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随着生殖医学专家们对拮抗剂促排卵方案的不断探索，拮抗剂方案逐渐成为主流的超促排卵方案，在相当一部分生殖中心作为主导方案应用于不孕治疗中。相较于长方案而言，拮抗剂方案促排卵周期短、促性腺激素(gonadotropin，Gn)用量少，病人依从性好，在卵巢正常反应人群中临床妊娠率、活产率与长方案相似，在卵巢储备功能减退、前次促排卵巢反应不良及卵巢高反应病人中，拮抗剂方案因其减少Gn用量，缩短用药时间，更符合生理过程，病人治疗负担轻，卵巢过度刺激综合征(ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS)发生率低而越来越受到生殖学家们的青睐并逐渐应用于临床[1]。在超促排卵治疗过程中，胚胎质量和子宫内膜容受性预示着临床妊娠结局。雌二醇(estradiol，E2)过高对胚胎质量的影响尚存在争议，而E2过高改变子宫内膜容受性已逐步被证实[2-3]，E2过高还会带来OHSS等并发症的出现，建议病人冷冻全部胚胎以减少OHSS发生的风险，后续择期准备内膜，调整内膜移植窗后再解冻胚胎移植，提高临床妊娠率[4]。本研究通过比较拮抗剂方案人绒毛膜促性腺激素(hCG)日E2水平与体外受精-胚胎移植/卵胞浆内单精子注射(in vitro fertilization and embryo transfer/intra cytoplasmic sperm injection, IVF/ICSI)鲜胚移植周期各项参数之间的相关性，探讨E2对卵子发育及胚胎质量、子宫内膜容受性、临床妊娠结局的影响。
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将2018-2019年于皖北煤电集团总医院行拮抗剂方案IVF/ICSI助孕治疗共216个周期病人的相关基础资料进行收集整理并纳入本研究中，排除年龄＞40岁、子宫内膜异位症、卵巢早衰、生殖系统发育畸形及双方染色体异常病人。根据hCG日血清E2值将病人分为4组：A组 < 1 600 pg/mL，B组1 600~3 200 pg/mL，C组＞3 200~4 800 pg/mL，D组>4 800 pg/mL，年龄20~40岁。
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采用拮抗剂灵活方案超促排卵[5]：自月经周期的第2~3天开始使用Gn，当优势卵泡直径＞14 mm时或者优势卵泡＞12 mm且血清E2＞300 pg/mL时，LH＞10 IU/L时和/或优势卵泡平均直径＞12 mm且血清E2＞150 pg/mL开始加用醋酸西曲瑞克(思则凯，默克雪兰诺，德国)皮下注射，0.125~0.250 mg/d，并持续整个超促排卵周期，当至少有3个直径≥17 mm的优势卵泡时注射hCG(珠海丽珠公司)10 000 U扳机。
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注射hCG后36 h，在阴道超声引导下以17 G单腔穿刺针(库克，美国)取卵，获卵后根据《世界卫生组织人类精液检查与处理实验室手册》(2011年第五版)[6]评估男方精液质量进行IVF或ICSI受精，并在取卵后第3天对胚胎质量进行评估，本中心实验室按Racowsky标准，受精后第3天卵裂球数目≥6的Ⅰ级、Ⅱ级胚胎视为优质胚胎。
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黄体支持：自取卵日起黄体酮60 mg(浙江仙居制药)肌内注射。若扳机日E2＞5 000 pg/mL且出现双侧卵巢直径均大于50 mm、出现盆腹腔积液时选择全胚胎冷冻保存，以降低OHSS的发生率。因高水平孕激素会影响子宫内膜容受性，当hCG日血P＞1.5 ng/mL时取消鲜胚移植。此外子宫内膜厚度＜7 mm或＞16 mm时不建议移植。在胚胎移植后2周，测定血β-hCG或尿hCG，确定生化妊娠，移植胚胎4周后，行阴道超声检查发现孕囊、胚芽以及是否有胎心搏动确诊为临床妊娠。胚胎种植率=孕囊总数/移植胚胎总数×100%。如果妊娠终止于12周前称为早期流产，早期流产率也是评价临床结局的指标。
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回顾性分析各组获卵数、单个卵泡E2水平、获胚胎数、受精率、卵裂率、优质胚胎率以评价胚胎质量，胚胎种植率受子宫内膜容受性影响，分析临床妊娠率和早期流产率综合评价临床结局。
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采用方差分析、q检验、χ2检验和Fisher′s确切概率法。
