-
椎管内肿瘤是中枢神经系统肿瘤的一种，约占2%~4%，治疗上主要采取手术切除的方式，目前临床上主要是采用经后正中入路全椎板切除术+肿瘤切除术，该术式的最大优势是可以充分暴露肿瘤的位置，目的是完全切除肿瘤及保护神经脊髓[1-3]。然而，全椎板切除术后改变了脊柱后部结构，严重破坏脊柱的稳定性，具有较高的脊柱侧弯或后凸畸形发生率。有文献[4-5]报道，切除多个椎板和棘突后会严重影响病人脊柱稳定性，不利于术后康复，其中全椎板切除术后脊柱不稳定发生率高达20%~45%。因此，如何完全切除肿瘤、保护神经脊髓，保证术后脊柱稳定性，仍是目前神经外科的研究重点。随着脊柱外科的不断发展，脊柱外科医生也逐渐意识到脊柱稳定性对术后康复具有重要的价值，因此椎管内肿瘤术后病人脊柱稳定性也得到较大的改善[6]。本院对椎管内肿瘤病人的治疗主要采用改良椎管扩大成形术和后路椎弓根螺钉固定术进行脊柱重建，但是关于两种脊柱重建方法孰优孰劣较少报道。其中，改良椎管扩大成形术的优点在于：(1)可最大程度地还原椎管的完整性，充分保留椎板棘突韧带复合体结构；(2)尽量保持解剖复位，可有效地保持术后脊柱的稳定性；(3)通过填充备用自体骨或异体骨于成形椎板断端，有利于促进术后骨性融合[7]。本研究对本院收治的128例脊柱椎管肿瘤病人的临床资料行回顾性分析，旨在探讨两种不同术式对脊柱椎管肿瘤病人围手术期指标、术后神经功能改善和脊柱稳定性的影响，现作报道。
-
对我院2015年3月至2018年3月收治的128例脊柱椎管肿瘤病人的临床资料行回顾性分析，其中行改良椎管扩大成形术75例为A组，行后路椎弓根螺钉固定术53例为B组。A组男38例，女37例；年龄29~75岁，病程1~4年。B组男27例，女26例；年龄30~75岁，病程1~4年。2组病人性别、年龄及病程均具有可比性。
-
采用日本骨科协会腰椎治疗分数标准(Japanese Orthopedic Association Scores, JOA评分)评价2组病人的临床症状。其中，首发症状为疼痛(病变局部疼痛及神经根性疼痛)的95例；感觉异常73例，括约肌功能障碍35例，运动障碍20例；步态异常兼有间歇性跛行26例；伴有下肢麻刺痛24例。
-
2组病人均由同一组医生手术，均通过气管内插管行全麻，术中取俯卧位，通过后中直切口，采用C形臂X光机(由德国奇目公司提供)定位手术椎体节段，切开皮下组织至棘上韧带，充分暴露病变椎体及双侧侧块、小关节突。
A组：通过直径1 mm的高速气钻磨头(超声骨刀)于双侧椎板外侧由浅至深磨出一骨槽，通过椎板咬骨钳到达黄韧带后，切开成形椎板上下的棘间韧带及棘上韧带，拿掉整块成形椎板和棘突。显微镜下辅助完成椎管内肿瘤切除术，缝合硬脊膜。按照病人肿瘤切除情况和肿瘤性质选择合适的椎板扩大架起高度。通过塑形的重建钛连接板固定头尾段及中间椎板，固定椎管，扩大成形。于成形椎板断端填充备用的自体骨(取髂骨，修剪成合适的小骨条)或异体骨，促进术后骨性融合。缝合棘上韧带，放置引流管，缝合切口。要求病人术后6 h内稍微抬高头部，防止血性脑脊液返流，6 h后保持脚高头低位。术后根据引流液的多少，一般<20 mL，拔出引流管后，在支具的保护下进行下床活动。
B组：切开棘间韧带及棘上韧带后，咬掉棘突，并扩大咬掉全椎板。充分暴露、减压病变部位后，辅助显微镜完成椎管内肿瘤切除术，缝合硬脊膜。通过后路椎弓根植入螺钉，对每一个成形椎板部分棘突进行修剪，并制作成小骨条或小骨块以备用。行植骨融合。放置引流管缝合切口。要求病人术后1 d内平卧床休息，定时翻身，2 d后拔出引流管，4 d后戴腰围下地活动。
-
记录2组病人手术时间、术中出血量、术后脑脊液漏发生率等围手术期指标、术后3、6、12个月JOA评分、JOA评分改善率及腰椎不稳发生率。其中，腰椎不稳影像学诊断标准[3]为相邻节段成角>15°且相邻椎体前后移位>3mm。JOA评分改善率=(随访得分-术前得分)/(17分-术前得分)×100.00%，其中<25%表示差，25%~49%表示一般，50%~75%表示良，>75%表示优。
-
采用t检验、方差分析、q检验和χ2检验。
-
A组病人的手术时间、术中出血量均显著低于B组(P<0.01)(见表 1)。A组术后脑脊液漏发生率为1.33%，显著低于B组13.21%(χ2=5.58, P<0.05)。
分组 n 手术时间/min 术中出血量/mL A组 75 210.34±45.23 560.15±160.34 B组 53 250.35±50.24 760.38±150.47 t — 4.71 7.14 P — <0.01 <0.01 表 1 2组病人手术时间、术中出血量、术后脑脊液漏发生率比较(x±s)
-
2组病人术后JOA评分显著增高(P<0.01)；A组病人术后3、6、12个月JOA评分和JOA评分改善率均显著低于B组(P<0.01)(见表 2~3)。
分组 n 术前 术后3个月 术后6个月 术后12个月 F P MS组内 A组 75 7.34±2.13 9.15±2.14** 10.16±3.01**# 11.35±3.15**##▲▲ 30.77 <0.01 7.025 B组 53 10.05±2.64 12.38±3.47** 13.38±3.21** 14.36±3.79**## 23.45 <0.01 10.920 t — 6.42 6.50 5.80 4.89 — — — P — <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 — — — q检验：与术前比较**P<0.01；与术后3个月比较#P<0.05，##P<0.01；与术后6个月比较▲▲P<0.01 表 2 2组病人手术前后JOA评分比较(x±s；分)
