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近年来高龄女性在不孕人群中的比例逐渐增加，女性生育力的评估成为不孕女性选择合适受孕方式及提高受孕成功率的关键，而卵巢储备功能的评估是女性生育力评估的核心内容[1]。目前临床上常采用年龄、性激素检测[主要包括卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，FSH)、雌二醇(estradiol，E2)、促黄体生成素(luteinizing hormone，LH)等血清学指标]、卵巢刺激试验以及卵巢超声检查等对女性卵巢储备功能进行评估[2]。但上述各项评估方法也有自身局限性，如无法提前预知生育能力下降、敏感度和/或特异度较差等，往往无法正确评估病人的最佳治疗时间[3]。近年采用的抗苗勒氏管激素(anti-Müllerian hormone，AMH)检测可实现卵巢储备功能的准确评估，进而弥补传统激素检测的缺陷[4-5]。本研究采用回顾性分析，探讨AMH联合FSH技术对拟行辅助生殖技术高龄妇女卵巢储备功能的评估价值。现作报道。
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回顾性分析2017年10月至2019年10月我院收治的139例高龄拟行辅助生殖技术病人数据，参照2017年波塞冬卵巢低反应分组标准，年龄>35岁病人按照卵巢储备功能检查结果分为正常组51例、卵巢功能减退(diminished ovarian reserve，DOR)组46例及卵巢早衰(premature ovarian failure，POF)组42例。正常组年龄35~39岁，诊断标准[6]：病人月经周期规律、经量正常，且内分泌检查及卵巢功能检查各项评定指标均正常，超声检查窦卵泡计数(AFC)5~ < 12；DOR组年龄37~40岁，诊断标准[7]：病人月经周期规律基本正常，FSH 10~ < 40 IU/L，超声检查AFC < 5；POF组年龄38~44岁，诊断标准[8]：病人闭经时间超过半年(含)，FSH≥40 IU/L。
根据1年内是否成功受孕将正常组病人分为妊娠组37例及未妊娠组14例。诊断标准[9]：病人排卵后16 d检测人绒毛膜促性腺激素5 IU/L以上或通过超声检查发现妊娠囊。其中妊娠组年龄35~38岁，未妊娠组年龄35~39岁。纳入标准[10-11]：(1)病人年龄>34周岁，不孕年限>1年；(2)经促排卵治疗疗效差者；(3)病人有生育需求，在近1年内均未行避孕措施；(4)基础FSH两次超过10 IU/L，或双侧卵巢AFC总数 < 6；(5)病人均拟行辅助生殖技术治疗，于超促排卵前进行评估；(6)经我院伦理委员会审核通过。排除标准[12-13]：(1)病人有既往卵巢肿瘤或输卵管手术史；(2)病人有子宫畸形或器质性病变；(3)病人有既往盆腔手术史；(4)病人对行辅助生殖技术治疗中所使用药物过敏；(5)病人有辅助生育技术禁忌证。
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利用所有病人年龄等基线资料与卵巢功能相关评定指标数据[包括AMH、FSH、AFC、E2、催乳素(prolactin，PRL)、LH及孕酮(progesterone，P)]，针对年龄、AMH、FSH单独或联合诊断卵巢储备功能异常的价值分别进行受试者特异曲线(receiver operating characteristic，ROC)分析，计算ROC曲线下面积(area under curve，AUC)值，同时计算年龄、AMH、FSH单独或联合诊断卵巢储备功能异常的灵敏度、特异度、阳性似然比(positive predictive value，PPV)、阴性似然比(negative predictive value，NPV)、卵巢储备功能异常检出率，并跟踪1年内受孕情况。按照卵巢储备功能异常诊断“金标准”(卵巢刺激试验以及卵巢超声检查等)进行确诊。
所有病人清晨空腹静脉采血约5 mL于肝素抗凝真空管中(对于月经规律的病人于月经后第2天或第3天清晨采血，对于闭经的病人可在任一天清晨采血)，3 000 r/min离心10 min后(离心半径10 cm)取上层血清置于-70 ℃冰箱待测。其中AMH采用化学发光免疫分析法进行测定，所用CF10型全自动化学发光免疫分析仪及配套试剂盒均由武汉明德生物科技股份有限公司提供；FSH、E2、PRL、LH及P均采用电化学发光法进行测定，所用VI-180全自动化学发光免疫分析系统由北京贝尔生物工程有限公司提供。AFC检查时，对病人在采血当日进行阴道常规彩超检查，所用TCC-01型彩色多普勒超声诊断仪由杭州远想医疗设备有限公司提供，频率4~8 MHz，记录双侧卵巢2~9 mm的AFC。
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采用t检验、方差分析、q检验、Spersman等级相关分析和ROC分析。
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3组病人年龄、AMH、FSH、AFC、E2及LH间差异均有统计学意义(P < 0.01)；且相较于正常组，DOR组与POF组年龄、FSH及LH均明显增加，AMH、AFC及E2均明显降低(P < 0.01)；而相较于DOR组，POF组年龄、FSH及LH均更高，AMH、AFC及E2均更低(P < 0.05~P < 0.01)。3组PRL、P水平间差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1)。
