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子宫肌瘤是女性最常见的肿瘤，临床表现常随肌瘤的生长情况而变，但常表现为子宫出血、疼痛、不孕、贫血等症状[1]；其最有效的治疗方法是经腹子宫肌瘤剔除术，但术后创伤往往会引起病人机体产生强烈的疼痛及应激反应，给病人的身体带来严重损伤，致使术后恢复不佳[2]。因此，术后安全有效的镇痛方法对子宫肌瘤病人意义重大。目前，用于镇痛的药物很多，但很多镇痛效果不佳，有研究[3]表明，双受体阿片类药物羟考酮不但镇痛效果良好，还具有镇静作用。基于此，本研究选取行经腹子宫肌瘤剔除术的病人作为研究对象，探究羟考酮用于经腹子宫肌瘤剔除术的镇痛效果及改善应激反应的合适剂量。现作报道。
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选取2016年9月至2018年9月在我院行经腹子宫肌瘤剔除术的128例病人作为研究对象，按羟考酮的给予量分为4组，各32例。纳入标准：(1)临床资料完整；(2)符合《现代肿瘤医学》中子宫肌瘤诊断标准及剔除术的适应证[4]，并经病理检查证实；(3)无麻醉过敏史；(4)手术前一周未使用阿片类镇痛药物。排除标准：(1)术前脏器功能明显异常者；(2)长期使用激素药物或镇痛药物者；(3)患有糖尿病、痛风等代谢性疾病者；(4)患有内分泌疾病或免疫缺陷疾病者。4组病人年龄、体质量指数(body mass index，BMI)、术中情况等一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1)。本研究经医学伦理会批准，病人签署知情同意书。
分组 年龄/岁 BMI/(kg/m2) 出血量/mL 补充液/mL 手术时间/min A组 40.23±8.95 24.43±4.64 84.21±10.17 887.78±29.49 66.46±10.86 B组 41.06±8.07 25.52±4.16 85.66±10.33 889.66±25.31 66.01±9.56 C组 40.31±8.51 25.2±4.05 86.55±9.81 893.61±26.76 68.60±9.16 O组 40.63±8.24 24.92±4.30 88.16±8.72 900.2±24.76 69.73±9.89 F 0.06 0.37 0.92 1.36 1.02 P >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 MS组内 71.386 18.432 95.603 709.853 97.763 表 1 病人基线资料比较(ni=32；x±s)
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术前行常规操作，建立外周静脉通道，同时应用飞利浦MP70型监护仪监测无创血压、心电图、血氧饱和度、心率，补充液的速度为10 mL·kg-1·h-1。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑(江苏九旭药业有限公司，国药准字H20153019)0.03 mg/kg、丙泊酚(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20123138)2.00 mg/kg、顺阿曲库铵(江苏上药东英药业有限公司，国药准字H20060927)0.20 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171)0.4 μg/kg。麻醉维持：持续静脉注射瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030199)10 μg·kg-1·h-1，丙泊酚4~6 mg·kg-1·h-1和顺阿曲库铵0.14~6 mg·kg-1·h-1。手术结束前15 min，各组分别静脉注射不同剂量羟考酮(北京华素制药股份有限公司，国药准字H20090228)，其中A、B、C组分别注射羟考酮0.05、0.10、0.15 mg/kg，O组静脉注射芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H42022076)0.001 mg/kg，各组药物均用0.9%氯化钠溶液稀释至2 mL。
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(1) 基线指标。记录各组病人手术中的出血量，补充液消耗量以及手术时间。(2)疼痛和镇静评分[5]。分别于术后1 h(T1)、术后6 h(T2)、术后12 h(T3)、术后24 h(T4)应用疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)和躁动-镇静量表(restlessness and sedation scale，RASS)对病人的疼痛和镇静进行评分。(3)血糖和血清皮质醇水平。分别于麻醉前(T0)、T1、T2、T3、T4测定病人外周静脉血血糖和血清皮质醇水平。(4)不良反应。记录术后24 h病人的不良反应。
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采用χ2检验、方差分析和q检验。
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A组T2和T4、B组T2和T3及C组T2~T4时病人VAS评分均较T1时降低(P<0.05~P<0.01)，4组T2~T4的RASS评分均较T1时明显升高(P<0.01)。A组、B组、C组T1和T2时病人的VAS评分均明显低于O组(P<0.01)，A组、B组、C组T1时病人的RASS评分均明显低于O组(P<0.01)；B组、C组T1~T3时病人的VAS评分均明显低于A组(P<0.01)，C组T1时病人的RASS评分明显低于A组(P<0.01)；C组T1时病人的VAS、RASS评分低于B组(P<0.05和P<0.01)(见表 2)。