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4组病人年龄、不孕年限、体质量指数差异均无统计学意义(P＞0.05)；C、D组基础FSH较A组低(P < 0.05)，D组较B组低(P < 0.05)(见表 1)。4组病人不孕因素分布差异均无统计学意义(P＞0.05)(见表 2)。
分组 n 年龄/岁 不孕年限/年 体质量指数/(kg/m2) 基础FSH/(U/L) A组 56 32.4±4.7 3.7±2.9 23.7±3.7 8.7±3.2 B组 77 31.5±4.8 3.6±2.9 23.3±3.3 8.1±2.1 C组 63 31.1±4.7 3.1±2.2 22.3±2.8 7.6±1.9* D组 20 31.3±5.2 3.0±2.4 23.2±3.3 7.0±1.5*△ F — 0.927 0.782 2.129 4.140 P — >0.05 >0.05 >0.05 < 0.01 MS组内 — 22.853 7.327 10.749 5.402 q检验：与A组比较*P < 0.05；与B组比较△P < 0.05 表 1 各组一般资料比较(x±s)
分组 n 女方因素 男方因素 双方因素 其他因素 A组 56 10 5 39 2 B组 77 6 13 58 0 C组 63 4 12 47 0 D组 20 1 2 17 0 χ2 — 5.87 3.06 1.89 — P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05* *示Fisher′s确切概率法 表 2 各组不孕因素比较(n)
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B、C、D组Gn天数大于A组(P < 0.05)，B、C、D组的Gn天数差异无统计学意义(P＞0.05)。4组间的Gn用量与受精方式分布差异均无统计学意义(P＞0.05)(见表 3)。
分组 n Gn天数/d Gn总量/IU 受精方式 IVF ICSI IVF+ICSI A组 56 9.2±2.5 2 230.4±721.1 42 8 6 B组 77 10.3±1.9* 2 189.3±617.3 64 7 6 C组 63 10.5±1.6* 2 241.1±819.7 42 13 8 D组 20 10.6±1.2* 1 943.1±608.1 18 1 1 F — 5.59 0.98 7.42# 5.32# 1.53# P — < 0.01 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 MS组内 — 3.774 501 142.368 — — — #示χ2值；q检验：与A组比较*P < 0.05 表 3 各组促排卵周期与受精方式比较(x±s)
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B、C、D组获卵数、获胚胎数较A组高，C、D组较B组高，D组较C组高(P < 0.05)；C、D组单个卵泡E2水平较A组高，D组较B组高，差异有统计学意义(P < 0.05)；4组受精率、卵裂率和优质胚胎率比较差异均无统计学意义(P＞0.05)(见表 4)。D组种植率较B、C组低(P < 0.05)。4组临床妊娠率及早期流产率差异均无统计学意义(P＞0.05)(见表 5)。
分组 获卵数 单个卵泡E2水平/(pg/mL) 获胚胎数/个 受精率/% 卵裂率/% 优质胚胎率/% A组 5.3±3.1 255.01±121.07 3.5±2.1 77.02±24.04 97.90±7.03 66.73±33.41 B组 9.6±3.8* 292.20±229.36 6.6±3.1* 73.85±19.37 97.20±7.97 60.28±25.82 C组 13.1±4.6*△ 332.56±141.11* 9.4±3.8*△ 79.90±15.23 97.63±6.46 58.95±26.32 D组 16.0±4.1*△# 413.33±180.42*△ 11.3±4*△# 73.30±19.64 98.39±3.94 72.76±21.39 F 55.71 4.62 45.95 1.28 0.20 1.84 P < 0.01 < 0.01 < 0.01 >0.05 >0.05 >0.05 MS组内 15.337 31 402.142 7.628 0.039 0.005 0.077 q检验：与A组比较*P < 0.05；与B组比较△P < 0.05；与C组比较#P < 0.05 表 4 各组促排卵临床指标比较(x±s)