分组 n 年龄/岁 AMH/(ng/mL) FSH/(U/L) AFC/个 E2/(pg/mL) PRL/(nmol/L) LH/(IU/L) P/(ng/mL) 正常组 51 36.26±4.39 4.03±1.75 6.19±1.34 7.63±1.23 71.68±11.45 0.54±0.19 4.22±0.91 1.36±0.69 DOR组 46 39.31±4.76** 0.94±0.23** 16.52±3.03** 2.45±0.79** 58.34±9.03** 0.57±0.22 6.67±1.48** 1.49±0.75 POF组 42 42.83±4.91**## 0.39±0.11**# 67.12±11.25**## 0.18±0.03**## 37.15±6.28**## 0.49±0.17 32.37±4.88**## 1.46±0.72 F — 22.75 161.08 1 115.05 904.2 158.6 1.88 1 309.18 0.44 P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 >0.05 < 0.01 >0.05 MS组内 — 21.850 1.147 42.418 0.763 87.069 0.038 8.209 0.517 q检验：与正常组比较**P < 0.01；与DOR组比较#P < 0.05, ##P < 0.01 表 1 3组病人年龄及卵巢功能相关指标比较(x±s)
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相关分析结果显示，AMH与AFC、E2均呈明显正相关关系(P < 0.01)，与年龄、FSH、LH均呈明显负相关关系(P < 0.01)；FSH与年龄、LH均呈正相关关系(P < 0.05和P < 0.01)，与AFC、E2均呈明显负相关关系(P < 0.01)。而AMH、FSH与PRL、P均无明显相关关系(P>0.05)(见表 2)。
项目 年龄 AMH FSH AFC E2 PRL LH P AMH -0.643** — -0.935** 0.809** 0.728** 0.221 -0.892** -0.173 FSH 0.587* -0.935** — -0.833** -0.695** -0.244 0.861** 0.183 *P < 0.05，**P < 0.01 表 2 AMH、FSH与各指标的相关性分析(r)
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对年龄、AMH、FSH单独或联合诊断卵巢储备功能异常的价值分别进行ROC分析，结果显示，年龄、AMH及FSH诊断卵巢储备功能异常的临界值分别为36.25岁、1.27 ng/mL、8.11 U/L，三项联合诊断卵巢储备功能异常的AUC值为0.932，灵敏度93.18%，特异度94.11%，PPV为96.47%，NPV为88.89%，检出率96.59%，均高于单项检测(P < 0.05)(见表 3)。
项目 临界值 AUC(95%CI) 灵敏度/% 特异度/% PPV/% NPV/% 检出率/% 年龄/岁 36.25 0.579(0.525~0.687) 70.45 82.35 87.32 61.76 63.64 AMH/(ng/mL) 1.27 0.736(0.604~0.859) 81.82 78.43 86.75 71.43 84.09 FSH/(U/L) 8.11 0.641(0.518~0.722) 79.55 64.71 79.55 64.71 77.27 联合检测 — 0.932(0.757~0.983) 93.18*#△ 94.11*#△ 96.47*#△ 88.89*#△ 96.59*#△ 与年龄比较*P < 0.05；与AMH检测比较#P < 0.05；与FSH检测比较△P < 0.05 表 3 年龄、AMH及FSH对卵巢储备功能异常的评估价值
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妊娠组AMH、E2均明显高于非妊娠组(P < 0.01和P < 0.05)，FSH、LH均明显低于未妊娠组(P < 0.01)(见表 4)。
分组 n 年龄/岁 AMH/(ng/mL) FSH/(U/L) AFC/个 E2/(pg/mL) PRL/(nmol/L) LH/(IU/L) P/(ng/mL) 妊娠组 37 35.87±4.31 4.48±1.86 5.26±1.15 7.82±1.26 75.64±12.15 0.52±0.17 3.91±0.82 1.34±0.67 未妊娠组 14 36.71±4.56 2.29±1.52 9.33±1.47 7.57±1.19 66.49±10.93 0.56±0.20 4.87±1.17 1.39±0.72 t — 0.61 3.93 10.44 0.64 2.46 0.71 3.30 0.23 P — >0.05 < 0.01 < 0.01 >0.05 < 0.05 >0.05 < 0.01 >0.05 表 4 妊娠组与未妊娠组年龄及卵巢功能相关指标比较(x±s)