分组 T1 T2 T3 T4 F P MS组内 VAS评分 A组 3.48±0.64 3.06±0.40■ 3.18±0.68 2.92±0.69■■ 4.82 < 0.01 0.377 B组 2.73±0.48** 2.14±0.92**■■ 2.28±0.59**■ 3.01±0.83△△□□ 9.78 < 0.01 0.529 C组 2.43±0.51**# 1.94±0.35**■■ 1.97±0.25**#■■ 2.87±0.89■■△△□□ 20.01 < 0.01 0.309 O组 4.64±0.64**##▲▲ 4.11±0.39**##▲▲ 3.39±0.52**## 3.05±0.41 65.36 < 0.01 0.250 F 94.74 98.53 52.83 0.41 — — — P < 0.01 < 0.01 < 0.01 >0.05 — — — MS组内 0.327 0.320 0.286 0.531 — — — RASS评分 A组 -1.10±0.63 0.38±0.53■■ 0.55±0.58■■ 0.74±0.5■■△ 71.66 < 0.01 0.316 B组 -1.09±0.53 0.33±0.51■■ 0.49±0.53■■ 0.63±0.57■■ 70.75 < 0.01 0.287 C组 -2.00±0.71**## 0.23±0.46■■ 0.44±0.56■■ 0.55±0.52■■ 144.34 < 0.01 0.325 O组 1.82±0.72**##▲▲ 0.43±0.55■■ 0.58±0.57■■ 0.78±0.54■■ 35.15 < 0.01 0.359 F 208.43 0.88 0.40 1.23 — — — P < 0.01 >0.05 >0.05 >0.05 — — — MS组内 0.425 0.264 0.314 0.284 — — — q检验：与A组比较，**P<0.01；与B组比较#P<0.05，##P<0.01；与C组比较▲▲P<0.01；与T1比较■P<0.05，■■P<0.01；与T2比较△P<0.05，△△P<0.01；与T3比较□□P<0.01 表 2 4组病人VAS和RASS评分比较(ni=32；x±s；分)
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A组T2~T4、B组T2和T4及O组T1~T4时病人血糖水平均较T0时升高(P<0.05~P<0.01)，4组T1~T4时病人的皮质醇水平均较T0时明显升高(P<0.01)。A组、B组、C组T1~T3时病人的血糖和皮质醇水平均低于O组(P<0.05~P<0.01)(见表 3)。
分组 血糖 F P MS组内 T0 T1 T2 T3 T4 A组 5.60±1.10 6.13±1.11 6.30±1.18■ 6.45±1.14■ 6.44±1.13■ 3.08 <0.05 1.282 B组 5.49±0.80 5.90±1.21 6.18±1.21■ 6.23±1.23 6.32±1.14■ 2.85 <0.05 1.276 C组 5.47±0.89 5.72±0.99 6.01±0.98 6.01±0.97 6.11±1.30 2.08 1.073 O组 5.64±1.23 7.03±1.73**##▲▲■■ 7.17±1.72**##▲▲■■ 7.22±1.74*##▲▲■■ 6.86±0.98■■ 5.99 <0.01 2.290 F 0.21 6.49 5.05 5.23 2.44 — — — P >0.05 <0.01 <0.01 <0.01 >0.05 — — — MS组内 1.039 1.667 1.694 1.695 1.307 — — — 分组 皮质醇 F P MS组内 T0 T1 T2 T3 T4 A组 135.77±6.37 179.20±20.19■■ 182.04±21.18■■ 185.01±19.79■■ 181.04±13.61■■ 46.53 <0.01 294.736 B组 137.77±6.98 174.61±13.06■■ 178.02±14.86■■ 181.06±12.21■■ 178.12±11.3■■ 73.24 <0.01 143.376 C组 138.15±7.85 173.03±9.12■■ 176.52±9.96■■ 179.95±8.88■■△ 174.99±7.81■■ 122.88 <0.01 76.770 分组 皮质醇 F P MS组内 T0 T1 T2 T3 T4 O组 137.75±7.02 212.03±23.79**##▲▲■■ 214.58±22.04**##▲▲■■ 218.84±22.89**##▲▲■■ 204.35±11.31**##▲▲■■□ 104.41 <0.01 350.575 F 0.74 35.29 33.10 38.49 45.66 — — — P >0.05 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 — — — MS组内 50.050 306.835 313.594 285.884 125.459 — — — q检验：与A组比较*P<0.05，**P<0.01；与B组比较##P<0.01；与C组比较▲▲P<0.01；与T0比较■P<0.05, ■■P<0.01；与T1比较△P<0.05；与T3比较□P<0.05 表 3 4组病人血糖和血清皮质醇水平比较(ni=32；x±s；mmol/L)
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C组总不良反应发生率、嗜睡、头晕、恶心呕吐的发生率均高于其他3组(P<0.05)(见表 4)。
