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重症肺炎是临床常见的呼吸系统危急重症，通常合并急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)，病情危急、预后差、死亡率高。合并ARDS和感染性休克的重症肺炎病人死亡率高达50%左右。及早判断该类病人预后对于临床早期诊治及调整治疗方案具有重要意义。多数研究[1-2]指出，感染性休克及ARDS病人早期存在酸碱平衡紊乱，且酸碱平衡紊乱可能是病情进展的重要因素之一。血乳酸是反映酸碱平衡紊乱的重要指标，通过血气分析即可检测，方便快捷，血乳酸已成为多种重症疾病的生物学标志物[3]，但其在合并ARDS和感染性休克的重症肺炎病人中临床研究极少，且其对病人预后的预测价值尚不明确。故本研究观察入院时血乳酸水平对重症肺炎ARDS并发感染性休克病人预后的预测价值，为临床预测病人死亡率提供依据。
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选取2018年1月至2019年5月在江苏省连云港市第一人民医院接受治疗的102例重症肺炎ARDS并发感染性休克病人。选取标准：病人符合重症肺炎、ARDS及感染性休克诊断标准[4-6]；年龄>18岁；临床资料完整；同意参加研究且签署研究同意书。排除标准：入院72h内死亡者；研究期间自行出院放弃治疗者；正在参与其他研究；合并自身免疫性疾病、恶性肿瘤、精神类疾病者；妊娠或哺乳女性；合并严重肝脏、肾脏、脑疾病影响预期生存者。102例病人中男55例，女47例，年龄25~68岁，体质量指数(BMI)(23.5±3.6)kg/m2。根据入院后28d存活情况将病人分为死亡组和存活组。
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收集病人临床资料，包括年龄、性别、身高、体质量、吸烟饮酒史、合并疾病、住院时间、入院时急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ评分)及序贯器官衰竭评分(SOFA评分)等。收集入院时生化等资料，包括白细胞(WBC)、C-反应蛋白(CRP)、血小板(PLT)、血尿素氮(BUN)、肝功能、氧合指数(PaO2/FiO2)、血气分析指标。采用血气生化仪(美国Nova公司)对外周动脉血中乳酸、pH值、剩余碱(BE)、碳酸氢盐、二氧化碳分压(PaCO2)及氧分压(PaO2)进行检测。
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观察死亡组和存活组临床基础资料差异，并观察2组血气分析结果差异。分析血乳酸水平对28 d死亡率预测价值，并观察影响死亡率的危险因素。
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采用t检验、χ2检验、logistic回归分析和ROC曲线分析。
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102例病人40例死亡(39.2%)，死亡组SOFA评分、APACHEⅡ评分高于存活组，住院时间长于存活组(P＜0.05)。2组性别、年龄、BMI、吸烟饮酒史、合并基础疾病、WBC、CRP、PLT、BUN、PaO2/FiO2、门冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)差异均无统计意义(P>0.05)(见表 1)。
基线资料 死亡组(n=40) 存活组(n=62) χ2 P 性别(男/女) 23/17 32/30 0.34 >0.05 年龄/岁 40.9±7.4 41.5±7.3 0.40△ >0.05 BMI/(kg/m2) 23.4±3.6 23.6±3.6 0.27△ >0.05 吸烟史 9(22.50) 12(19.35) 0.15 >0.05 饮酒史 10(25.00) 14(22.58) 0.08 >0.05 高血压 14(35.00) 17(27.42) 0.66 >0.05 2型糖尿病 7(17.50) 9(14.52) 0.16 >0.05 高脂血症 8(20.00) 9(14.52) 0.53 >0.05 住院时间/d 10.5±2.6 9.4±2.4 2.18△ ＜0.05 APACHEⅡ评分/分 30.2±5.0 26.5±4.2 4.03△ ＜0.01 SOFA评分/分 11.4±1.8 9.3±1.5 6.38△ ＜0.01 WBC/(×109/L) 11.7±2.3 11.5±2.4 0.42△ >0.05 CRP/(mg/L) 135.4±54.2 139.4±55.7 0.36△ >0.05 PLT/(×109/L) 154.2±51.2 142.8±50.9 1.10△ >0.05 BUN/(mmol/L) 11.2±2.3 10.9±2.4 0.62△ >0.05 (PaO2/FiO2)/mmHg 135.4±19.6 129.7±20.0 1.42△ >0.05 ALT/(U/L) 56.4±7.5 58.7±7.7 1.49△ >0.05 AST/(U/L) 59.4±7.8 62.4±8.0 4.87△ >0.05 △示t值 表 1 2组基础资料比较[n；百分率(%)]
