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极低/超低出生体质量儿脱离暖箱时机的观察

杨凡 宋佳音 臧爽 于凤英 赵志娟 姜红 李欣欣 赵春苗 范玲

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极低/超低出生体质量儿脱离暖箱时机的观察

    作者简介: 杨凡(1983-), 女, 主管护师.
    通讯作者: 范玲, fanl@sj-hospital.org
  • 中图分类号: R47

  • 摘要: 目的探讨极低/超低出生体质量儿(VLBW/ELBW)离开暖箱入普通婴儿床的适宜时间及护理。方法对在新生儿病房住院的154例VLBW/ELBW,体温超过36.8℃给予降低箱温0.5℃,直至箱温降低至30.5℃,当暖箱温度≤30.5℃患儿可以维持正常体温,当排除生理需要(如饥饿、排便)等影响因素后,患儿仍在暖箱内表现出烦躁或哭闹时,给予患儿出暖箱入婴儿床护理。对临床资料进行收集,包括性别、出生胎龄、出生校正胎龄、出箱日龄、出箱时的奶量、住院时间,并进行统计学分析。结果观察组出箱体质量、出箱奶量、出箱日龄和住院时间均明显低于对照组(P < 0.01);多元回归分析显示,影响住院时间的因素为出生校正胎龄、出箱体质量和出箱奶量。结论VLBW/ELBW出暖箱入婴儿床的时间应结合患儿的胎龄、体质量、奶量等综合因素,并且及时出箱,使患儿尽快适应外界环境,尽早出院。
  • 表 1  2组VLBW/ELBW的住院情况比较(x±s)

    分组 n 体质量/g 出生
    胎龄/d
    出生
    校正胎龄/d
    出箱经口
    喂养奶量/mL
    出箱
    日龄/d
    住院
    时间/d
    出生 出箱
    观察组 154 1 205.47±113.77 1 716.57±158.92 213.18±22.10 212.75±20.64 31.53±5.83 34.94±10.77 43.24±11.69
    对照组 150 1 222.89±87.64 1 868.23±86.38 216.02±14.26 214.85±13.45 36.97±3.95 40.55±8.61 47.43±8.20
    t 1.50* 10.37* 1.33 1.05 9.55* 5.01* 3.63*
    P >0.05 < 0.0.01 >0.05 >0.05 < 0.0.01 < 0.01 < 0.01
    *示t′值
    下载: 导出CSV

    表 2  影响VLBW/ELBW住院天数的多元回归分析(n=304)

    变量 B SE t P 95%CI
    下限 上限
    出箱体质量 0.013 0.004 3.22 < 0.01 0.005 0.021
    出生校正胎龄 -0.194 0.030 6.36 < 0.01 -0.254 -0.134
    出箱奶量 0.266 0.107 2.49 < 0.05 0.056 0.476
    下载: 导出CSV
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出版历程
  • 收稿日期:  2017-03-26
  • 录用日期:  2020-02-22
  • 刊出日期:  2020-11-15

极低/超低出生体质量儿脱离暖箱时机的观察

    通讯作者: 范玲, fanl@sj-hospital.org
    作者简介: 杨凡(1983-), 女, 主管护师
  • 中国医科大学附属盛京医院 新生儿科, 辽宁 沈阳 110022

摘要: 目的探讨极低/超低出生体质量儿(VLBW/ELBW)离开暖箱入普通婴儿床的适宜时间及护理。方法对在新生儿病房住院的154例VLBW/ELBW,体温超过36.8℃给予降低箱温0.5℃,直至箱温降低至30.5℃,当暖箱温度≤30.5℃患儿可以维持正常体温,当排除生理需要(如饥饿、排便)等影响因素后,患儿仍在暖箱内表现出烦躁或哭闹时,给予患儿出暖箱入婴儿床护理。对临床资料进行收集,包括性别、出生胎龄、出生校正胎龄、出箱日龄、出箱时的奶量、住院时间,并进行统计学分析。结果观察组出箱体质量、出箱奶量、出箱日龄和住院时间均明显低于对照组(P < 0.01);多元回归分析显示,影响住院时间的因素为出生校正胎龄、出箱体质量和出箱奶量。结论VLBW/ELBW出暖箱入婴儿床的时间应结合患儿的胎龄、体质量、奶量等综合因素,并且及时出箱,使患儿尽快适应外界环境,尽早出院。

  • 随着围产医学及新生儿医学不断进步,在成功抢救、帮助危重早产儿度过危险期的同时,医务工作者也在不断关注如何让早产儿尽早适应外界环境温度,尽早回归家庭照顾。在临床护理中,出生时保暖是减少早产儿低体温发生的重要环节[1],随着日龄增长,患儿需要不断自我调节维持体温正常,逐渐过渡到婴儿床中适应外界环境。本文就极低/超低出生体质量儿(VLBW/ELBW)离开暖箱入普通婴儿床的适宜时间及护理作一探讨。

