性、习惯性睡眠效率、使用睡眠药物和白天功能紊乱得分均较干预前有所降低，且观察组睡眠质量总分以及其因子：主观睡眠质量、睡眠潜伏期、睡眠持续性、使用睡眠药物和白天功能紊乱得分均低于对照组(P < 0.05~P < 0.01)。干预后对照组正念得分、心理弹性得分和睡眠质量总分及各因子得分与干预前比较，差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 2、3)。
分组 n 正念得分 心理弹性得分 干预前 观察组 23 40.45±6.78 17.56±4.47 对照组 23 44.10±8.14 18.66±7.76 t — 1.65 0.59* P — >0.05 >0.05 干预后 观察组 23 68.15±8.15## 28.89±8.89## 对照组 23 46.16±7.88 20.76±10.12 t — 9.30 2.89 P — < 0.01 < 0.01 组内配对t检验：##P < 0.01；*示t′值 表 2 干预前后2组病人正念得分、心理弹性得分比较(x±s；分)
分组 n 主观
睡眠质量睡眠
潜伏期睡眠
持续性习惯性
睡眠效率睡眠
紊乱使用
睡眠药物白天
功能紊乱睡眠
质量总分干预前 观察组 23 1.33±0.85 1.59±0.45 1.11±0.98 0.89±0.67 1.55±0.84 0.48±0.11 1.48±0.68 8.43±4.23 对照组 23 1.30±0.67 1.62±0.55 1.08±0.56 0.55±0.88 1.49±0.56 0.52±0.68 1.30±0.54 7.86±3.24 t — 0.13 0.20 0.13* 1.47 0.29 0.28* 0.99 0.51 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 干预后 观察组 23 0.78±0.34## 1.10±0.69## 0.65±0.12# 0.45±0.34# 1.32±0.67 0.21±0.09## 0.88±0.23## 5.39±2.23## 对照组 23 1.22±0.44 1.58±0.46 1.02±0.77 0.52±0.56 1.46±0.45 0.39±0.11 1.22±0.34 7.41±3.01 t — 3.79 2.78 2.28* 0.51* 0.83 6.07 3.97 2.59 P — < 0.01 < 0.01 < 0.05 >0.05 >0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.05 组内配对t检验：#P < 0.05，##P < 0.01；*示t′值 表 3 干预前后2组病人睡眠质量总分及各因子得分比较(x±s; 分)
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相关分析显示：干预后癌症病人的正念水平与心理弹性呈正相关(P < 0.01)，与睡眠质量呈负相关(P < 0.01)，心理弹性与睡眠质量呈负相关(P < 0.01)(见表 4)。
正念水平 心理弹性 睡眠质量 正念水平 1 心理弹性 0.212** 1 睡眠质量 -0.178** -0.186** 1 注：**P < 0.01 表 4 正念水平、心理弹性和睡眠质量的相关性(r)
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心理困扰是一种消极的情绪体验，它影响着癌症病人对疾病的应对和治疗，而通过正念疗法可以使病人内心趋于平静，不被疾病困扰[18]。而国内关于正念减压训练还停留在团体面对面的团体训练方法，国外一项针对245例患有(轻度)心理压力的自我参照异种癌症病人的多中心RCT研究[7]表明，与常规治疗相比，基于团体面对面的正念疗法和基于个人互联网的正念干预疗法在减轻心理压力方面效果相同。而基于个人互联网的正念干预手段更容易实施，不受时间和空间的限制[19]。还有研究[20]显示这两种正念干预模式都是较为节约成本的治疗方式。本研究采用钉钉线上直播和团体面对面相结合的训练方法，也收到了较好的成效，结果显示2组病人干预后观察组正念得分和心理弹性得分均显著高于干预前(P < 0.01)，且观察组念得分和心理弹性得分均显著高于对照组(P < 0.01)。说明混合式正念减压疗法同正规的面对面治疗一样能提高病人正念水平，增强病人心理弹性。研究显示观察组病人睡眠质量总分和主观睡眠质量、睡眠潜伏期、睡眠持续性、习惯性睡眠效率、使用睡眠药物、白天功能紊乱因子得分均较干预前显著下降(P < 0.05~P < 0.01)，且干预后观察组除了在习惯性睡眠效率和睡眠紊乱因子外，其他因子及睡眠质量总分均较对照组低(P < 0.05~P < 0.01)，可见混合式正念干预确实改善了癌症病人的睡眠情况，较高的正念水平预示着较好的睡眠质量[21]，而常规的心理护理在本研究中对病人正念水平、心理弹性及睡眠质量在干预前后均无显著性改变，可能因为常规的心理护理，对癌症病人来说缺乏对心灵内部的触动，而正念是基于认知干预的，睡眠紊乱的发生主要是由于认知失调，心理困扰而导致的，通过正念中的步行冥想、禅坐模式、正念瑜伽进行调节，逐渐让病人进入比较平和的心境中[22]。
