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甲状腺微小癌(thyroid microcarcinoma，TMC)是指肿瘤直径在10 mm以下的甲状腺癌，又称为隐匿性甲状腺癌[1]。大多数TMC病人无特殊症状，难以通过触诊发现。TMC常发生淋巴结转移，文献报道颈部淋巴结转移率为2.0%~43%[2]，其中部分病人颈部淋巴结肿大为TMC最早出现的临床表现，因此，对TMC早诊断早治疗具有重要的临床意义。随着超声技术的快速发展及甲状腺影像报告和数据系统(TI-RADS)分类的广泛应用，甲状腺微小结节的检出率也逐渐提高。甲状腺结节中恶性病变情况在5%左右[3]，而TI-RADS 4级甲状腺结节的恶变风险比较高(5%~80%)[4]。目前穿刺活检及手术的病理结果是诊断甲状腺结节性质的金标准，但检出率并不高[5]。采用无创、可重复、方便快捷的方法应当是诊断甲状腺TI-RADS 4级微小结节的首选方法。声触诊组织成像与定量技术(VTIQ)是一种新的具有定性定量分析功能的声辐射力脉冲成像技术，能够对甲状腺结节组织的剪切波速度(SWV)进行测量，而SWV能够反映组织的硬度，通过与实际硬度进行量化比较，实现对甲状腺结节恶良性的诊断[6]。国内关于VTIQ用于诊断甲状腺TI-RADS 4级微小结节的研究报道少见，我们对此进行了研究，以期为临床提供参考。现作报道。
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选择2017年2月至2019年12月在我院收治的150例甲状腺TI-RADS 4级微小结节病人为研究对象，其中男65例，女85例，年龄18~70岁，平均年龄(50.47±11.26)岁。病例入选标准：(1)所有病人均经常规超声确定为甲状腺微小结节，符合中华医学会内分泌学分会等单位发布的《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(2018年)》中相关标准；(2)结节的最大直径 < 10 mm；(3)TI-RADS 4级甲状腺微小结节；(4)病人能配合及耐受超声检查、穿刺或手术；(5)经过我院医学伦理委员会的审批，病人均知情并签署知情同意书。病例排除标准：(1)伴有其他甲状腺疾病者；(2)结节液性部分占结节面积>25%者；(3)结节中伴粗大钙化；(4)孕妇及哺乳期妇女。
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参照中华医学会内分泌学分会等单位发布的《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(2018年)》进行超声学检查。西门子超声诊断系统ACUSON OXANA 3，9L4西门子B超探头，4~9 MHz频率，具备VTIQ分析功能软件。病人取仰卧位，将颈部进行充分显露。首先采用常规超声扫描对结节位置、结节大小、结节边界、结节纵横比、结节钙化情况、结节内部回声及淋巴结情况等进行观察；采用彩色多普勒血流显像(CDFI)对结节内部及结节周围的血流信号进行观察，对结节进行TI-RADS分级，以10 mm×10 mm以内的TI-RADS 4级结节为兴趣区域。结节成像清晰后，按“update”键将图像进行固定，进入VTIQ模式。当全图呈现均匀绿色时，表示剪切波的弹性分布质量良好，嘱病人屏气，获取质量、速度模式图像，测量SWV参数，主要包括SWV均值(SWVmean)、SWV标准差(SWVstd)、SWV最大值(SWVmax)、SWV最小值(SWVmin)和SWV比值(SWVratio)。测量5次取平均值，单位为m/s，各参数范围在0~10 m/s。
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采用t(或t′)、检验和χ2检验；以病理诊断结果作为金标准，绘制ROC曲线，分析VTIQ技术测量SWV对于甲状腺TI-RADS 4级微小结节的诊断效能。
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150例(168个微小结节)病人中恶性病人65例(70个微小结节)，包括57例(61个微小结节)甲状腺乳头状癌(见图 1)、5例(6个微小结节)滤泡状癌、2例(2个微小结节)髓样癌、1例(1个微小结节)未分化癌；良性病人85例(98个微小结节)，包括58例(65个微小结节)结节性甲状腺肿(见图 2)、17例(20个微小结节)腺瘤、10例(12个微小结节)桥本结节。良恶性病人一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1)。
图 1 甲状腺良性结节
图 2 甲状腺恶性结节
分组 n 男 女 年龄/岁 结节最大直径/mm 结节数 结节钙化 TI-RADS 4级 无钙化 微钙化 a b c 良性 85 34 51 50.18±10.46 8.28±1.37 98 55 43 46 32 20 恶性 65 31 34 50.90±12.33 8.49±1.15 70 30 40 35 24 11 χ2 — 0.89 0.39* 1.05* — 2.87 2.93 P — > 0.05 > 0.05 > 0.05 — > 0.05 > 0.05 *示t值 表 1 良恶性病人一般资料比较(x±s)
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良性微小结节的SWVmean、SWVstd、SWVmax、SWVmin和SWVratio均低于恶性组，差异均有统计学意义(P < 0.01)(见表 2)。
分组 n SWVmean/(m/s) SWVstd/(m/s) SWVmax/(m/s) SWVmin/(m/s) SWVratio 良性微小结节 98 2.58±0.36 0.30±0.11 2.91±0.50 2.76±0.41 1.08±0.10 恶性微小结节 70 3.69±1.17 0.52±0.20 4.32±1.38 3.30±0.77 1.45±0.49 t′ — 7.68 8.35 8.17 5.35 6.23 P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 表 2 良恶性微小结节SWV参数的比较
