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子宫肌瘤是女性生殖器官较常见的良性肿瘤[1]，发病率达20%，易发生于30~60岁人群。多数病人子宫肌瘤组织内激素受体表达量明显高于正常子宫组织受体的表达量，机体的应激激素水平高低与分泌失调密切相关。临床治疗子宫肌瘤常采用药物、手术与保守治疗，而手术治疗疗效最为显著。其中手术类型分为全子宫切除术与子宫肌瘤剔除术，子宫肌瘤剔除术能够保持病人的生育能力以及生殖器官的完整性[2]。手术切除是当前子宫肌瘤的主要根治方法，而腹腔镜术式具有创伤小、病人住院时间少以及手术后恢复较快等优点，是保留子宫的首选术式[3]。目前，腹腔镜子宫肌瘤剔除术对病人的激素指标和炎性水平的影响研究相对较少。基于此，本研究着重从术后病人的炎症反应、应激激素以及卵巢功能等方面进行分析，明确腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的临床实用性，以期为临床应用提供参考。现作报道。
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选取2011年6月至2019年6月于我院住院治疗的子宫肌瘤病人720例，按随机数字表法分为对照组和观察组，各360例。对照组年龄30~51岁，其中肌壁间肌瘤126例，单发肌瘤93例，多发肌瘤74例，浆膜下肌瘤67例；观察组年龄31~50岁，其中肌壁间肌瘤120例，单发肌瘤96例，多发肌瘤71例，浆膜下肌瘤73例。2组病人一般资料具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准。
纳入标准：(1)均经病理检测确诊为子宫肌瘤；(2)术前均未接受激素类药物治疗；(3)均符合手术和麻醉适应证；(4)病人及其家属签署知情同意书。排除标准：(1)凝血障碍者；(2)其他恶性肿瘤者；(3)存在子宫内膜异位症病人；(4)卵巢囊肿病人；(5)近期服用对研究指标有影响药物者。
子宫肌瘤诊断标准：(1)妇科检查子宫增大和/或质硬、形态不规则；(2)超声检查提示子宫肌瘤大小、数目以及部位，并排除盆腔其他肿瘤；(3)具有月经异常症状，如月经过多、经期延长或不规则阴道流血；(4)压迫症状(膀胱或直肠)，如尿频、尿急或便秘；(5)贫血；(6)不育或有疼痛症状。其中第(1)(2)项为诊断必须项。
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对照组行传统开腹手术治疗，病人进行全身麻醉，在病人腹部正中线做切口，探查子宫肌瘤大小、数目、直径，选择切口方向和方式，阻断供血，剔除病灶；若术中遇到较大肌瘤，需在浆肌层注射缩宫素，加速子宫收缩，肌瘤剔除后，封闭切口。
观察组行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术治疗，病人全身麻醉后取平卧位，脐轮上缘1 cm处做横切口，穿刺后，建立气腹，压力维持在12 mmHg。套入穿刺套管，置入腹腔镜，在左右下腹位置建立3个小孔，置入相应大小的腹腔镜作为辅助孔。观察肌瘤个数和生长部位，根据肌瘤位置选择相应剔除手法。对浆膜下肌瘤病人，置入腹腔镜后，需在肌瘤蒂部用套扎线圈将肌瘤套扎，在结扎上方5 mm处切下肌瘤，加强电凝止血。对肌壁间肌瘤病人，置入腹腔镜后，在瘤体最突出处注入宫缩素或垂体后叶素6 U，使用电刀或单极电凝在子宫肌层切开，至肌瘤包膜层，将肌瘤结节剥出，牵拉、旋转，将其完全分离，同时加强电凝止血。剥离后使用可吸收肠线关闭瘤腔，确定无法活动性出血后冲洗腹腔，并在创面注入透明质酸钠6 mL，防止粘连。
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2组病人于手术前和术后1 d分别抽取清晨空腹静脉血5 mL，分装2管。离心后取血清，检测炎性因子、应激激素及卵巢功能相关指标水平。炎性因子指标选择肿瘤坏死因子α(TNF-α)、C反应蛋白(CRP)，激素指标选择皮质醇(COR)、去甲肾上腺素(NE)，卵巢功能相关指标为促黄体生成激素(LH)、促卵泡生成激素(FSH)、雌二醇(E2)。采用酶联免疫吸附法检测TNF-α、CPR、COR、NE水平，检测试剂盒由上海美联生物科技有限公司生产提供；采用放射免疫法检测LH、FSH、E2水平，检测试剂盒由深圳晶美生物工程有限公司生产提供。
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采用χ2检验和t检验。
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观察组病人手术时间、术中出血量、肛门排气时间、视觉模拟评分法(VAS)评分及住院时间等手术指标均明显优于对照组(P < 0.01)(见表 1)。
分组 手术时间/min 术中出血/mL 肛门排气时间/h 下床活动时间/h 术后VAS评分/分 住院时间/d 观察组 60.46±3.56 62.55±3.42 17.12±1.67 9.69±1.8 2.27±1.39 6.21±1.89 对照组 64.23±2.76 139.34±12.63 28.33±2.47 23.31±2.14 3.88±1.47 7.23±1.65 t 15.88 111.35 71.34 92.41 15.10 7.71 P < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 表 1 2组病人手术相关指标比较(n=360；x±s)
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术前2组病人COR、NE水平差异均无统计学意义(P>0.05)；术后2组COR、NE水平均明显高于手术前(P < 0.01)，且观察组明显低于对照组(P < 0.01)(见表 2)。
分组 n COR/(ng/mL) NE/(ng/mL) 术前 对照组 360 132.15±32.15** 311.48±24.18** 观察组 360 132.01±32.49** 308.14±24.19** t — 0.06 1.85 P — >0.05 >0.05 术后 对照组 360 178.15±32.17** 364.46±25.26** 观察组 360 162.49±28.72** 349.78±24.84** t — 6.89 7.86 P — < 0.01 < 0.01 组内配对t检验：**P < 0.01 表 2 2组病人应激激素水平比较(x±s)