    • 选择我院2015年1-10月新生儿病房收治的VLBW/ELBW 154例(观察组),其中男74例,女80例,出生时胎龄26+3~37周,出生体质量988~1 499 g,校正胎龄28~37周,出暖箱时患儿日龄为7~61 d,出箱奶量为10~45 mL,出箱体质量为1 375~2 240 g,住院时间为19~79 d。对照组为我院2014年1-10月收治的150例患儿,其中男84例,女66例,出生时胎龄27+2~37周,出生体质量968~1 420 g,校正胎龄26+3~37周,出暖箱时患儿日龄为21~60 d,出箱奶量为20~47mL,出箱体质量为1 800~2 270 g,住院时间为36~73 d。2组性别、出生体质量、出生胎龄、出生校正胎龄具有可比性。

    • 对照组按传统出箱方法,当体质量达到1 800 g,无感染及其他病理表现,一般状态良好,生命体征平稳,体质量稳步增长,暖箱温度≤30.5 ℃情况下早产儿可以维持正常体温,即可出箱。观察组当患儿体温超过36.8 ℃给予降低箱温0.5 ℃,保持患儿体温在36 ℃以上,定期观察后调节箱温,直至箱温降低至30.5 ℃,当暖箱温度≤30.5 ℃情况下患儿可以维持正常体温,当排除生理需要(如饥饿、排便)等影响因素后,患儿仍在暖箱内表现出烦躁或哭闹时,给予患儿出暖箱入普通病床护理。对照组和观察组入普通床后给患儿戴婴儿帽,穿单衣,小单包裹,颈部以下盖单层婴儿被子保暖。每天定时测量4次体温,观察患儿体温的数值与变化,更换尿布、喂奶、输液等巡视时观察患儿的一般状况,及时与医生沟通,给予相应处置。收集2组患儿入院到出院的相关资料,总结治疗与护理经验,观察出生体质量、出生胎龄和校正胎龄、出箱时的奶量与体质量、出箱日龄、住院时间。体质量测量在生后1 h内及每日晨间护理前空腹将患儿裸体放在电子称上称取。

    • 采用t(或t′)检验和多元回归分析。

    • 观察组154例患儿均顺利出院,其中144顺利出暖箱入普通婴儿床,未再次入箱,10例患儿出暖箱后2次入箱,其中5例患儿出暖箱后体温不能维持正常重新入暖箱,5例患儿出暖箱后由于黄疸、感染等原因再次入暖箱,约1周左右再次出箱入普通床;所有患儿出院后随访时间为第2天、1周、2周、3周、1个月,随访内容为患儿一般状况、体温、喂养、排便、睡眠等,并给予家庭护理指导,8例患儿出院后由于呼吸道感染、腹泻等原因二次返院,入院后7~14 d后出院。对照组150例患儿顺利出院,其中135例患儿未再次入箱,15例患儿2次入箱后,约1周入普通床后出院。观察组出箱体质量、出箱奶量、出箱日龄和住院时间均明显低于对照组(P < 0.01)(见表 1)。

      分组 n 体质量/g 出生
      胎龄/d
      出生
      校正胎龄/d
      出箱经口
      喂养奶量/mL
      出箱
      日龄/d
      住院
      时间/d
      出生 出箱
      观察组 154 1 205.47±113.77 1 716.57±158.92 213.18±22.10 212.75±20.64 31.53±5.83 34.94±10.77 43.24±11.69
      对照组 150 1 222.89±87.64 1 868.23±86.38 216.02±14.26 214.85±13.45 36.97±3.95 40.55±8.61 47.43±8.20
      t 1.50* 10.37* 1.33 1.05 9.55* 5.01* 3.63*
      P >0.05 < 0.0.01 >0.05 >0.05 < 0.0.01 < 0.01 < 0.01
      *示t′值

      表 1  2组VLBW/ELBW的住院情况比较(x±s)

    • 将出箱体质量、出生校正胎龄、出箱奶量作为自变量,观察组住院时间作为因变量,进行多元回归分析。模型的F值=28.161,P < 0.01,可以认为模型有意义;调整的R2=0.212,模型的拟合度较好,且变量的VIF值均 < 10,说明自变量之间不存在共线性,结果显示影响住院时间的因素为出生校正胎龄、出箱体质量和出箱奶量(见表 2)。

