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腹腔脓肿形成是由于腹腔内炎性渗出物或组织坏死液化继而被局限性包裹，最常见的原因有消化道穿孔、腹部外伤、腹部手术及女性生殖道感染所致的盆腔腹膜炎引起继发性感染。传统治疗方案会采用腰背部切开引流或开腹手术引流，但随着影像技术的快速发展，对腹腔脓肿定位精度的提高，CT或B超引导下经皮穿刺置管引流术成为主要治疗手段之一，对于脓液稀薄且边界清晰的脓肿有着满意疗效，但往往也会因为感染灶存在蜂窝组织炎、脓液黏稠或多囊性等特点导致引流效果欠佳。有文献[1]指出，使用经腹腔穿刺器双套管置管引流术能较好解决此类问题。本研究结合笔者临床经验及文献，比较经腹腔穿刺器双套管置管引流术与经皮穿刺置管引流术的临床疗效。现作报道。
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回顾性分析2017-2019年我院确诊为腹腔脓肿，拟行经腹腔穿刺器双套管置管引流术治疗的病人30例，其中4例因脓肿范围较小无法穿刺，3例中途退出研究，遂23例纳入研究作为观察组。同时，以2014-2016年来我院就诊，行经皮穿刺置管引流术治疗的腹腔脓肿病人为对照组，最终纳入病人18例。2组病人一般资料差异无统计学意义(P>0.05)(见表 1), 具有可比性。
分组 n 年龄(x±s)/岁 糖尿病 高血压 腹腔脓肿病因 阑尾脓肿 腹部手术 腹部外伤 消化道穿孔 观察组 23 46.6±14.5 3 3 6 4 8 5 对照组 18 46.2±9.6 1 2 5 3 5 5 χ2 — 0.10* 0.07# 0.09# 0.32 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 *示t值; #示矫正χ2值 表 1 2组病人一般资料比较(n)
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以CT或B超的影像学诊断作为腹腔脓肿的诊断金标准。
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对照组病人：嘱病人仰卧位，确定穿刺路径后，在B超或CT引导下采用Seldinger技术穿刺，以2%利多卡因进行局部浸润麻醉，切开皮肤2 mm，将穿刺针负压进针回抽通畅，放入导丝进入脓腔，退出穿刺针用扩张器循导丝将针道扩张，循导丝置入猪尾巴引流管，固定导管，接引流袋。同时采集脓液样本，进行微生物学分析及药敏试验，以指导治疗。联合抗生素治疗1周后评估疗效，如疗效欠佳则改为经腹腔穿刺器双套管置管穿刺引流术联合抗生素治疗。观察组病人：嘱病人仰卧位，确定穿刺路径后，在CT引导下选择穿刺点，避开腹腔大血管及重要脏器。以2%利多卡因进行局部浸润麻醉，根据脓肿腔的大小切开皮肤10 mm或5 mm，以10 mm或5 mm腹腔穿刺器缓慢旋转进入皮下及肌肉层，辅助CT引导，确认方向和深度，将穿刺器缓慢旋进脓腔，退出穿刺器内芯，可见脓液自穿刺器管腔内流出，采集脓液样本，进行微生物学分析及药敏试验。将相应型号的双套管自穿刺器管腔送入脓腔内，再次CT扫描确认位置后并固定双套管。双套管进水管予以外用0.9%氯化钠溶液缓慢滴入冲洗感染灶，负压管接中心低负压吸引。冲洗液水根据脓液的黏稠程度及每天冲洗液性状调整。联合抗生素治疗1周后评估疗效，如疗效欠佳则考虑外科手术治疗。
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穿刺路径上无法避开实质性脏器、重要神经与血管以及肠管者；术前服用抗凝药物、停药时间未达到术前准备要求者；有明显出血倾向及存在凝血功能障碍者，应禁忌行穿刺治疗。
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观察病人术后炎症指标变化、体温变化、脓肿愈合情况、抗生素使用时间以及脓液细菌感染情况。若炎症指标下降，声像图显示脓腔范围缩小(缩小50%以上)或消失，体温趋于正常，则证明引流效果满意。若脓肿引流1周后，炎症指标未回归正常水平，或脓腔无明显缩小(缩小50%以下)，或病人仍有发热等症状，则证明引流效果欠佳。置管拔除指征同时满足以下3点：(1)双套管冲洗液由混浊转为清亮或24 h无脓液引出；(2)影像学检查下，脓肿完全消失；(3)病人症状彻底缓解。
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采用χ2检验和t检验。
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2组病人均成功治愈。2组病人在治疗过程中未出现操作相关并发症。2组开腹手术引流率、脓肿完全愈合时间、炎症指标恢复正常时间、脓肿复发率、住院费用差异均有统计学意义(P < 0.05~P < 0.01)，2组抗生素使用时间差异无统计学意义(P>0.05)(见表 2)。