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研究[14]表明，女性生育能力与年龄密切相关，女性年龄 < 35岁时不孕率 < 20%，女性年龄>40岁时不孕率接近40%，而女性年龄>45岁时不孕率可高达80%，高龄女性生殖能力明显降低，分析其原因可能与高龄女性卵巢功能下降、卵子质量降低与卵母细胞数目有关[15-16]。在对有生育需求的高龄妇女孕前检查中，对卵巢储备功能进行准确评估是对其生育能力正确评价的关键[16]。目前临床上常用的卵巢储备功能评估方法主要包括：(1)通过检测基础卵巢相关激素及细胞因子水平进行评估；(2)通过使用彩色多普勒超声检查卵巢大小、AFC及血流情况进行评估；(3)通过进行诱发性卵巢刺激实验进行评估[17-18]。其中方法(1)因操作方便、无创、定量等优点在临床上应用较为普遍，目前常用的血清学指标主要有FSH、E2、LH等，但该方法受病人月经周期及个体生理功能影响较大，难以对卵巢功能进行精确评估。
AMH属于转化生长因子β超家族的成员之一，女性体内AMH主要通过卵巢中窦前卵泡和生长卵泡的颗粒细胞分泌产生[19]。临床研究[20-21]发现，AMH在优势卵泡选择与原始卵泡募集方面可起到重要作用，其浓度可以不受月经周期变化的影响，处于比较稳定的状态，但随着女性年龄的增长AMH浓度逐渐降低，当接近绝经期时女性体内AMH几乎测不出，因此AMH可作为对卵巢储备功能进行评估的预测指标。目前文献报道拟行辅助生殖技术助孕病人卵巢储备功能进行评估是近年来学者们普遍关注的重点问题[22-23]。郑建波等[24]研究结果显示，单独使用AMH评估卵巢储备功能具有敏感度高及稳定性好的优点，且联合FSH、E2等性激素评估卵巢储备功能可提高其准确度。
本研究主要针对AMH联合FSH检测技术进行分析，重点评估其对高龄病人拟行辅助生殖技术病人卵巢储备功能的价值，结果发现正常组年龄、FSH及LH最低，AMH、AFC及E2最高，且正常组、DOR组与POF组之间均具有明显差异，表明血清AMH、FSH水平与病人卵巢储备功能关系密切，病人卵巢储备能力不同血清AMH、FSH水平也差异明显，即随着病人卵巢储备功能下降，血清AMH水平明显降低、FSH水平明显升高，究其原因可能为血清AMH、FSH水平变化与病人窦卵泡中颗粒细胞的免疫缺陷及卵泡消耗速率增加存在一定的关系。
另外，本研究中AMH与AFC、E2呈正相关关系，与年龄、FSH、LH呈负相关关系；FSH与年龄、LH均呈正相关关系，与AFC、E2呈负相关关系。这就为AMH、FSH联合其他指标检测卵巢储备功能提供了可能，因此可在临床工作中将AMH、FSH联合其他指标应用于检测卵巢储备功能以提高诊断效能。此外，本研究证实年龄联合AMH及FSH诊断卵巢储备功能异常的AUC值、灵敏度、特异度、PPV、NPV及检出率均高于单项检测，表明高龄联合AMH及FSH可提高卵巢储备功能诊断预估的价值。而通过对卵巢储备功能正常组病人1年内受孕情况进行统计，发现妊娠组AMH、E2均分显高于非妊娠组，妊娠组FSH、LH均明显低于未妊娠组。
本研究亦存在以下局限性：所选取的样本数目偏少，且均为高龄拟行辅助生殖技术病人，研究人员之间的差异可能造成各分类变量统计结果的偏差，因此AMH联合FSH对高龄拟行辅助生殖技术病人卵巢储备功能的评估价值仍有待于扩大样本数目进行更深入的多中心、前瞻性研究。
综上，AMH、FSH是评估高龄拟行辅助生殖技术病人卵巢储备功能的有效指标；AMH、FSH均与年龄、AFC、E2及LH等存在明显相关；AMH联合FSH检测技术可有望替代传统的卵巢储备功能评估体系。
AMH联合FSH检测对拟行辅助生殖技术高龄妇女卵巢储备功能的评估价值
The value of AMH combined with FSH detection in the evaluation of ovarian reserve function in elderly women scheduled by assisted reproductive technology
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摘要:
目的探讨抗苗勒氏管激素(AMH)联合促卵泡刺激素(FSH)检测对高龄拟行辅助生殖技术病人的卵巢储备功能的评估价值。 方法回顾性分析高龄拟行辅助生殖技术病人139例的临床资料，所有病人年龄>35岁。参照2017年波塞冬卵巢低反应分组标准，按照卵巢储备功能检查结果将病人分为正常组51例、卵巢功能减退(DOR)组46例及卵巢早衰(POF)组42例；根据1年内是否成功受孕将正常组病人分为妊娠组37例及未妊娠组14例。比较各组病人卵巢功能相关评定指标，采用受试者工作特征曲线评价病人年龄、AMH、FSH单独或联合诊断对卵巢储备功能异常的评估价值。 结果DOR组和POF组年龄、FSH及促黄体生成素(LH)均明显高于正常组，AMH、窦卵泡计数(AFC)及雌二醇(E2)均明显低于正常组(P < 0.01)；POF组年龄、FSH及LH均高于DOR组，AMH、AFC及E2均低于DOR组(P < 0.05~P < 0.01)；3组催乳素、孕酮水平间差异均无统计学意义(P>0.05)。相关分析结果显示，AMH与AFC、E2均呈明显正相关关系(P < 0.01)，与年龄、FSH、LH均呈明显负相关关系(P < 0.01)；FSH与年龄、LH均呈正相关关系(P < 0.05和P < 0.01)，与AFC、E2均呈明显负相关关系(P < 0.01)；而AMH、FSH与催乳素、孕酮均无明显相关关系(P>0.05)。年龄、AMH及FSH诊断卵巢储备功能异常的临界值分别为36.25岁、1.27 ng/mL、8.11 U/L，三项联合诊断卵巢储备功能异常的AUC值为0.932，灵敏度93.18%，特异度94.11%，阳性似然比为96.47%，阴性似然比为88.89%，检出率96.59%，均高于单项检测(P < 0.05)。