      变量 B SE t P 95%CI
      下限 上限
      出箱体质量 0.013 0.004 3.22 < 0.01 0.005 0.021
      出生校正胎龄 -0.194 0.030 6.36 < 0.01 -0.254 -0.134
      出箱奶量 0.266 0.107 2.49 < 0.05 0.056 0.476

      表 2  影响VLBW/ELBW住院天数的多元回归分析(n=304)

    • 传统VLBW/ELBW出暖箱的时间及条件[2]是:患儿体质量达2 000 g左右或以上,体温正常;在不加热的暖箱内,室温维持在24~26 ℃时,患儿能保持正常体温;患儿在温箱中生活了1个月以上,体质量虽不到2 000 g,但一般情况良好。出箱延迟,就会造成住院时间延长,住院费用增加,增加感染的机会,也会增加患儿家属的焦虑,所以出箱的契机是非常重要的。研究[3]表明,早期出箱的患儿住院时间较短。对于VLBW/ELBW,护理人员在工作中做好患儿的监测与护理,加强喂养,出箱后加强观察,才能避免再次入箱,为尽早出院做好准备。

    • 传统方法只有当患儿超过正常体温时才予以降低箱温,患儿可能出现烦躁、心率增快或周身出现红疹等,此时患儿已经感到不适,本研究是在保证患儿体温处于正常时,逐渐微量下调暖箱的温度,每次测量体温时,如果体温超过36.8 ℃时下调暖箱温度,每次下调0.5 ℃。当暖箱温度由最初入箱时的34~35 ℃逐渐下调至30.5 ℃时,这时暖箱温度与环境温度相差无几,此时出箱后用棉被包裹患儿,给患儿戴帽子,其体温就得到了保证。此方法可以防止患儿出现体温过高的情况,让患儿提早适应环境温度,且过程循序渐进,利于早出箱。同时根据个体差异,动态调整也有利于为患儿提供个性化的护理,更快适应外界环境。出箱后加强体温管理,在非测量体温时间段,护士巡视期间或喂奶、更换尿布、输液等处置时,体温的密切观察也可防止体温过低,及时发现病情变化。

    • 环境温度低,保暖不当可能导致严重感染、脑损害、缺氧、低血糖等。但体温正常只能表明产热和散热的平衡,机体会动用较多的热量维持体温,因而影响小儿体质量的增长,所以体质量的观察也是非常重要的[4]。VLBW/ELBW应放置在加温加湿的暖箱中,降低体质量下降[5],但当患儿出现非病理性的哭闹烦躁,反而会消耗机体热量,影响体质量增长,所以在环境温度允许的情况下应及时出箱给予包裹,避免因烦躁造成多余的热量消耗,保证体质量稳步增长。

    • 早产儿的体温维持主要依靠碳水化合物供给热量,在糖原不足、棕色脂肪较少的情况下, 体温就难以维持正常范围。本研究中当患儿经口喂养奶量达到(31.15±5.91)mL,后给予患儿出箱,出箱时体质量约为(1 716.57±158.92)g,各项指标平稳。出箱后的VLBW/ELBW大部分都已经停止了肠外营养供给,而体质量的稳步增长需要靠足够的奶量来供给,随着奶量增加,逐渐减少葡萄糖的输入以过渡到全肠道喂养[6]。逐步降低箱温可以减少体温波动对患儿胃肠道的刺激,减少喂养不耐受,有利用患儿更快达到全肠内营养,逐步适应环境。

      当患儿没有感染,一般状态良好,在暖箱这个狭小的环境中无法适应时,就应考虑是否应该出箱;但当患儿一般状态较差,体温不升,其所需要的环境温度也相对提高,应给患儿提供一个安静的利于治疗和生活的环境,此时患儿不适宜出箱。而随着日龄逐渐增长,各器官发育日趋成熟后,其在暖箱中会出现易哭闹、睡眠不实等情况,与早产儿日趋渴望爱抚的心理需要也存在一定关系。当出箱给予患儿棉被包裹后,使早产儿有了安全感,哭闹减少后使体能消耗减少,体质量增长更为理想。

      VLBW/ELBW出箱标志其可以适应外部环境,除了奶量、体质量、日龄、体温等,还应综合考虑其状态反应等,应动态观察,当校正胎龄大的VLBW/ELBW奶量明显增加,在暖箱中出现不舒适的表现时,给予出暖箱,避免消耗能量或睡眠不实影响体质量平稳增长,而出箱后患儿尽快适应了外界环境,有利于早日达到出院标准,减少住院时间,降低感染的发生率,节省了住院费用,患儿尽早回到家庭生活环境。而医务人员应继续加强随访,随访过程中继续评价出院的VLBW/ELBW生长发育情况,为早产儿提供更好的家庭护理帮助。

参考文献 (6)

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