分组 n 开腹手术引流[n; 百分率(%)] 脓肿完全愈合时间/d 炎症指标恢复正常时间/d 脓肿复发[n; 百分率(%)] 住院费用/元 抗生素使用时间/d 观察组 23 1(4.3%) 11.3±2.4 7.2±4.7 0(0.0%) 24 823.8±9 541.1 7.2±5.3 对照组 18 5(27.8%) 18.8±3.5 11.9±5.2 3(16.7%) 31 656.4±10 765.8 8.1±5.1 t — 4.43# 8.13 3.03 4.13# 2.15 0.55 P — < 0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.05 < 0.05 >0.05 *示矫正χ2值 表 2 2组疗效比较(x±s)
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腹腔脓肿作为一种常见的并发症，其治疗较为棘手。在内科的治疗中，予以静脉或口服抗生素对脓肿治疗效果不佳，《抗菌药物临床应用指导原则》(2015年版)警示：仅仅依靠外周血液药物与脓肿自身吸收是无法使脓肿在短期内消退的，长期使用抗生素也会增强病菌耐药性。作为一个潜在的污染源，在病人行原发性疾病手术治疗中，较大脓肿的存在会大大增加污染手术野风险，易造成术后腹腔脓毒性并发症如肠瘘、腹腔感染等，不利于病人的康复[2-3]。因此，及时并正确处理脓肿感染灶意义斐然。
传统治疗的开腹引流术已渐渐被穿刺置管引流术技术替代。猪尾形管置管引流，其优点为创伤小、痛苦小，引流效果尚可，病人易接受。但由于猪尾形管径较细且多侧孔引流，如遇脓液黏稠或蜂窝组织炎病灶会引起堵管以至引流不畅，如此被动引流为稀释脓液需经常冲洗。因此脓肿引流时间相对较长，脓肿治愈较慢且易引流不充分导致复发。在超声或CT引导下经腹腔穿刺器置双套管引流的方式恰好弥补经皮穿刺置管引流术技术的不足，置入的双套管管径较粗，侧孔密集不易堵管，避免负压吸引端口直接与组织接触。同时进水管匀速缓慢滴注0.9%氯化钠溶液入脓腔，冲洗感染灶，双套管的内吸管利用负压使脓肿引流更为彻底，使脓肿愈合更快[4-5]。相比于经皮穿刺置管引流术，此类方法创伤大，病人痛苦大，面对非复杂严重的感染病灶，应用前者似乎更为合适。因此，本次研究的目的旨在探究面对不同特点的感染病灶，应该如何选择恰当的引流方式。
本研究显示，与对照组比较，观察组开腹手术引流比例显著降低，可见经腹腔穿刺器置双套管引流术在应对经皮穿刺置管引流术治疗失败的病人中具有很大价值。无论是在脓肿愈合时间和炎症指标恢复正常时间，还是脓肿复发率与住院费用，观察组都显著优于对照组。此外，观察组病人抗生素使用时间较对照组虽有减少，但并不具有统计学差异，其原因可能是缺乏大样本量。面对较为棘手的复杂性脓肿，采用经腹腔穿刺器置双套管引流术不失为一种首选治疗方案，而对于非复杂脓肿，可先采用经皮穿刺置管引流术技术，如效果不佳，及时更换治疗方法也可取得较好的疗效。
经腹腔穿刺器双套管置管引流术与经皮穿刺置管引流术在腹腔脓肿临床治疗中的比较
Comparison of double cannula drainage by abdominal puncture device and percutaneous catheter drainage in the treatment of abdominal abscess
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摘要:
目的比较经腹腔穿刺器双套管置管引流术与经皮穿刺置管引流术在处理腹腔脓肿的实施效果。 方法选择2017-2019年采取经腹腔穿刺器双套管置管引流术治疗的23例腹腔脓肿病人作为观察组，以2014-2016年采用经皮穿刺置管引流术治疗的腹腔脓肿病人18例为对照组，分析比较2组临床资料和疗效。 结果2组病人均成功治愈。2组开腹手术引流率、脓肿完全愈合时间、炎症指标恢复正常时间、脓肿复发率、住院费用差异均有统计学意义（P < 0.05~P < 0.01），2组抗生素使用时间差异无统计学意义（P>0.05）。 结论经腹腔穿刺器双套管置管引流术能优化腹腔脓肿治疗，降低手术引流率、脓肿复发率、脓肿愈合时间、炎症指标恢复正常时间及住院费用，具有较大推广价值。 