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输尿管上段结石的治疗方法多种多样，如体外冲击波碎石(ESWL)、输尿管镜(包括硬镜和软镜)碎石(URS)、经皮肾镜碎石、腹腔镜和开放手术取石等，各有优缺点，相互弥补。到目前为止仍没有任何一种方法可作为治疗输尿管上段结石的最佳方案，但总体上是倾向于微创治疗方法。近几年，为了强调各种微创治疗方法的适应证，提出了输尿管三段四分法的新概念，即在原来分段方法的基础上，将输尿管上段再分为上段上和上段下，即以L4椎体横突为界限将输尿管上段分为上下两个部分[1]。本研究前瞻性比较ESWL和URS在治疗L4横突以下的输尿管上段结石的效果。
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收集我院2018年2月至2019年11月需治疗的L4横突以下的输尿管上段结石的病例。入选标准：(1)L4横突以下、骶髂关节上缘以上的输尿管上段结石；(2)结石长径1.0~＜2.0 cm；(3)单侧，原发；(4)不透X线的阳性结石。排除标准：(1)停留时间过长的嵌顿性结石；(2)同侧输尿管手术史；(3)妊娠，重度肥胖；(4)结石远端输尿管狭窄；(5)无法截石位，双下肢活动障碍；(6)凝血机制异常；(7)严重肝肾功能不全病人；(8)未控制或严重的尿路感染；(9)腹主动脉瘤病人。
最终158例病人纳入本研究，按随机数字表法将入组病人分入ESWL组80例和URS组78例。ESWL组男52例，女28例，左侧49例，右侧31例，年龄19~73岁，结石长径平均1.21 cm；URS组男56例，女22例，左侧44例，右侧34例，年龄23~72岁，结石长径平均1.20 cm。再根据结石长径将每组病人分为＜1.3 cm和≥1.3 cm 2个亚组。ESWL组和URS组病人一般资料均具有可比性。
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ESWL组采用德国多尼尔体外冲击波碎石机(Dornier Compact Delta Ⅱ)，术前行血常规、尿常规、凝血、肾功能、肾输尿管膀胱造影(KUB)+肾盂静脉造影(IVP)等检查，治疗前一天口服缓泻剂进行肠道准备。病人取仰卧位，在X线下定位，冲击频率60~80次/分，冲击次数1 800~2 000次，过程中监测结石位移情况并适当微调至碎石最佳位置。碎石结束后，嘱多饮水，保持每天尿量1 500 mL以上，给予十味利湿颗粒排石药物。10~14 d后复查KUB，根据复查结果决定是否需要行二次体外碎石。
URS组病人术前行血常规、凝血、生化、胸片、心电图、KUB+IVP、泌尿系B超或CT等检查，术前半小时预防性应用抗生素，行椎管内麻醉或全身麻醉，采用F8.0~9.8输尿管镜探查，先进入膀胱，后在斑马导丝引导下进入患侧输尿管，缓慢进镜至输尿管结石处，采用钬激光或气压弹道将结石击碎，将较大碎石块钳夹至膀胱，留置双J管，并保留导尿，尿管于术后1 d拔除，双J管予术后3~4周后复查时拔除。
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术后复查KUB或泌尿系CT，结石完全排净或无意义小结石残留，则作为碎石成功率的标准。ESWL组重复碎石后复查的结石排净率为最终碎石成功率。详细记录病人术后并发症发生情况，如发热、肾绞痛、严重肉眼血尿、石街形成、感染性休克、输尿管穿孔或撕脱等。
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采用t′检验、χ2检验和Fisher′s确切概率法。
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ESWL组一次碎石成功52例，二次碎石后成功63例，最终碎石成功率78.8%；12例无效或效果不明显，5例形成石街，后期均加行URS。URS组一次碎石成功65例；3例失败，改行切开取石术；10例结石残留，术后加行ESWL。ESWL组的一次碎石成功率和医疗费用低于URS组，重复治疗率高于URS组(P＜0.01)，2组最终碎石成功率和并发症发生率差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1)。
分组 n 一次碎石成功率 重复治疗率 最终碎石成功率 医疗费用/元 并发症 ESWL组 80 52(65.0) 28(35.0) 63(78.8) 2922±575 17(21.3) URS组 78 65(83.3) 0(0) 65(83.3) 7481±1127 13(16.7) χ2 — 6.91 33.18 0.54 31.90* 0.54 P — ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 *示t′值 表 1 2组治疗情况比较[n; 百分率(%)]