从干预后病人正念水平、心理弹性和睡眠质量的相关性可以看出：正念水平越高，心理弹性越高，睡眠质量的得分就越低。因此本研究可以假设通过混合式正念减压疗法，提高了病人的正念水平，从而导致增强了病人心理弹性，心理弹性提高了，因外界因素导致的心理困扰降低，病人睡眠质量便自然而然的改善了。而三者之间的因果关系还需借助模型进行相应的因果验证。本研究的最终目的是混合式的正念疗法的作用，从结果看，效果较为显著，可见在以后的护理干预中，针对癌症病人，我们可以适当借助互联网的优势，进行网络个人为主的正念干预替代面对面的团体正念干预，在保证了最初的8周干预后，病人还可以自行增加干预时间，后期的研究中，也可以对干预时间的长短进行一个对比研究。更深刻的挖掘个人网络正念的优势。
混合式正念减压训练对癌症病人心理弹性及睡眠质量的影响
Effect of mixed mindfulness stress reduction training on the mental resilience and sleep quality in cancer patients
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摘要:
目的探索以“团体小组+钉钉直播”的混合式正念减压训练对提升癌症病人心理弹性，改善其睡眠质量的作用。 方法随机抽取46例癌症住院病人，分为观察组和对照组，对照组采用常规护理，观察组采用为期4周的团体面对面正念减压训练和为期4周的钉钉在线直播的护理干预，比较2组干预前后正念水平、心理弹性和睡眠质量情况。 结果干预后观察组正念得分和心理弹性得分均高于干预前，且观察组正念得分和心理弹性得分均高于对照组（P < 0.01）。干预后睡眠质量总分以及其因子：主观睡眠质量、睡眠潜伏期、睡眠持续性、习惯性睡眠效率、使用睡眠药物和白天功能紊乱得分均较干预前有所降低，且观察组睡眠质量总分以及其因子：主观睡眠质量、睡眠潜伏期、睡眠持续性、使用睡眠药物和白天功能紊乱得分均低于对照组（P < 0.05~P < 0.01）。干预后癌症病人的正念水平与心理弹性呈正相关（P < 0.01），与睡眠质量呈负相关（P < 0.01），心理弹性与睡眠质量呈负相关（P < 0.01）。 结论混合式正念减压训练可以有效提升癌症病人的心理弹性，改善其睡眠质量。 Abstract:ObjectiveTo explore the effects of "group + Dingding live" of mixed mindfulness-based stress reduction training on improving mental resilience and sleep quality of cancer patients. MethodsForty-six cancer patients were randomly divided into the observation group and control group.The control group was nursed with conventional care, and the observation group was nursed with four-week of mindfulness decompression groups face-to-face training and four-week of Dingding live online nursing intervention.The intervention level of mindfulness before and after intervention, mental resilience and sleep quality were compared between two groups. ResultsAfter intervention, the mindfulness score and mental resilience score in observation group were significantly higher than those before intervention, and the scores of mindfulness and mental resilience in observation group were significantly higher than those in control group(P < 0.01).After intervention, the total score of sleep quality and its factor scores(including the subjective sleep quality, sleep latency, sleep continuity, habitual sleep efficiency, use of sleep medicine and daytime dysfunction scores) in two groups decreased compared with before intervention, and the total score of sleep quality and its factor scores(including