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死亡组动脉血乳酸水平明显高于存活组(P＜0.01)。2组pH值、BE、碳酸氢盐、PaCO2及PaO2差异均无统计意义(P>0.05)(见表 2)。
分组 n 乳酸/(mmol/L) pH值 BE/(mmol/L) 碳酸氢盐/(mmol/L) PaCO2/mmHg PaO2/mmHg 死亡组 40 7.35±2.10 7.31±0.08 -6.17±1.24 19.68±3.52 34.99±8.67 87.57±29.88 存活组 62 4.68±1.52 7.31±0.09 -6.16±1.25 20.10±3.54 35.12±8.65 90.41±20.14 t — 7.44 0.00 0.04 0.59 0.07 0.57 P — ＜0.01 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 表 2 死亡组及存活组血气分析结果比较(x±s)
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ROC分析显示，乳酸预测28 d死亡的ROC曲线下面积为0.77，95%CI为0.66~0.89，最佳临界点为6.24，灵敏度为64.2%，特异度为79.9%。
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将SOFA评分、APACHEⅡ评分、住院时间、AST及乳酸作为自变量，死亡作为因变量进行多因素分析，结果显示乳酸、SOFA评分是病人28 d死亡的独立危险因素(P＜0.01和P＜0.05)(见表 3)。
变量 B SE Waldχ2 P OR 95%CI 乳酸(≥6.24 mmol/L、＜6.24 mmol/L) 0.957 0.454 10.099 < 0.01 3.458 1.441~10.027 SOFA评分(≥10分、＜10分) 0.824 0.463 8.145 < 0.01 1.524 1.276~5.034 表 3 病人28 d死亡的危险因素分析
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合并ARDS和感染性休克的重症肺炎病人病情较差，治疗效果不佳，本研究中病人28 d死亡率为39.2%，提示合并ARDS和感染性休克的重症肺炎死亡率高，应引起临床重视。及早地判断该类病人预后对于临床早期诊治及调整治疗方法具有重要意义。血乳酸属于机体糖代谢中间产物，由红细胞、脑组织及横纹肌等组织产生，血乳酸水平主要依赖肝脏、肾脏合成及代谢速度，病理情况下血乳酸水平升高常见于呼吸衰竭或循环衰竭等急危重症导致组织缺氧，乳酸生成增高，因此血乳酸水平可在一定程度上反应疾病严重程度。
研究[7]显示，血乳酸水平及乳酸清除率与感染性休克病人预后和治疗效果相关，血乳酸可用于早期预测感染性休克病人预后。徐靓等[8]研究认为，血乳酸水平及乳酸清除率可有效反映感染性休克治疗效果。在重症肺炎病人中，血乳酸水平与病人病情严重程度、治疗时间、并发症及预后密切相关[9]。但目前血乳酸水平在合并ARDS和感染性休克的重症肺炎病人中临床研究极少，其对病人预后预测价值尚不明确。本研究结果显示，死亡组动脉血乳酸水平显著高于存活组，且血乳酸水平是合并ARDS和感染性休克的重症肺炎病人28 d死亡的独立危险因素，提示动脉血乳酸水平升高病人的预后较差，死亡率高，临床应在病人入院早期监测血乳酸水平，密切观察乳酸水平升高病人病情及治疗效果，及时更改治疗无效者治疗方案。既往研究[8]证实，在感染性休克病人中血乳酸水平升高，与本研究结果相符。高延秋等[10]研究证实，血乳酸水平升高与合并ARDS和感染性休克的重症肺炎病人预后不良相关，与本研究结果一致，但本研究病例数较多，证实乳酸对病人28 d死亡具有较高的价值，提示血乳酸是有效的预后标志物，此外血清乳酸性质稳定，标本容易获得，检测技术成熟，不易受到外界环境干扰，可作为预后的有效生物学标志物，临床应用价值较高。
乳酸对合并ARDS和感染性休克的重症肺炎病人预后的影响机制尚不清楚。既往临床认为血清乳酸是组织缺氧的标志物，通常被用作脓毒症/感染性休克严重程度和预后的生物学指标[2]。但近年来，研究发现除了组织缺氧，乳酸在其局部环境中还具有免疫抑制作用，在免疫调节和炎症反应中发挥重要作用[11]。研究[12]显示，高水平的乳酸可以在各种组织和免疫细胞中下调糖酵解酶己糖激酶和磷酸果糖激酶表达，从而改变细胞功能。体外研究[13]显示，下调乳酸水平可提高感染性休克小鼠存活率。最近的研究报道称，外源性乳酸可诱发树突状细胞向逐步致耐受性表型转变并促进免疫抑制性调节T细胞分化[14]。HOQUE等[15]研究证实，乳酸具有诱导巨噬细胞向M2表型转变的能力，从而调节炎症反应。随着研究的深入，乳酸在ARDS及感染性休克中作用被逐渐重视，但其调节机制复杂，仍需要进一步研究。