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ESWL组中结石长径≥1.3cm亚组一次碎石成功率和最终碎石成功率低于长径＜1.3cm亚组(P＜0.01)；URS组中2个亚组内碎石成功率差异无统计学意义(P>0.05)。结石长径≥1.3 cm的URS组一次碎石成功率和最终碎石成功率高于ESWL组(P＜0.01和P＜0.05)；结石长径＜1.3 cm的ESWL组与URS组疗效差异无统计学意义(P＞0.05)。各亚组内和亚组间比较，并发症发生率差异无统计学意义(P＞0.05)(见表 2)。各组均未发生感染性休克和输尿管穿孔或撕脱等严重并发症。
分组 n 一次碎石成功率 最终碎石成功率 并发症 发热 严重肉眼血尿 肾绞痛 石街 结石长径＜1.3 cm ESWL组 59 44(74.6) 53(89.8) 11(18.6) 4(6.8) 2(3.4) 6(10.2) 3(5.1) URS组 58 48(82.7) 48(82.7) 9(15.5) 7(12.1) 3(5.2) 4(6.9) 0(0) χ2 — 1.17 1.24 0.20 0.96 0.00 0.09 1.33 P — ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 结石长径≥1.3 cm ESWL组 21 8(38.1)** 10(47.6)** 6(28.6) 2(9.5) 1(4.8) 5(23.8) 2(9.5) URS组 20 17(85.0) 17(85.0) 4(20.0) 3(15.0) 1(5.0) 3(15.0) 0(0) χ2 — 9.47 6.37 0.07 0.00 — 0.10 — P — ＜0.01 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05△ ＞0.05 ＞0.05△ 组内配对χ2检验:**P＜0.01；△示Fisher′s确切概率法 表 2 2组病人亚组内和亚组间治疗情况比较[n; 百分率(%)]
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输尿管结石的治疗具有多样化，其中体积较小的结石可以采用观察自然排石或药物排石治疗。CHAU等[2]用阿夫唑嗪治疗0.5~1.0 cm输尿管结石的一项随机对照研究认为，每天使用阿夫唑嗪，可以有效地提高输尿管结石的自然排出，特别是对于上段输尿管结石，减少镇痛药物的使用，更多的病人可以避免输尿管镜碎石或体外冲击波碎石术的治疗。考虑到0.5~1.0 cm输尿管结石可自然排出或药物辅助排出，我们收集了结石长径1.0~＜2.0 cm的病例作为研究资料；而ESWL不适合应用于超过2.0 cm的输尿管上段结石的治疗，因此我们将结石长径超过2.0 cm的病例剔除。
较大的输尿管上段结石可选择ESWL、URS或经皮肾镜取石术(PCNL)，此三种方案治疗失败时可考虑选择腹腔镜手术或者开放手术，但具体治疗方案的选择依赖于各种各样的因素，如结石的大小、疼痛、存在的时间、是否梗阻、成本及可利用的设备等[3]。在L4腰椎以上的输尿管上段结石，很难用URS处理，且有很高的失败率，但PCNL更有可能成功执行[4]。PCNL能触及L4横突以上的输尿管部位，故在此处发生的较大的、嵌顿的、或合并肾脏结石，可将PCNL作为一线治疗方案。然而PCNL手术风险较高，尤其是合并感染的情形下[5]，且不能确保一定能触及L4横突以下输尿管上段区域的结石，似乎此处结石可供选择的创伤小的治疗方案仅为ESWL和URS, 因此我们以L4横突以下输尿管上段区域的结石作一前瞻性对照研究具有较高的临床意义。
虽然ESWL和URS是治疗输尿管上段结石的有效手段，但是两种方法均有其优缺点，在实际临床中关注的重点主要是结石排净率和最小的侵袭性两方面[6-7]。ESWL作为结石唯一非侵入性治疗方法，有其多年的经验总结，进一步研究优化无石率和治疗安全性，有助于确保其在结石的治疗中继续发挥作用[8]。与输尿管镜和经皮肾镜相比，ESWL是非侵袭性的操作，创伤小、无需麻醉，流程简单等优点易被病人接受；但ESWL治疗也有一定的并发症发生率，其中最常见的并发症是腰痛[9]；且排石期间可出现发热(＞38.0 ℃)、石街形成、甚至肾周血肿而住院治疗[10]；碎石后排石时间较长，往往需1~3周的排石观察，部分病人需要重复治疗。URS需住院治疗，但通常能快速解除梗阻，缓解疼痛，控制感染，避免肾脏的进一步损伤等优点；但它是一个有损伤的侵袭性操作，在治疗输尿管中下段结石成功率较高，而治疗输尿管上段结石成功率不高，且有输尿管撕脱、穿孔等严重并发症的发生[11]。在临床实践中，两者互相补充，若出现两者均失败，则可考虑开放手术。