Abstract:ObjectiveTo compare the effect of different puncture drainage methods double cannula drainage by abdominal puncture device and percutaneous catheter drainage in the treatment of abdominal abscess. MethodsThe clinical data of 23 patients with abdominal abscess treated with clinical approach from 2017 to 2019 were analyzed retrospectively, and 18 patients with abdominal abscess treated with percutaneous catheter drainage from 2014 to 2016 were taken as the control.The therapeutic effect was compared between the two groups. ResultsThe patients in the two groups were cured successfully.The differences of drainage rate, abscess healing time, inflammation index recovery time, abscess recurrence rate, hospitalization expenses between the two groups were statistically significant (P < 0.05 to P < 0.01), and the differences of antibiotic use time was not statistically significant(P>0.05). ConclusionsDouble cannula drainage by abdominal puncture device and percutaneous catheter drainage can optimize the therapy of abdominal abscess, significantly reduce the drainage rate of operation, abscess recurrence rate, abscess healing time, inflammation index recovery time and hospitalization expenses, which has great promotion values. -
表 1 2组病人一般资料比较(n)
分组 n 年龄(x±s)/岁 糖尿病 高血压 腹腔脓肿病因 阑尾脓肿 腹部手术 腹部外伤 消化道穿孔 观察组 23 46.6±14.5 3 3 6 4 8 5 对照组 18 46.2±9.6 1 2 5 3 5 5 χ2 — 0.10* 0.07# 0.09# 0.32 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 *示t值; #示矫正χ2值 
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表 2 2组疗效比较(x±s)
分组 n 开腹手术引流[n; 百分率(%)] 脓肿完全愈合时间/d 炎症指标恢复正常时间/d 脓肿复发[n; 百分率(%)] 住院费用/元 抗生素使用时间/d 观察组 23 1(4.3%) 11.3±2.4 7.2±4.7 0(0.0%) 24 823.8±9 541.1 7.2±5.3 对照组 18 5(27.8%) 18.8±3.5 11.9±5.2 3(16.7%) 31 656.4±10 765.8 8.1±5.1 t — 4.43# 8.13 3.03 4.13# 2.15 0.55 P — < 0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.05 < 0.05 >0.05 *示矫正χ2值
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[1] 顾国胜, 任建安, 陈军, 等.经腹腔穿刺器置双套管引流治疗腹腔脓肿[J].中华胃肠外科杂志, 2011, 14(7):509. doi: 10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2011.07.010 [2] 叶再元, 吴芳.肠瘘诊治的现状与展望[J].中国医师杂志, 2020, 22(6):801. [3] 姚学军, 胡洪涛, 黎海亮, 等.CT引导下经皮穿刺引流治疗胃癌术后复杂腹腔脓肿[J].中华胃肠外科杂志, 2018, 21(11):1301. [4] 吉其胜, 易小洪, 李婷.彩色超声引导腹腔穿刺器穿刺置管引流在腹腔脓肿中的应用[J].中华医院感染学杂志, 2018, 28(21):3257. [5] 卢婷婷, 李智贤, 徐邦浩.彩色超声引导腹腔穿刺器穿刺置管引流在腹腔脓肿中的临床应用[J].广西医科大学学报, 2017, 34(4):585. -