分组 种植率 临床妊娠率 早期流产率 异位妊娠 A组 27.84(27/97) 41.07(23/56) 13.04 (3/23) 0(0.00) B组 36.05(53/147) 50.65(39/77) 7.69 (3/39) 2.56 (1/77) C组 36.97(44/119) 50.79(32/63) 6.25 (2/32) 0(0.00) D组 17.14(5/35)△# 30.00(6/20) 33.33 (2/6) 16.67 (1/20) χ2 8.20 3.85 — — P < 0.05 >0.05 >0.05* >0.05* χ2分割检验：与B组比较△P < 0.05；与C组比较#P < 0.05。*示Fisher′s确切概率法 表 5 各组临床结局比较(%)
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控制性超促排卵是IVF/ICSI的关键性环节，主要目的是通过促进多卵泡发育来获取相当数量优质卵母细胞，进而获得优质胚胎，促进胚胎着床，从而提升临床妊娠率[7]。本研究使用拮抗剂方案，随着雌激素水平一定程度的升高(E2≤4 800 pg/mL)，获卵数、获胚胎数均升高，在这个范围内胚胎种植率和临床妊娠率虽无统计学差异，但也呈增高趋势，而过高的雌激素水平(E2＞4 800 pg/mL)，获卵数及获胚胎数更高，反而会降低胚胎种植率，虽然临床妊娠率和早期流产率的比较无统计学差异，但也能看出临床妊娠率呈下降趋势，早期流产率呈增高趋势，考虑可能与临床工作中E2＞5 000 pg/mL且有OHSS倾向时选择全胚冷冻，能够鲜胚移植的的样本量少有关。一项针对使用早卵泡期长方案人群的研究[8]显示，高E2水平对胚胎的发育具有不利影响，高E2水平病人的优胚率更低且胚胎发育更慢。有研究[9]表明控制性促排卵会引起卵细胞染色体非整倍体率上升，胚胎嵌合率增加以及表观印记错误，且动物实验显示，这种异常系暴露于高水平的E2导致，卵细胞纺锤体形态异常增多，退变率显著提高，从而降低胚胎质量[10]。也有研究[11]提出，随着血E2水平的提高，种植率和临床妊娠率降低，但优胚率没有显著差别，他们认为高E2水平可能主要影响子宫内膜容受性而不影响胚胎质量。本研究显示，在拮抗剂方案中，hCG日雌激素水平一定程度的升高并不绝对降低卵裂率和优胚率，可能因病人卵巢反应良好，获卵数偏多，还对提高优胚率有一定积极作用。不同结论的原因可能跟实验设计、促排卵方案、统计学方法和样本量有关。
研究[12]发现，控制性超促排卵后卵巢反应欠佳时，E2水平过低，获卵数及可供移植的优质胚胎数减少，甚至无可移植胚胎，生化妊娠及临床妊娠率降低，早期流产率增高。E2水平过高则影响胚胎与子宫内膜同步化，改变子宫内膜容受性[2-3]。研究[13]显示，排卵后种植窗的开放代表子宫内膜容受性的建立，其中重要的标志是胞饮突，其形成依靠孕激素的调节，大量雌激素干扰胞饮突发育。在超促排卵过程中由于过高的雌、孕激素会使胞饮突出现提前，从而使种植窗提前开放。随着玻璃化冷冻技术的不断提升，雌激素过低的病人，可考虑在移植后适当补充雌激素，也可选择冻胚移植，调整胚胎与子宫内膜发育的同步性后再进行移植。考虑雌激素过高对子宫内膜容受性的影响及带来的OHSS风险，建议hCG日E2超过5 000 pg/mL，不管有没有OHSS倾向，均可全胚冷冻。
综上所述，IVF/ICSI-ET拮抗剂方案治疗中，决策hCG日除了根据优势卵泡大小和数量之外，血清E2水平也是作为预测临床结局和选择是否鲜胚移植的重要参考，适当的E2水平可获得良好的妊娠结局。本研究发现拮抗剂方案中高E2水平病人获卵数、获胚胎数增多，优质胚胎率并未受到影响，但鲜胚移植胚胎种植率降低，考虑高雌激素状态会损伤子宫内膜容受性。hCG日血清E2水平可作为预测临床结局及选择鲜胚或冻胚移植的辅助参考依据。
拮抗剂方案助孕hCG日雌二醇水平对妊娠结局的影响
Effect of estradiol level on pregnancy outcome on the hCG day of antagonist protocol
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摘要:
目的探讨拮抗剂方案人绒毛膜促性腺激素（hCG）日血清雌二醇（E2）水平对新鲜胚胎移植周期妊娠结局的影响。 方法回顾性分析行体外受精-胚胎移植/卵胞浆内单精子注射（IVF/ICSI）拮抗剂方案助孕共216个周期病人的临床资料。根据hCG日E2水平将其分为4组：A组 < 1 600 pg/mL，B组1 600~3 200 pg/mL，C组>3 200~4 800 pg/mL，D组>4 800 pg/mL。比较各组获卵数、单个卵泡E2水平、获胚胎数、受精率、卵裂率、优质胚胎率、胚胎种植率、临床妊娠率和早期流产率。 结果B、C、D组获卵数、获胚胎数较A组高，C、D组较B组高，D组较C组高（P < 0.05）。C、D组单个卵泡E2水平较A组高，D组较B组高（P < 0.05）。D组胚胎种植率较B、C组低（P < 0.05），4组受精率、卵裂率、优质胚胎率、临床妊娠率及早期流产率差异均无统计学意义（P>0.05）。 结论拮抗剂方案中高E2水平病人获卵数及获胚胎数增多，优质胚胎率不会受到影响，但鲜胚移植胚胎种植率降低。 Abstract:ObjectiveTo investigate the effect of estradiol (E2) level on the human chorionic gonadotropin(hCG)day of antagonist protocol on the pregnancy outcome of fresh embryo transfer cycle. MethodsThe clinical data of 216 cycles of in vitro fertilization and embryo transfer/intra cytoplasmic sperm injection (IVF/ICSI) antagonist protocol were retrospectively analyzed.According to the E2 level on hCG day, the patients were divided into group A (< 1 600 pg/mL), group B (1 600-3 200 pg/mL), group C (>3 200-4 800 pg/mL), and group D (>4 800 pg/mL).The number of obtained oocytes, E2 level of single follicle, number of obtained embryos, fertilization rate, cleavage rate, high-quality embryo rate, embryo implantation rate, clinical pregnancy rate and early abortion rate were compared between the two groups. ResultsThe number of obtained oocytes and obtained embryos in group B, group C and group D was higher than that in group A, which in group C and group D was higher than that in group B, and which in group D was higher than that in group C(P < 0.05).The E2 level of single follicle in group C and group D was higher than that in group A, which in group D was higher than that in group B (P < 0.05).The embryo implantation rate in group D was lower than that in group B and group C (P < 0.05).There was no statistical difference in fertilization rate, cleavage rate, high-quality embryo rate, clinical pregnancy rate and early abortion rate among the four groups (P>0.05). ConclusionsIn the antagonist protocol, the number of obtained oocytes and embryos in patients with high E2 level increases, and the rate of high-quality embryos is not affected, but the implantation rate of fresh embryo transfer decreases. -
Key words:
- human chorionic gonadotropin /
- estradiol /
- antagonist protocol /
- pregnancy
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表 1 各组一般资料比较(x±s)