分组 嗜睡 头晕 恶心呕吐 腹胀 呼吸抑制 合计 A组 1(3.13)* 0(0.00)* 1(3.13)* 0(0.00) 1(3.13) 3(9.38)* B组 1(3.13)* 1(3.13)* 1(3.13)* 1(3.13) 0(0.00) 4(12.50)* C组 5(15.63) 7(21.88) 6(18.75) 1(3.13) 1(3.13) 20(62.50) O组 0(0.00)* 0(0.00)* 1(3.13)* 0(0.00) 0(0.00) 1(3.13)* χ2 8.92 18.13 8.96 2.03 2.03 42.06 P <0.05 <0.01 <0.05 >0.05 >0.05 <0.01 与C组比较*P<0.05 表 4 4组病人不良反应比较[ni=32；百分率(%)]
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子宫肌瘤又称子宫平滑肌瘤，病因尚不明确，但大量研究[6]表明，其是一种依赖于雌激素生长的肿瘤。因目前尚无有效药物治疗子宫肌瘤，故临床常采用手术方式进行治疗，肌瘤剔除术、子宫切除术、子宫动脉栓塞术是临床常用手术方式，其中，经腹子宫肌瘤剔除术具有肌瘤剔除效果好、同时可保留病人生育能力的特点，从而成为临床常用术式。然而，手术创伤和术后疼痛往往会给病人带来强烈的应激反应，给机体代谢、免疫等产生负面影响[7]。因此，临床常用羟考酮注射液作为常用的镇痛药物，其是具有镇痛、镇静、抗焦虑、改善应激反应的一种阿片类μ、κ双受体激动剂，一方面，可作用于中枢神经系统突触的μ阿片受体，从而阻断c纤维向脊髓背角神经元的传递；另一方面，可以通过κ受体作用于平滑肌而发挥镇痛作用，进而改善术后应激反应，其中，血糖和血清皮质醇是反映应激反应的常用指标[8]。此外，激动μ受体的阿片类药物芬太尼也是临床用于急性疼痛的主要药物，但由于其对κ受体无激动作用，致使抑制内脏性疼痛效果不佳。
以往相关报道中，赵灵芝等[9]通过对60例行肌瘤剥除术病人研究表明，羟考酮能有效减轻术后疼痛；王志红等[10]研究表明，羟考酮可以有效减轻病人术后痛觉及躁动的发生率；田艺等[11]研究表明，羟考酮可以显著抑制术后应激反应；彭春潮等[12]研究表明，0.1 mg/kg的羟考酮安全性高，并可明显减少病人疼痛，抑制应激反应。本研究中，C组VAS、RASS评分明显低于A、B、O组，C组血糖和血清皮质醇水平显著低于A、B、O组，表明高剂量羟考酮镇痛及改善应激反应的效果明显优于低剂量羟考酮；C组不良反应发生率高于A、B、O组。
综上所述，注射0.10 mg/kg羟考酮对经腹子宫肌瘤病人术后镇痛效果较好、安全性高，并能显著抑制应激反应，值得推广使用。
不同剂量羟考酮应用于经腹子宫肌瘤剔除术的镇痛效果及对病人应激反应的影响
Analgesic effects of different doses of oxycodone in transabdominal myomectomy and its effect on stress response of patients
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摘要:
目的探究不同剂量羟考酮应用于经腹子宫肌瘤剔除术的镇痛效果及对病人应激反应的影响。 方法选取行经腹子宫肌瘤剔除术的128例病人作为研究对象，按羟考酮的给予量分为4组，每组32例，其中，A、B、C组分别给予0.05、0.10、0.15 mg/kg羟考酮，O组给予芬太尼0.001 mg/kg。比较4组病人疼痛视觉模拟量表（VAS）、躁动-镇静量表（RASS）评分、血糖、皮质醇水平及不良反应发生率。 结果A组T2和T4、B组T2和T3及C组T2~T4时病人VAS评分均较T1时降低（P < 0.05~P < 0.01），A组、B组、C组和O组T2~T4的RASS评分均较T1时明显升高（P < 0.01）。A组、B组、C组T1和T2时病人的VAS评分均明显低于O组（P < 0.01），A组、B组、C组T1时病人的RASS评分均明显低于O组（P < 0.01）；B组、C组T1~T3时病人的VAS评分均明显低于A组（P < 0.01），C组T1时病人的RASS评分明显低于A组（P < 0.01）；C组T1时病人的VAS、RASS评分低于B组（P < 0.05和P < 0.01）。A组T2~T4、B组T2和T4及O组T1~T4时病人血糖水平均较T0时升高（P < 0.05~P < 0.01），A组、B组、C组和O组T1~T4时病人的皮质醇水平均较T0时明显升高（P < 0.01）。A组、B组、C组T1~T3时病人的血糖和皮质醇水平均低于O组（P < 0.05~P < 0.01）。C组总不良反应发生率高于其他3组（P < 0.05）。 结论应用剂量为0.10 mg/kg的羟考酮对于行经腹子宫肌瘤剔除术病人的镇痛效果好、安全性高，并且能显著抑制病人应激反应，值得推广使用。 Abstract:ObjectiveTo explore the analgesic effects of different doses of oxycodone on transabdominal myomectomy and its effect on stress response. MethodsOne hundred and twenty-eight patients with transabdominal myomectomy were divided into the group A(treated with 0.05 mg/kg of oxycodone), group B(treated with 0.10 mg/kg of oxycodone), group C(treated with 0.15 mg/kg of oxycodone)and group O(treated with 0.001 mg/kg of fentanyl)according to the