分组 n 术中3个月 术后6个月 术后12个月 A组 75 22.15±6.16 26.16±5.57 28.35±5.35 B组 53 30.38±7.46 34.78±7.20 36.86±6.48 t — 6.82 7.63 8.12 P — <0.01 <0.01 <0.01 表 3 2组病人术后JOA评分改善率比较(x±s；%)
-
2组病人术后3、6、12个月腰椎不稳发生率差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 4)。
分组 n 术中3个月 术后6个月 术后12个月 A组 75 0(0.00) 3(4.00) 5(6.67) B组 53 0(0.00) 0(0.00) 4(7.55) χ2 — 0.00 0.78* 0.03* P — >0.05 >0.05 >0.05 *示校正χ2值 表 4 2组病人术后3、6、12个月腰椎不稳发生率比较[n；百分率(%)]
-
我院脊柱外科主要是采用改良椎管扩大成形术和后路椎弓根螺钉固定术行脊柱重建。本研究通过分析本院收治的128例腰椎椎管肿瘤病人的临床资料，探讨上述两种不同术式对病人临床疗效的影响，旨在为临床提供最佳的治疗方案。
本研究发现，A组病人的手术时间、术中出血量、术后脑脊液漏发生率均显著低于B组，分析其原因，可能与以下几点密切相关：(1)后路椎弓根螺钉固定术通过咬骨钳咬除骨质，导致出血量较多[8]；(2)后路椎弓根螺钉固定术通过后路椎弓根植入螺钉，其过程较复杂，需进行多次C臂透视监测，所需时间较长[9]；(3)后路椎弓根螺钉固定术由于咬除全椎板，丧失正常的解剖结构，导致缝合肌肉与硬脊膜间存在间隙，引发脑脊液积聚，若引流不彻底，则会增加脑脊液漏的发生率[10-11]。
既往研究[12]指出，椎弓根螺钉固定术有效解决术后后柱小关节的稳定，术后即刻可得到暂时的脊柱稳定，若需要长期脊柱稳定则需要骨性融合实现。本研究结果显示，2组病人术后3、6、12个月腰椎不稳发生率的比较，差异无统计学意义。结果表明，两种术式均具有较好的术后腰椎稳定效果。此外，本研究发现，A组病人术后3、6、12个月JOA评分和JOA评分改善率显著低于B组。分析其原因，可能与以下两点密切相关：(1)由于B组病人完全切除椎板且无骨性结构的束缚椎管腔，有效扩大椎管腔矢状径[13]；(2)椎弓根螺钉固定术通过改善病人腰腿痛、麻刺痛、下腰背痛等主观症状，从而改善病人JOA评分和JOA评分改善率。
改良椎管扩大成形术治疗脊柱椎管肿瘤的特点[7]主要包括：(1)改良椎管扩大成形术通过磨钻磨除骨质，其过程基本不会出血；(2)A组通过X形重建钛板固定头尾段及中间椎板，操作相对简单，且不需要行多次C臂透视监测，耗时较短；(3)A组通过回纳椎板，避免肌肉下与硬脊膜的“死”腔，达到阻断脑脊液外漏的作用，降低脑脊液漏的发生率。
改良椎管扩大成形术治疗脊柱椎管肿瘤的注意事项[8]主要包括：(1)术前应行磁共振成像检查，以判断肿瘤具体位置及其大小等情况，由此便于更好地暴露肿瘤；(2)术中应根据病人的肿瘤性质及其切除情况，选择合适的椎板扩大架起高度；(3)术后为防止病人出现血性脑脊液返流，应于术后6 h内稍微抬高头部，保持脚高头低位。
改良椎管扩大成形术治疗脊柱椎管肿瘤的适应证[9]主要包括：(1)该术式主要适用于椎管内恶性肿瘤、较长节段的肿瘤、跨越中线较多的大型肿瘤、预计无法全切除的肿瘤；(2)该术式亦适用于需切除较大肿瘤的儿童；(3)该术式也适用于哑铃型肿瘤椎管内部分较大者[14]。禁忌证主要包括：(1)前方脊髓局限性严重致压；(2)矢状面上后凸；(3)伴有单节段或双节段先天性颈椎管狭窄[15]。
综上所述，相对后路椎弓根螺钉固定术，改良椎管扩大成形术可缩短腰椎椎管肿瘤病人的手术时间，减少术中出血量及术后脑脊液漏发生率。两种术式均具有较好的术后腰椎稳定效果，而后路椎弓根螺钉固定术可更好地改善术后神经脊髓功能，临床上应根据病人具体情况选择最佳方案。
两种不同术式治疗脊柱椎管肿瘤的疗效评价
Clinical efficacy of two different surgical methods in the treatment of spinal canal tumors
-
摘要:
目的探讨改良椎管扩大成形术和后路椎弓根螺钉固定术对脊柱椎管肿瘤病人围手术期指标、术后神经功能改善和脊柱稳定性的影响。 方法选取128例脊柱椎管肿瘤病人的临床资料行回顾性分析，其中行改良椎管扩大成形术75例（A组），行后路椎弓根螺钉固定术53例（B组）。比较2组病人手术时间、术中出血量、术后脑脊液漏发生率等围手术期指标、术后3、6、12个月JOA评分、JOA评分改善率及脊柱不稳发生率。 结果A组病人的手术时间、术中出血量、术后脑脊液漏发生率显著低于B组（P < 0.05~P < 0.01）。2组病人术后JOA评分显著增高（P < 0.01）；A组病人术后3、6、12个月JOA评分和JOA评分改善率显著低于B组（P < 0.01）。2组病人术后3、6、12个月腰椎不稳发生率差异无统计学意义（P>0.05）。 结论相对后路椎弓根螺钉固定术，改良椎管扩大成形术可缩短脊柱椎管肿瘤病人的手术时间，减少术中出血量及术后脑脊液漏发生率。上述两种术式均具有较好的术后脊柱稳定效果，但后路椎弓根螺钉固定术创伤大、出血多，影响脊柱固定节段的活动度，临床上应根据病人具体情况选择最佳方案。 -