分组 n 年龄/岁 不孕年限/年 体质量指数/(kg/m2) 基础FSH/(U/L) A组 56 32.4±4.7 3.7±2.9 23.7±3.7 8.7±3.2 B组 77 31.5±4.8 3.6±2.9 23.3±3.3 8.1±2.1 C组 63 31.1±4.7 3.1±2.2 22.3±2.8 7.6±1.9* D组 20 31.3±5.2 3.0±2.4 23.2±3.3 7.0±1.5*△ F — 0.927 0.782 2.129 4.140 P — >0.05 >0.05 >0.05 < 0.01 MS组内 — 22.853 7.327 10.749 5.402 q检验：与A组比较*P < 0.05；与B组比较△P < 0.05 
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表 2 各组不孕因素比较(n)
分组 n 女方因素 男方因素 双方因素 其他因素 A组 56 10 5 39 2 B组 77 6 13 58 0 C组 63 4 12 47 0 D组 20 1 2 17 0 χ2 — 5.87 3.06 1.89 — P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05* *示Fisher′s确切概率法
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表 3 各组促排卵周期与受精方式比较(x±s)
分组 n Gn天数/d Gn总量/IU 受精方式 IVF ICSI IVF+ICSI A组 56 9.2±2.5 2 230.4±721.1 42 8 6 B组 77 10.3±1.9* 2 189.3±617.3 64 7 6 C组 63 10.5±1.6* 2 241.1±819.7 42 13 8 D组 20 10.6±1.2* 1 943.1±608.1 18 1 1 F — 5.59 0.98 7.42# 5.32# 1.53# P — < 0.01 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 MS组内 — 3.774 501 142.368 — — — #示χ2值；q检验：与A组比较*P < 0.05
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表 4 各组促排卵临床指标比较(x±s)
分组 获卵数 单个卵泡E2水平/(pg/mL) 获胚胎数/个 受精率/% 卵裂率/% 优质胚胎率/% A组 5.3±3.1 255.01±121.07 3.5±2.1 77.02±24.04 97.90±7.03 66.73±33.41 B组 9.6±3.8* 292.20±229.36 6.6±3.1* 73.85±19.37 97.20±7.97 60.28±25.82 C组 13.1±4.6*△ 332.56±141.11* 9.4±3.8*△ 79.90±15.23 97.63±6.46 58.95±26.32 D组 16.0±4.1*△# 413.33±180.42*△ 11.3±4*△# 73.30±19.64 98.39±3.94 72.76±21.39 F 55.71 4.62 45.95 1.28 0.20 1.84 P < 0.01 < 0.01 < 0.01 >0.05 >0.05 >0.05 MS组内 15.337 31 402.142 7.628 0.039 0.005 0.077 q检验：与A组比较*P < 0.05；与B组比较△P < 0.05；与C组比较#P < 0.05
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表 5 各组临床结局比较(%)
分组 种植率 临床妊娠率 早期流产率 异位妊娠 A组 27.84(27/97) 41.07(23/56) 13.04 (3/23) 0(0.00) B组 36.05(53/147) 50.65(39/77) 7.69 (3/39) 2.56 (1/77) C组 36.97(44/119) 50.79(32/63) 6.25 (2/32) 0(0.00) D组 17.14(5/35)△# 30.00(6/20) 33.33 (2/6) 16.67 (1/20) χ2 8.20 3.85 — — P < 0.05 >0.05 >0.05* >0.05* χ2分割检验：与B组比较△P < 0.05；与C组比较#P < 0.05。*示Fisher′s确切概率法
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