dose of oxycodone(32 cases in each group).The visual analogue scale(VAS)score, restlessness and sedation scale(RASS)score, blood glucose and cortisol levels, and incidence rate of adverse reactions were compared among 4 groups. ResultsThe VAS scores of group A at T2 and T4, group B at T2 and T3, and group C at T2 to T4 were lower than those of three groups at T1(P < 0.05 to P < 0.01).The RASS scores of group A, group B, group C and group O at T2 to T4 were significantly increased compared with those at T1(P < 0.01).The VAS scores in group A, group B and group C at T1 and T2 were significantly lower than those in group O(P < 0.01), and the RASS scores in group A, group B and group C at T1 were significantly lower than those in group O(P < 0.01).The VAS scores in group B and group C at T1 to T3 were significantly lower than those in group A(P < 0.01), and the RASS score in group C at T1 was significantly lower than that in group A(P < 0.01).The VAS and RASS scores in group C at T1 were lower than those in B group(P < 0.05 and P < 0.01).The blood glucose levels in group A at T2 to T4, group B at T2 to T4 and group O at T1 to T4 were significantly higher than those at T0(P < 0.05 to P < 0.01).The levels of cortisol in A, B, C and O groups at T1 to T4 significantly increased compared with at T0(P < 0.01).The blood glucose and cortisol levels in group A, group B and group C at T1 to T3 were lower than those in group O(P < 0.05 to P < 0.01).The incidence rate of total adverse reactions in group C was higher than that in other 3 groups(P < 0.05). ConclusionsThe 0.10 mg/kg of oxycodone in transabdominal myomectomy has good analgesic effect, high safety, and can significantly inhibit the stress response of patients.It is worthy of popularization. -
Key words:
- hysteromyoma /
- transtransabdominal myomectomy /
- analgesia /
- stress response /
- oxycodone
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表 1 病人基线资料比较(ni=32；x±s)
分组 年龄/岁 BMI/(kg/m2) 出血量/mL 补充液/mL 手术时间/min A组 40.23±8.95 24.43±4.64 84.21±10.17 887.78±29.49 66.46±10.86 B组 41.06±8.07 25.52±4.16 85.66±10.33 889.66±25.31 66.01±9.56 C组 40.31±8.51 25.2±4.05 86.55±9.81 893.61±26.76 68.60±9.16 O组 40.63±8.24 24.92±4.30 88.16±8.72 900.2±24.76 69.73±9.89 F 0.06 0.37 0.92 1.36 1.02 P >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 MS组内 71.386 18.432 95.603 709.853 97.763 
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表 2 4组病人VAS和RASS评分比较(ni=32；x±s；分)