关键词:
- 脊柱椎管肿瘤 /
- 改良椎管扩大成形术 /
- 后路椎弓根螺钉固定术
Abstract:ObjectiveTo investigate the effects of the modified expanding suspended laminoplasty and posterior pedicle screw fixation on the perioperative indicators, postoperative neurological function and spinal stability in patients with spinal canal tumors. MethodsThe clinical data of 128 patients with spinal canal tumors were retrospectively analyzed.Seventy-five were treated with the modified expanding suspended laminoplasty(group A), and 53 cases were treated with posterior pedicle screw fixation(group B).The operative time, intraoperative blood loss and incidence rate of postoperative cerebrospinal fluid leakage, and JOA score, JOA score improvement rate and spinal instability incidence after 3, 6 and 12 months of surgery were compared between two groups. ResultsThe operative time, intraoperative blood loss and incidence rate of postoperative cerebrospinal fluid leakage in group A were significantly lower than those in group B(P < 0.05 to P < 0.01).After operation, the JOA scores in two groups significantly increased(P < 0.01).After 3, 6 and 12 of operation, the JOA score and JOA score improvement rate in group A were significantly lower than those in group B(P < 0.01), and the differences of the incidence rate of spinal instability were not statistically significant between two groups(P>0.05). ConclusionsCompared with the posterior pedicle screw fixation, the modified expanding suspended laminoplasty can shorten the operation time, and reduce the amount of intraoperative bleeding and incidence rate of cerebrospinal fluid leakage of patients with spinal canal tumors.The two types of surgery have a good effect in stabilizing the spine after operation, but the posterior pedicle screw fixation has a large amount of trauma and bleeding, and affects the mobility of the spinal fixation segment.The best choice should be chosen according to the patient's specific situation. -
表 1 2组病人手术时间、术中出血量、术后脑脊液漏发生率比较(x±s)
分组 n 手术时间/min 术中出血量/mL A组 75 210.34±45.23 560.15±160.34 B组 53 250.35±50.24 760.38±150.47 t — 4.71 7.14 P — <0.01 <0.01 