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ROC曲线分析结果显示，VTIQ技术测量SWVmean、SWVstd、SWVmax、SWVmin和SWVratio对微小结节的良恶性均具有明显的诊断价值(P < 0.01)，SWVmean的诊断效能最高[AUC(95%CI)=0.830(0.712~0.920)，P < 0.01]，截断值=2.755时，灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为75.48%、93.04%、86.85%、83.79%，但是与SWVstd、SWVmax、SWVmin、SWVratio的诊断效能比较，差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 3、图 3)。
SWV参数 AUC(95% CI) χ2 P 截断值 灵敏度/% 特异度/% 阳性预测值/% 阴性预测值/% SWVmean 0.830(0.712~0.920) 35.66 < 0.01 2.755 75.48 93.04 86.85 83.79 SWVstd 0.672(0.590~0.779) 19.38 < 0.01 0.460 48.80 90.22 77.12 72.25 SWVmax 0.801(0.711~0.905) 30.81 < 0.01 2.662 70.12 93.28 89.47 82.04 SWVmin 0.720(0.625~0.813) 26.12 < 0.01 2.530 49.25 89.17 75.16 72.19 SWVratio 0.748(0.662~0.861) 24.03 < 0.01 1.258 63.12 91.89 85.43 78.44 表 3 VTIQ技术测量SWV不同参数对微小结节诊断效能的分析
图 3 VTIQ技术测量SWV不同参数诊断恶性微小结节的ROC曲线
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TMC是甲状腺癌的一种特殊类型，组织学上常见的是乳头状微小癌，占65%~99%。由于TMC具有隐匿性，无特殊性的临床特征，且在超声图像上会与良性甲状腺结节产生重叠[7]，使TMC的鉴别诊断成为一个临床难题。TI-RADS是根据彩超检查的不同结果，对应图中分值，然后将所有结果所对应的分值相加而得出的分级方法。TI-RADS 4级包括a、b、c三类，4a类：有一定恶性可能的甲状腺结节，恶性风险在3%~30%之间；4b类：有相当恶性可能的甲状腺结节，恶性风险在30%~60%之间；4c类：有极大恶性可能的甲状腺结节，恶性风险在60%~95%之间[8-9]。因此，对TI-RADS 4级甲状腺微小结节进行鉴别诊断，对TMC的早发现早干预，具有重要的临床意义。
VTIQ是新一代的剪切波弹性成像技术，是声触诊组织定量(VTQ)技术与声触诊组织成像(VTI)技术的融合，能够对兴趣病灶的硬度进行定性分析及定量评价[10]。研究[11]显示，恶性病灶组织较良性病灶组织硬，良性病灶组织较增长组织硬，因此可以通过VTIQ技术对甲状腺结节的良恶性进行鉴别诊断。剪切波是传播方向与介质质点的振动方向垂直的波。超声辐射力可激励组织产生剪切波，其SWV与组织弹性呈负相关，组织弹性越好，组织越软，SWV越小，组织弹性越差，组织越硬，SWV越大[12]。相对于VTQ技术，VTIQ对SWV的测量范围更大更精确[13]。VTIQ技术的这些特征为充分地体现了其 < 10 mm甲状腺微小结节鉴别诊断中地实用性。
本研究中探讨了VTIQ技术测量SWV鉴别诊断甲状腺TI-RADS 4级微小结节的临床价值，结果显示良性微小结节的SWVmean、SWVstd、SWVmax、SWVmin和SWVratio均低于恶性组，差异均有统计学意义(P < 0.01)，分析原因是恶性结节以血管、纤维、砂粒体等间质成分为病理特征[14]，组织较硬，不容易发生位移，SWV较大；而良性结节以胶质成分为病理特征[15]，组织较软，容易发生位移，SWV较小；可以说明VTIQ技术测量SWV参数能够明显辨别甲状腺TI-RADS 4级微小结节良恶性的生物学差异。ROC曲线分析结果显示，SWVmean的诊断效能最高[AUC(95%CI)=0.830(0.712~0.920)，P < 0.01]，截断值=2.755时，灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为75.48%、93.04%、86.85%、83.79%。分析原因可能为SWVmean是多个取样区域的平均值，影响因素相对较少。
综上所述，VTIQ技术测量SWV能够明显辨别甲状腺TI-RADS 4级微小结节良恶性的差异性，具有较好的诊断价值；当SWVmean≥2.755 m/s时提示可能为恶性微小结节；当SWVmean < 2.755 m/s时提示为良性微小结节，可以对病人进行定期随访，避免没有必要的有创穿刺检查。
VTIQ测量剪切波速度对甲状腺微小结节的诊断价值
Diagnostic value of VTIQ measuring shear wave velocity in thyroid micronodule
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摘要:
目的探讨声触诊组织成像与定量（VTIQ）技术测量剪切波速度（SWV）对甲状腺影像报告和数据系统（TI-RADS）4级微小结节的诊断价值。 方法选择150例甲状腺TI-RADS 4级微小结节病人为研究对象，在超声学检查中采用VTIQ技术对结节组织的SWV参数（SWVmean、SWVstd、SWVmax、SWVmin、SWVratio）进行测量，以病理诊断结果作为金标准，绘制ROC分析VTIQ技术测量SWV对于甲状腺TI-RADS 4级微小结节的诊断效能。 结果150例病人共发现168个微小结节，其中恶性病人65例（70个微小结节），良性病人85例（98个微小结节）。恶性微小结节的SWVmean、WVstd、SWVmax、SWVmin和SWVratio均明显大于良性微小结节（P < 0.01）。SWVmean、SWVstd、SWVmax、SWVmin和SWVratio对微小结节的良恶性均具有较高的诊断价值（P < 0.01），SWVmean的诊断效能最高[AUC（95%CI）=0.830（0.712~0.920），P < 0.01]，截断值=2.755时，灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为75.48%、93.04%、86.85%、83.79%。 结论VTIQ技术测量SWV能够明显辨别甲状腺TI-RADS 4级微小结节良恶性的差异性，具有较好的诊断价值；当SWVmean>2.755 m/s时提示可能为恶性微小结节。 -
关键词:
- 甲状腺肿瘤 /
- 微小结节 /