综上所述，动脉血乳酸水平升高的重症肺炎ARDS并发感染性休克病人预后较差，其水平可用于预测病人28 d死亡率。
血乳酸水平对重症肺炎ARDS并发感染性休克病人预后的预测价值
Prognostic value of blood lactate level on severe pneumonia patients with ARDS complicated with septic shock
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摘要:
目的探究入院时血乳酸水平对重症肺炎急性呼吸窘迫综合征（ARDS）并发感染性休克病人预后的预测价值，为临床预测病人死亡率提供依据。 方法选取102例重症肺炎ARDS并发感染性休克病人，收集病人入院时临床生化资料。根据入院后28d存活情况将病人分为死亡组和存活组，观察血乳酸水平与死亡率相关性，并分析其对28d死亡率的预测价值。 结果共40例死亡（39.2%），死亡组SOFA评分、APACHEⅡ评分高于存活组（P < 0.05），住院时间长于存活组（P < 0.05）。死亡组动脉血乳酸水平明显高于存活组（P < 0.01）。2组pH值、剩余碱、碳酸氢盐、二氧化碳分压及氧分压差异均无统计学意义（P>0.05）。ROC分析显示，乳酸预测28d死亡的曲线下面积为0.77，灵敏度为64.2%，特异度为79.9%。多因素分析显示，乳酸、SOFA评分是病人28 d死亡的独立危险因素（P < 0.01和P < 0.05）。 结论动脉血乳酸水平升高的重症肺炎ARDS并发感染性休克病人预后较差，其水平可用于预测病人28 d死亡率。 Abstract:ObjectiveTo investigate the predictive value of blood lactate level on the prognosis of severe pneumonitis patients with acute respiratory distress syndrome(ARDS) complicated with septic shock at admission, and provide evidence for the clinical prediction of patient's mortality. MethodsA total of 102 severe pneumonia patients with ARDS complicated with septic shock were selected, and the clinical and biochemical data of patients were collected.The patients were divided into the death group and survival group according to the survival condition after 28 days of admission.The correlation between blood lactate level and mortality was observed, and the predictive value of 28-day mortality was analyzed. ResultsThere were 40 deaths(39.2%).The SOFA score and APACHE Ⅱ score in death group were higher than those in survival group(P < 0.05), the hospital stay in death group was longer than that in survival group(P < 0.01), and the blood lactate level in death group was higher than that in survival group(P < 0.01).The differences of the levels of pH, BE, bicarbonate, PCO2 and PO2 between two groups were not statistically different(P>0.05).The results of ROC analysis showed that the area under the curve of lactate predicting 28-day