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术前2组病人LH、FSH、E2水平差异均无统计学意义(P>0.05)；术后2组LH、FSH水平均较术前明显升高，E2水平较术前明显降低(P < 0.01)，且观察组LH、FSH水平均明显低于对照组，E2水平明显高于对照组(P < 0.01)(见表 3)。
分组 n LH/(U/L) FSH/(U/L) E2/(pmol/L) 术前 对照组 360 15.98±2.56 17.85±1.36 284.61±9.32 观察组 360 15.78±2.54 17.99±1.36 283.32±9.41 t — 1.05 1.38 1.85 P — >0.05 >0.05 >0.05 术后 对照组 360 23.57±1.89** 23.46±2.67** 218.48±8.16** 观察组 360 18.22±1.55** 21.68±1.7** 241.91±8.07** t — 41.53 10.67 38.74 P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 组内配对t检验：**P < 0.01 表 3 2组病人卵巢功能指标比较(x±s)
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术前2组病人TNF-α、CRP水平差异均无统计学意义(P>0.05)；术后2组TNF-α、CRP水平均较术前明显升高(P < 0.01)，且观察组均明显低于对照组(P < 0.01)(见表 4)。
分组 n TNF-α/(ng/mL) CRP/(mg/L) 术前 对照组 360 13.25±2.21 11.84±2.48 观察组 360 13.45±2.18 11.54±2.23 t — 1.22 1.71 P — >0.05 >0.05 术后 对照组 360 29.48±4.84** 32.15±3.81** 观察组 360 21.25±2.04** 24.84±2.64** t — 29.73 29.92 P — < 0.001 < 0.01 组内配对t检验：**P < 0.01 表 4 2组病人炎性因子水平比较(x±s)
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子宫肌瘤是女性常见的生殖器良性肿瘤，多发于30~50岁妇女，随生活方式的改变以及少女初潮年龄的提前，子宫肌瘤的发生率呈现升高趋势且趋于年轻化[4]。子宫肌瘤主要以外科手术治疗为主，子宫肌瘤剔除术可以保留子宫及生育能力，主要包括开腹子宫肌瘤剔除术、腹腔镜下子宫肌瘤剔除术及宫腔镜下子宫肌瘤剔除术[5]。腹腔镜下子宫肌瘤剔除术通过置入腹腔镜，对各组织和血管解剖结果进行了解和掌握，可减轻对周围组织的创伤，降低术后复发的风险，延缓微小肌瘤发展和发生的速度，降低术后并发症的发生率。研究[6-7]证实，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术与开腹子宫肌瘤剔除术相比，具有手术切口更小、手术时间更短、安全性较高、疗效显著等优点。
手术创伤会导致机体系列应激反应产生，应激反应程度反映了机体受创伤程度，炎性细胞因子是机体感染与受损的重要评估指标[8]，在机体受损时血清TNF-α、CRP水平迅速上升，其水平变化与受损程度呈明显正相关关系[9]。本研究结果显示，术后2组病人TNF-α、CRP水平均较术前明显升高，且观察组均明显低于对照组，提示腹腔镜子宫肌瘤剔除术治疗过程中病人的炎性反应更小。
COR与NE是临床较为常见的应激指标，其水平变化可反映机体的应激程度，指标检测对病人的康复情况及治疗疗效等评估均具有重要价值。本研究结果显示，与治疗前相比，2组病人治疗后应激激素水平明显升高，说明2种手术方案均可对机体造成不同程度损伤，诱发应激反应，但观察组治疗后病人的COR与NE水平均明显低于对照组，进一步证实了腹腔镜子宫肌瘤剔除术对病人损伤及应激反应更小[10]。
卵巢是女性生殖腺，LH、FSH和E2指标可反映卵巢功能，还可反映术后创伤对周围组织的影响[11]。本研究中，观察组病人术后LH、FSH和E2指标均优于对照组，说明腹腔镜手术能减轻对卵巢功能的影响，改善激素水平，减轻对机体创伤，利于病人术后恢复。
综上，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术具有更好的安全性和疗效，能够有效减轻机体炎症及应激反应，缓解机体免疫抑制，减轻血清创伤反应，改善卵巢功能，在子宫肌瘤病人中疗效明显。
腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的临床疗效及其对病人激素指标和炎性因子水平影响
Clinical efficacy of laparoscopic myomectomy and its influence on hormone index and inflammatory factor level
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摘要:
目的探讨腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的临床疗效和对病人激素指标、炎性因子水平的影响。 方法选取子宫肌瘤病人720例，按随机数表法分为对照组和观察组，各360例。对照组行传统开腹手术治疗，观察组行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术治疗。比较2组手术指标和手术前后的应激激素水平、卵巢功能指标和炎性因子水平。 结果观察组病人手术时间、术中出血量、肛门排气时间、VAS评分及住院时间等手术指标均明显优于对照组(P < 0.01)。术前2组肿瘤坏死因子α、C反应蛋白、皮质醇、去甲肾上腺素、促黄体生成激素、促卵泡生成激素、雌二醇水平差异均无统计学意义(P>0.05)；术后2组肿瘤坏死因子α、C反应蛋白、皮质醇、去甲肾上腺素、促黄体生成激素、促卵泡生成激水平均较术前明显升高，且观察组均明显低于对照组(P < 0.01)，而2组雌二醇水平均较术前明显降低，且观察组明显高于对照组(P < 0.01)。 结论腹腔镜下子宫肌瘤剔除术临床疗效较好，能有效减轻病人炎症及应激反应，缓解机体免疫抑制，减轻血清创伤反应，改善卵巢功能，具有较高的临床价值。 