按照1年内是否成功受孕，将卵巢储备功能正常组病人分为妊娠组37例及未妊娠组14例。结果显示，妊娠组AMH、E2均明显高于非妊娠组(P < 0.01和P < 0.05)，FSH、LH均明显低于未妊娠组(P < 0.01)。 结论AMH、FSH是评估高龄拟行辅助生殖技术病人卵巢储备功能的有效指标，AMH联合FSH检测技术有望替代传统的卵巢储备功能评估体系。 Abstract:ObjectiveTo investigate the value of anti-Miillerian hormone(AMH) combined with follicle stimulating hormone(FSH) in the evaluation of ovarian reserve function in elderly women scheduled by assisted reproductive technology. MethodsThe clinical data of 139 elderly patients(aged >35 years old) scheduled by assisted reproductive technology were retrospectively analyzed.According to the 2017 Poseidon poor ovarian response grouping criteria and ovarian reserve function test results, the patients were divided into normal group(n=51), diminished ovarian reserve(DOR) group(n=46) and premature ovarian failure(POF) group(n=42).According to the success of pregnancy within 1 year, the normal group was subdivided into the pregnant group(n=37) and non-pregnant group(n=14).The ovarian function-related assessment indexes were compared among all groups.The receiver operating characteristic curve(ROC) was used to evaluate the value of age, AMH and FSH alone or combined in the diagnosis of ovarian reserve dysfunction. ResultsThe age, FSH and LH in DOR and POF groups were significantly higher than those in normal group, while the AMH, AFC and E2 were significantly lower than those in normal group(P < 0.01).The age, FSH and LH in POF group were higher than those in DOR group, and the AMH, AFC and E2 in POF group were lower than those in DOR group(P < 0.05 to P < 0.01).The differences of the levels of PRL and P among three groups were not statistically significant(P>0.05).The results of correlation analysis showed that the AMH was positively correlated with AFC and E2(P < 0.01), and negatively correlated with the age, FSH and LH(P < 0.01).The FSH was positively correlated with age and LH(P < 0.01 and P < 0.05), and negatively correlated with AFC and E2(P < 0.01).There was not significant correlation among AMH, FSH, PRL and P(P>0.05).The critical values of age, AMH and FSH in the diagnosis of ovarian reserve dysfunction were 36.25 years old, 1.27 ng/mL and 8.11 U/L, respectively.The AUC value, sensitivity, specificity, PPV and NPV of three combination detection in the diagnosis of ovarian reserve dysfunction were 0.932, 93.18%, 94.11%, 96.47%, 88.89% and 96.59%, respectively, which were higher than those of single