the subjective sleep quality, sleep latency, sleep continuity, habitual sleep efficiency, use of sleep medicine and daytime dysfunction scores) in observation group were lower than those in control group(P < 0.05 to P < 0.01).After intervention, the level of mindfulness was significantly positively correlated with mental resilience(P < 0.01), negatively correlated with sleep quality(P < 0.01), and the mental resilience was negatively correlated with sleep quality(P < 0.01). ConclusionsThe mixed mindfulness stress reduction training can effectively improve the mental resilience and sleep quality of cancer patients. -
Key words:
- mindfulness stress reduction training /
- cancer /
- mental resilience /
- sleep quality
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表 1 正念干预内容
时间 内容 第一周 1.正念干预的基本流程和注意事项；2.进行正念呼吸的入门训练 第二周 1.介绍步行冥想；2.生活中正念培育方法和技巧 第三周 1.介绍躯体扫描；2.躯体扫描的练习 第四周 1.介绍正念瑜伽；2.正念瑜伽的练习 第五周 1.介绍禅坐模式；2.进行禅坐练习(包括呼吸、感觉、倾听) 第六周 1.介绍禁止语言的冥想练习规则；2.练习 
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表 2 干预前后2组病人正念得分、心理弹性得分比较(x±s；分)
分组 n 正念得分 心理弹性得分 干预前 观察组 23 40.45±6.78 17.56±4.47 对照组 23 44.10±8.14 18.66±7.76 t — 1.65 0.59* P — >0.05 >0.05 干预后 观察组 23 68.15±8.15## 28.89±8.89## 对照组 23 46.16±7.88 20.76±10.12 t — 9.30 2.89 P — < 0.01 < 0.01 组内配对t检验：##P < 0.01；*示t′值
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表 3 干预前后2组病人睡眠质量总分及各因子得分比较(x±s; 分)
分组 n 主观
睡眠质量睡眠
潜伏期睡眠
持续性习惯性
睡眠效率睡眠
紊乱使用
睡眠药物白天
功能紊乱睡眠
质量总分干预前 观察组 23 1.33±0.85 1.59±0.45 1.11±0.98 0.89±0.67 1.55±0.84 0.48±0.11 1.48±0.68 8.43±4.23 对照组 23 1.30±0.67 1.62±0.55 1.08±0.56 0.55±0.88 1.49±0.56 0.52±0.68 1.30±0.54 7.86±3.24 t — 0.13 0.20 0.13* 1.47 0.29 0.28* 0.99 0.51 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 干预后 观察组 23 0.78±0.34## 1.10±0.69## 0.65±0.12# 0.45±0.34# 1.32±0.67 0.21±0.09## 0.88±0.23## 5.39±2.23## 对照组 23 1.22±0.44 1.58±0.46 1.02±0.77 0.52±0.56 1.46±0.45 0.39±0.11 1.22±0.34 7.41±3.01 t — 3.79 2.78 2.28* 0.51* 0.83 6.07 3.97 2.59 P — < 0.01 < 0.01 < 0.05 >0.05 >0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.05 组内配对t检验：#P < 0.05，##P < 0.01；*示t′值
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表 4 正念水平、心理弹性和睡眠质量的相关性(r)
正念水平 心理弹性 睡眠质量 正念水平 1 心理弹性 0.212** 1 睡眠质量 -0.178** -0.186** 1 注：**P < 0.01
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