在CECEN等[12]的研究中，输尿管软镜与ESWL治疗1.0~2.0 cm的输尿管上段或肾脏中盏结石的疗效相似，ESWL具有最小的损伤性，避免了应用全身麻醉以及所带来的不适，认为输尿管软镜应作为第二备选方案，或应用于体外碎石无效的病例。在KUMAR等[13]的一项随机对照研究中，URS和ESWL治疗输尿管上段＜2.0 cm结石病人，结果显示：两种方法都安全可靠，对于＜1.0 cm结石来说，行ESWL更安全, 无创伤, 且疗效与URS相似；然而对于1.0~2.0 cm的结石来说，URS更具有效果，重复治疗率低。而我们的研究是以L4横突为界限，对比分析L4横突以下输尿管上段区域的结石(结石长径1.0~＜2.0 cm)资料，并根据结石长径大小进一步细分为＜1.3 cm和≥1.3 cm两亚组再进行比较，严格地筛选出最适合的治疗方案。
综上所述，位于L4横突以下输尿管上段结石的治疗，若结石长径1.3~＜2.0 cm，首选URS；考虑到EWSL为非侵袭性的操作，且费用低，其他条件等同情形下，若结石长径1.0~＜1.3 cm，适合行ESWL。但最终选择何种方法，应当结合病人的意愿、经济状况、当地的医疗设备及技术等。
L4横突以下输尿管上段结石两种治疗方法的前瞻性随机研究
A prospective randomized study of two treatments for upper ureteral calculi below transverse process of L4
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摘要:
目的比较多尼尔体外冲击波碎石术（ESWL）和输尿管镜碎石术（URS）治疗L4横突以下输尿管上段结石的疗效和安全性。 方法收集L4横突以下输尿管上段结石（结石长径1.0~ < 2.0cm）病人158例，按随机数字表法分入ESWL组（80例）和URS组（78例），再根据结石长径分为 < 1.3cm和≥1.3cm 2个亚组，分析各组一次碎石成功率、最终碎石成功率、医疗费用及并发症等。 结果ESWL组的一次碎石成功率和医疗费用明显低于URS组，重复治疗率明显高于URS组（P < 0.01），2组最终碎石成功率和并发症发生率差异无统计学意义（P>0.05）。在ESWL组，结石长径≥1.3 cm亚组一次碎石成功率和最终碎石成功率低于长径 < 1.3cm（P < 0.01）；在URS组的2个亚组内碎石成功率差异无统计学意义（P>0.05）。结石长径≥1.3cm，行URS一次碎石成功率和最终碎石成功率高于ESWL，差异有统计学意义（P < 0.01和P < 0.05）；结石长径 < 1.3cm，行ESWL与URS疗效差异无统计学意义（P>0.05）。各亚组内和亚组间比较，并发症发生率差异无统计学意义（P>0.05）。 结论位于L4横突以下输尿管上段结石的治疗，若结石长径1.3~ < 2.0 cm，首选URS；若结石长径1.0~ < 1.3 cm，适合行ESWL。 Abstract:ObjectiveTo compare the efficacy and safety between extracorporeal shock wave lithotripsy(ESWL) and ureteroscopy(URS) in the treatment of upper ureteral calculi below the transverse process of L4. MethodsA total of 158 patients with upper ureteral calculi(length diameter 1.0- < 2.0 cm) below the transverse process of L4 were randomly divided into the ESWL group(80 cases) and URS group(78 cases), Two groups were subdivided into the < 1.3 cm group and ≥1.3 cm group according to the length diameter of calculi.The one-time lithotripsy success rate, final lithotripsy success rate, costs stone calculi and complications were compared between two groups. ResultsThe one-time lithotripsy success rate and medical expenses in ESWL group were lower than those in URS group, and the repeated treatment rate in ESWL group was higher than that in URS group(P < 0.01).There