- 声触诊组织成像与定量 /
- 剪切波
Abstract:ObjectiveTo explore the diagnostic value of virtual touch tissue imaging quantification(VTIQ)measuring shear wave velocity(SWV)in thyroid imaging report and data system(TI-RADS)grade 4 micronodules. MethodsOne hundred and fifty thyroid micronodule patients with TI-RADS grade 4 were investigated, and the SWV parameters(SWVmean, SWVstd, SWVmax, SWVmin and SWVratio)of nodular tissue in all cases were measured using VTIQ in ultrasonography.The pathological diagnosis was taken as gold standard, the receiver operating characteristic(ROC) curve was drawn to analyze the diagnostic efficacy of VTIQ measuring SWV on thyroid micronodules with TI-RADS grade 4. ResultsAmong 150 patients, 168 micronodules were found, which included 65 malignant patients(70 micronodules)and 85 benign patients(98 micronodules).The SWVmean, SWVstd, SWVmax, SWVmin and SWVratio in malignant micronodules were significantly greater than those in benign micronodules(P < 0.01).The SWVmean, SWVstd, SWVmax, SWVmin and SWVratio had significant diagnostic value on the benign and malignant micronodules(P < 0.01), and the diagnostic efficacy of SWVmean was the highest(P < 0.01).When the cut-off value was set as 2.755, the sensitivity, specificity, positive predictive value and negative predictive value of SWVmean were 75.48%, 93.04%, 86.85% and 83.79%, respectively. ConclusionsThe VTIQ measuring SWV can significantly distinguish the differences of benign and malignant thyroid micronodules with TI-RADS grade 4, which has a good diagnostic value.When SWVmean is more than 2.755m/s, it suggests the possibility of malignant micronodules. -
表 1 良恶性病人一般资料比较(x±s)
分组 n 男 女 年龄/岁 结节最大直径/mm 结节数 结节钙化 TI-RADS 4级 无钙化 微钙化 a b c 良性 85 34 51 50.18±10.46 8.28±1.37 98 55 43 46 32 20 恶性 65 31 34 50.90±12.33 8.49±1.15 70 30 40 35 24 11 χ2 — 0.89 0.39* 1.05* — 2.87 2.93 P — > 0.05 > 0.05 > 0.05 — > 0.05 > 0.05 *示t值 
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表 2 良恶性微小结节SWV参数的比较
分组 n SWVmean/(m/s) SWVstd/(m/s) SWVmax/(m/s) SWVmin/(m/s) SWVratio 良性微小结节 98 2.58±0.36 0.30±0.11 2.91±0.50 2.76±0.41 1.08±0.10 恶性微小结节 70 3.69±1.17 0.52±0.20 4.32±1.38 3.30±0.77 1.45±0.49 t′ — 7.68 8.35 8.17 5.35 6.23 P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01
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表 3 VTIQ技术测量SWV不同参数对微小结节诊断效能的分析
SWV参数 AUC(95% CI) χ2 P 截断值 灵敏度/% 特异度/% 阳性预测值/% 阴性预测值/% SWVmean 0.830(0.712~0.920) 35.66 < 0.01 2.755 75.48 93.04 86.85 83.79 SWVstd 0.672(0.590~0.779) 19.38 < 0.01 0.460 48.80 90.22 77.12 72.25 SWVmax 0.801(0.711~0.905) 30.81 < 0.01 2.662 70.12 93.28 89.47 82.04 SWVmin 0.720(0.625~0.813) 26.12 < 0.01 2.530 49.25 89.17 75.16 72.19 SWVratio 0.748(0.662~0.861) 24.03 < 0.01 1.258 63.12 91.89 85.43 78.44
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图(3)表(3)
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