mortality was 0.77, and the specificity and sensitivity were 64.2% and 79.9%, respectively.The results of multivariate analysis showed that the lactate[OR(95% CI):3.458(1.441-10.027)] and SOFA score[OR(95% CI):1.524(1.276-5.034)] were the independent risk factors of 28-day mortality of patients(P < 0.01 and P < 0.05). ConclusionsThe severe pneumonia patients with ARDS complicated with septic shock with increasing arterial blood lactate level have a poor prognosis, and the arterial blood lactate level can be used to predict 28-day mortality. -
Key words:
- pneumonia /
- acute respiratory distress syndrome /
- septic shock /
- lactate
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表 1 2组基础资料比较[n；百分率(%)]
基线资料 死亡组(n=40) 存活组(n=62) χ2 P 性别(男/女) 23/17 32/30 0.34 >0.05 年龄/岁 40.9±7.4 41.5±7.3 0.40△ >0.05 BMI/(kg/m2) 23.4±3.6 23.6±3.6 0.27△ >0.05 吸烟史 9(22.50) 12(19.35) 0.15 >0.05 饮酒史 10(25.00) 14(22.58) 0.08 >0.05 高血压 14(35.00) 17(27.42) 0.66 >0.05 2型糖尿病 7(17.50) 9(14.52) 0.16 >0.05 高脂血症 8(20.00) 9(14.52) 0.53 >0.05 住院时间/d 10.5±2.6 9.4±2.4 2.18△ ＜0.05 APACHEⅡ评分/分 30.2±5.0 26.5±4.2 4.03△ ＜0.01 SOFA评分/分 11.4±1.8 9.3±1.5 6.38△ ＜0.01 WBC/(×109/L) 11.7±2.3 11.5±2.4 0.42△ >0.05 CRP/(mg/L) 135.4±54.2 139.4±55.7 0.36△ >0.05 PLT/(×109/L) 154.2±51.2 142.8±50.9 1.10△ >0.05 BUN/(mmol/L) 11.2±2.3 10.9±2.4 0.62△ >0.05 (PaO2/FiO2)/mmHg 135.4±19.6 129.7±20.0 1.42△ >0.05 ALT/(U/L) 56.4±7.5 58.7±7.7 1.49△ >0.05 AST/(U/L) 59.4±7.8 62.4±8.0 4.87△ >0.05 △示t值 
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表 2 死亡组及存活组血气分析结果比较(x±s)
分组 n 乳酸/(mmol/L) pH值 BE/(mmol/L) 碳酸氢盐/(mmol/L) PaCO2/mmHg PaO2/mmHg 死亡组 40 7.35±2.10 7.31±0.08 -6.17±1.24 19.68±3.52 34.99±8.67 87.57±29.88 存活组 62 4.68±1.52 7.31±0.09 -6.16±1.25 20.10±3.54 35.12±8.65 90.41±20.14 t — 7.44 0.00 0.04 0.59 0.07 0.57 P — ＜0.01 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05
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表 3 病人28 d死亡的危险因素分析
变量 B SE Waldχ2 P OR 95%CI 乳酸(≥6.24 mmol/L、＜6.24 mmol/L) 0.957 0.454 10.099 < 0.01 3.458 1.441~10.027 SOFA评分(≥10分、＜10分) 0.824 0.463 8.145 < 0.01 1.524 1.276~5.034
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