was no statistical significance in the final lithotripsy success rate and incidence rate of complications between two groups(P>0.05).In ESWL group, the one-time lithotripsy success rate and final lithotripsy success rate in patients with calculi diameter ≥1.3 cm were lower than those in patients with calculi diameter < 1.3 cm(P < 0.01).In URS group, the difference of the lithotripsy success rate between two subgroups was not statistically significant(P>0.05).For the calculi with diameter ≥1.3 cm, the one-time lithotripsy success rate and final lithotripsy success rate of URS were higher than those of ESEWL(P < 0.01 and P < 0.05).For the calculi with diameter < 1.3 cm, the difference of the curative effect between ESWL and URS was not statistically significant(P>0.05).There was no statistical significance in the incidence rate of complications within and between subgroups(P>0.05). ConclusionsFor the management of upper ureteral calculi below the transverse process of L4, URS can be preferred for patients with calculi diameter 1.3- < 2.0 cm, and ESWL can be suited for patients with calculi diameter 1.0 < 1.3 cm. -
表 1 2组治疗情况比较[n; 百分率(%)]
分组 n 一次碎石成功率 重复治疗率 最终碎石成功率 医疗费用/元 并发症 ESWL组 80 52(65.0) 28(35.0) 63(78.8) 2922±575 17(21.3) URS组 78 65(83.3) 0(0) 65(83.3) 7481±1127 13(16.7) χ2 — 6.91 33.18 0.54 31.90* 0.54 P — ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 *示t′值 
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表 2 2组病人亚组内和亚组间治疗情况比较[n; 百分率(%)]
分组 n 一次碎石成功率 最终碎石成功率 并发症 发热 严重肉眼血尿 肾绞痛 石街 结石长径＜1.3 cm ESWL组 59 44(74.6) 53(89.8) 11(18.6) 4(6.8) 2(3.4) 6(10.2) 3(5.1) URS组 58 48(82.7) 48(82.7) 9(15.5) 7(12.1) 3(5.2) 4(6.9) 0(0) χ2 — 1.17 1.24 0.20 0.96 0.00 0.09 1.33 P — ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 结石长径≥1.3 cm ESWL组 21 8(38.1)** 10(47.6)** 6(28.6) 2(9.5) 1(4.8) 5(23.8) 2(9.5) URS组 20 17(85.0) 17(85.0) 4(20.0) 3(15.0) 1(5.0) 3(15.0) 0(0) χ2 — 9.47 6.37 0.07 0.00 — 0.10 — P — ＜0.01 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05△ ＞0.05 ＞0.05△ 组内配对χ2检验:**P＜0.01；△示Fisher′s确切概率法
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