分组 T1 T2 T3 T4 F P MS组内 VAS评分 A组 3.48±0.64 3.06±0.40■ 3.18±0.68 2.92±0.69■■ 4.82 < 0.01 0.377 B组 2.73±0.48** 2.14±0.92**■■ 2.28±0.59**■ 3.01±0.83△△□□ 9.78 < 0.01 0.529 C组 2.43±0.51**# 1.94±0.35**■■ 1.97±0.25**#■■ 2.87±0.89■■△△□□ 20.01 < 0.01 0.309 O组 4.64±0.64**##▲▲ 4.11±0.39**##▲▲ 3.39±0.52**## 3.05±0.41 65.36 < 0.01 0.250 F 94.74 98.53 52.83 0.41 — — — P < 0.01 < 0.01 < 0.01 >0.05 — — — MS组内 0.327 0.320 0.286 0.531 — — — RASS评分 A组 -1.10±0.63 0.38±0.53■■ 0.55±0.58■■ 0.74±0.5■■△ 71.66 < 0.01 0.316 B组 -1.09±0.53 0.33±0.51■■ 0.49±0.53■■ 0.63±0.57■■ 70.75 < 0.01 0.287 C组 -2.00±0.71**## 0.23±0.46■■ 0.44±0.56■■ 0.55±0.52■■ 144.34 < 0.01 0.325 O组 1.82±0.72**##▲▲ 0.43±0.55■■ 0.58±0.57■■ 0.78±0.54■■ 35.15 < 0.01 0.359 F 208.43 0.88 0.40 1.23 — — — P < 0.01 >0.05 >0.05 >0.05 — — — MS组内 0.425 0.264 0.314 0.284 — — — q检验：与A组比较，**P<0.01；与B组比较#P<0.05，##P<0.01；与C组比较▲▲P<0.01；与T1比较■P<0.05，■■P<0.01；与T2比较△P<0.05，△△P<0.01；与T3比较□□P<0.01
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表 3 4组病人血糖和血清皮质醇水平比较(ni=32；x±s；mmol/L)
分组 血糖 F P MS组内 T0 T1 T2 T3 T4 A组 5.60±1.10 6.13±1.11 6.30±1.18■ 6.45±1.14■ 6.44±1.13■ 3.08 <0.05 1.282 B组 5.49±0.80 5.90±1.21 6.18±1.21■ 6.23±1.23 6.32±1.14■ 2.85 <0.05 1.276 C组 5.47±0.89 5.72±0.99 6.01±0.98 6.01±0.97 6.11±1.30 2.08 1.073 O组 5.64±1.23 7.03±1.73**##▲▲■■ 7.17±1.72**##▲▲■■ 7.22±1.74*##▲▲■■ 6.86±0.98■■ 5.99 <0.01 2.290 F 0.21 6.49 5.05 5.23 2.44 — — — P >0.05 <0.01 <0.01 <0.01 >0.05 — — — MS组内 1.039 1.667 1.694 1.695 1.307 — — — 分组 皮质醇 F P MS组内 T0 T1 T2 T3 T4 A组 135.77±6.37 179.20±20.19■■ 182.04±21.18■■ 185.01±19.79■■ 181.04±13.61■■ 46.53 <0.01 294.736 B组 137.77±6.98 174.61±13.06■■ 178.02±14.86■■ 181.06±12.21■■ 178.12±11.3■■ 73.24 <0.01 143.376 C组 138.15±7.85 173.03±9.12■■ 176.52±9.96■■ 179.95±8.88■■△ 174.99±7.81■■ 122.88 <0.01 76.770 分组 皮质醇 F P MS组内 T0 T1 T2 T3 T4 O组 137.75±7.02 212.03±23.79**##▲▲■■ 214.58±22.04**##▲▲■■ 218.84±22.89**##▲▲■■ 204.35±11.31**##▲▲■■□ 104.41 <0.01 350.575 F 0.74 35.29 33.10 38.49 45.66 — — — P >0.05 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 — — — MS组内 50.050 306.835 313.594 285.884 125.459 — — — q检验：与A组比较*P<0.05，**P<0.01；与B组比较##P<0.01；与C组比较▲▲P<0.01；与T0比较■P<0.05, ■■P<0.01；与T1比较△P<0.05；与T3比较□P<0.05
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表 4 4组病人不良反应比较[ni=32；百分率(%)]
分组 嗜睡 头晕 恶心呕吐 腹胀 呼吸抑制 合计 A组 1(3.13)* 0(0.00)* 1(3.13)* 0(0.00) 1(3.13) 3(9.38)* B组 1(3.13)* 1(3.13)* 1(3.13)* 1(3.13) 0(0.00) 4(12.50)* C组 5(15.63) 7(21.88) 6(18.75) 1(3.13) 1(3.13) 20(62.50) O组 0(0.00)* 0(0.00)* 1(3.13)* 0(0.00) 0(0.00) 1(3.13)* χ2 8.92 18.13 8.96 2.03 2.03 42.06 P <0.05 <0.01 <0.05 >0.05 >0.05 <0.01 与C组比较*P<0.05
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