Abstract:ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of laparoscopic myomectomy and its influence on hormone index and inflammatory factor level. MethodsSeven hundred and twenty patients with uterine myoma were randomly divided into the control group and observation group(360 cases in each group).The control group was treated with traditional laparotomy, and the observation group was treated with laparoscopic myomectomy.The levels of inflammatory factors, stress hormones and ovarian function indexes before and after treatment were compared between two groups. ResultsThe operative time, intraoperative blood loss, anal exhaust time, VAS score and length of hospital stay in observation group were significantly better than those in control group(P < 0.01).There was no statistical significance in the levels of TNF-α, CRP, COR, NE, LH, FSH, E2 between two groups before operation(P>0.05).The levels of TNF-α, CRP, COR, NE, LH and FSH in two groups after operation significantly increased with compared which before operation, and which in observation group were lower than those in control group(P < 0.01).The levels of E2 in two groups after operation significantly decreased compared with before operation, and which in observation group was significantly higher than that in control group(P < 0.01). ConclusionsThe clinical efficacy of laparoscopic myomectomy is good, which can effectively reduce inflammation and stress reaction, alleviate immunosuppression, reduce serum trauma reaction and improve ovarian function. -
Key words:
- myoma of uterus /
- hystero myomectomy /
- laparoscopic /
- laparotomy
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表 1 2组病人手术相关指标比较(n=360；x±s)
分组 手术时间/min 术中出血/mL 肛门排气时间/h 下床活动时间/h 术后VAS评分/分 住院时间/d 观察组 60.46±3.56 62.55±3.42 17.12±1.67 9.69±1.8 2.27±1.39 6.21±1.89 对照组 64.23±2.76 139.34±12.63 28.33±2.47 23.31±2.14 3.88±1.47 7.23±1.65 t 15.88 111.35 71.34 92.41 15.10 7.71 P < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 
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表 2 2组病人应激激素水平比较(x±s)
分组 n COR/(ng/mL) NE/(ng/mL) 术前 对照组 360 132.15±32.15** 311.48±24.18** 观察组 360 132.01±32.49** 308.14±24.19** t — 0.06 1.85 P — >0.05 >0.05 术后 对照组 360 178.15±32.17** 364.46±25.26** 观察组 360 162.49±28.72** 349.78±24.84** t — 6.89 7.86 P — < 0.01 < 0.01 组内配对t检验：**P < 0.01
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表 3 2组病人卵巢功能指标比较(x±s)
分组 n LH/(U/L) FSH/(U/L) E2/(pmol/L) 术前 对照组 360 15.98±2.56 17.85±1.36 284.61±9.32 观察组 360 15.78±2.54 17.99±1.36 283.32±9.41 t — 1.05 1.38 1.85 P — >0.05 >0.05 >0.05 术后 对照组 360 23.57±1.89** 23.46±2.67** 218.48±8.16** 观察组 360 18.22±1.55** 21.68±1.7** 241.91±8.07** t — 41.53 10.67 38.74 P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 组内配对t检验：**P < 0.01
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表 4 2组病人炎性因子水平比较(x±s)
分组 n TNF-α/(ng/mL) CRP/(mg/L) 术前 对照组 360 13.25±2.21 11.84±2.48 观察组 360 13.45±2.18 11.54±2.23 t — 1.22 1.71 P — >0.05 >0.05 术后 对照组 360 29.48±4.84** 32.15±3.81** 观察组 360 21.25±2.04** 24.84±2.64** t — 29.73 29.92 P — < 0.001 < 0.01 组内配对t检验：**P < 0.01
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