detection(P < 0.05).The levels of AMH and E2 in pregnant group were significantly higher than those in non-pregnant group(P < 0.01 and P < 0.05), while the levels of FSH and LH in pregnant group were significantly lower than those in non-pregnant group(P < 0.01). ConclusionsThe AMH and FSH are the effective indexes to evaluate the ovarian reserve function in elderly patients scheduled by assisted reproductive technology.The AMH combined with FSH detection technology can effectively replace the traditional evaluation system of ovarian reserve function. -
表 1 3组病人年龄及卵巢功能相关指标比较(x±s)
分组 n 年龄/岁 AMH/(ng/mL) FSH/(U/L) AFC/个 E2/(pg/mL) PRL/(nmol/L) LH/(IU/L) P/(ng/mL) 正常组 51 36.26±4.39 4.03±1.75 6.19±1.34 7.63±1.23 71.68±11.45 0.54±0.19 4.22±0.91 1.36±0.69 DOR组 46 39.31±4.76** 0.94±0.23** 16.52±3.03** 2.45±0.79** 58.34±9.03** 0.57±0.22 6.67±1.48** 1.49±0.75 POF组 42 42.83±4.91**## 0.39±0.11**# 67.12±11.25**## 0.18±0.03**## 37.15±6.28**## 0.49±0.17 32.37±4.88**## 1.46±0.72 F — 22.75 161.08 1 115.05 904.2 158.6 1.88 1 309.18 0.44 P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 >0.05 < 0.01 >0.05 MS组内 — 21.850 1.147 42.418 0.763 87.069 0.038 8.209 0.517 q检验：与正常组比较**P < 0.01；与DOR组比较#P < 0.05, ##P < 0.01 
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表 2 AMH、FSH与各指标的相关性分析(r)
项目 年龄 AMH FSH AFC E2 PRL LH P AMH -0.643** — -0.935** 0.809** 0.728** 0.221 -0.892** -0.173 FSH 0.587* -0.935** — -0.833** -0.695** -0.244 0.861** 0.183 *P < 0.05，**P < 0.01
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表 3 年龄、AMH及FSH对卵巢储备功能异常的评估价值
项目 临界值 AUC(95%CI) 灵敏度/% 特异度/% PPV/% NPV/% 检出率/% 年龄/岁 36.25 0.579(0.525~0.687) 70.45 82.35 87.32 61.76 63.64 AMH/(ng/mL) 1.27 0.736(0.604~0.859) 81.82 78.43 86.75 71.43 84.09 FSH/(U/L) 8.11 0.641(0.518~0.722) 79.55 64.71 79.55 64.71 77.27 联合检测 — 0.932(0.757~0.983) 93.18*#△ 94.11*#△ 96.47*#△ 88.89*#△ 96.59*#△ 与年龄比较*P < 0.05；与AMH检测比较#P < 0.05；与FSH检测比较△P < 0.05
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表 4 妊娠组与未妊娠组年龄及卵巢功能相关指标比较(x±s)
分组 n 年龄/岁 AMH/(ng/mL) FSH/(U/L) AFC/个 E2/(pg/mL) PRL/(nmol/L) LH/(IU/L) P/(ng/mL) 妊娠组 37 35.87±4.31 4.48±1.86 5.26±1.15 7.82±1.26 75.64±12.15 0.52±0.17 3.91±0.82 1.34±0.67 未妊娠组 14 36.71±4.56 2.29±1.52 9.33±1.47 7.57±1.19 66.49±10.93 0.56±0.20 4.87±1.17 1.39±0.72 t — 0.61 3.93 10.44 0.64 2.46 0.71 3.30 0.23 P — >0.05 < 0.01 < 0.01 >0.05 < 0.05 >0.05 < 0.01 >0.05
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