下载: 导出CSV
表 2 2组病人手术前后JOA评分比较(x±s；分)
分组 n 术前 术后3个月 术后6个月 术后12个月 F P MS组内 A组 75 7.34±2.13 9.15±2.14** 10.16±3.01**# 11.35±3.15**##▲▲ 30.77 <0.01 7.025 B组 53 10.05±2.64 12.38±3.47** 13.38±3.21** 14.36±3.79**## 23.45 <0.01 10.920 t — 6.42 6.50 5.80 4.89 — — — P — <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 — — — q检验：与术前比较**P<0.01；与术后3个月比较#P<0.05，##P<0.01；与术后6个月比较▲▲P<0.01
下载: 导出CSV
表 3 2组病人术后JOA评分改善率比较(x±s；%)
分组 n 术中3个月 术后6个月 术后12个月 A组 75 22.15±6.16 26.16±5.57 28.35±5.35 B组 53 30.38±7.46 34.78±7.20 36.86±6.48 t — 6.82 7.63 8.12 P — <0.01 <0.01 <0.01
下载: 导出CSV
表 4 2组病人术后3、6、12个月腰椎不稳发生率比较[n；百分率(%)]
分组 n 术中3个月 术后6个月 术后12个月 A组 75 0(0.00) 3(4.00) 5(6.67) B组 53 0(0.00) 0(0.00) 4(7.55) χ2 — 0.00 0.78* 0.03* P — >0.05 >0.05 >0.05 *示校正χ2值
下载: 导出CSV
-
[1] 陈实, 林健, 詹梦熊, 等. 胸腰椎哑铃型椎管肿瘤手术治疗体会[J]. 中华神经医学杂志, 2014, 13(8): 822. doi: 10.3760/cma.j.issn.1671-8925.2014.08.015 [2] 杨大志, 王敏, 王尔天, 等. 椎板成形术治疗原发性胸腰椎椎管内肿瘤临床分析[J]. 临床外科杂志, 2016, 24(6): 467. doi: 10.3969/j.issn.1005-6483.2016.06.025 [3] BRUDER M, CATTANI A, GESSLER F, et al. Synovial cysts of the spine: long-term follow-up after surgical treatment of 141 cases in a single-center series and comprehensive literature review of 2900 degenerative spinal cysts[J]. J Neurosurg Spine, 2017, 27(3): 256. doi: 10.3171/2016.12.SPINE16756 [4] 任明亮, 李辉, 刘冬斌, 等. 显微内窥镜下单侧入路椎管扩大成形术治疗退变性腰椎管狭窄症的临床疗效研究[J]. 河北医学, 2018, 24(3): 370. doi: 10.3969/j.issn.1006-6233.2018.03.005 [5] WANG S, CHEN L, CAO Z, et al. Inflammatory myofibroblastic tumor of the lumbar spinal canal: a case report with literature review[J]. Medicine(Baltimore), 2017, 96(26): e6488. [6] ZAIRI F, TROUX C, SUNNA T, et al. Minimally invasive resection of large dumbbell tumors of the lumbar spine: advantages and pitfalls[J]. Clin Neurol Neurosurg, 2018, 168(1): 91. [7] 陶海鹰, 贺斌, 卫爱林, 等. 颈椎后路肿瘤摘除植骨融合内固定治疗颈椎管内肿瘤的临床分析[J]. 临床外科杂志, 2015, 23(1): 58. doi: 10.3969/j.issn.1005-6483.2015.01.022 [8] 付兆宗, 陈忠羡, 梁胜根, 等. 寰椎后弓椎板钩联合枢椎椎弓根螺钉治疗寰枢椎脱位的临床研究[J]. 蚌埠医学院学报, 2017, 42(5): 622. [9] WANG FF, WANG S, XUE WH, et al. Epidural spinal angiolipoma: a case series[J]. BMC Res Notes, 2017, 10(1): 128. doi: 10.1186/s13104-017-2432-0 [10] 任磊, 沈生军, 催乃荣, 等. 塞来昔布联合帕瑞昔布钠超前镇痛用于腰椎后路融合手术后多模式镇痛的效果观察[J]. 河北医学, 2017, 23(8): 1352. doi: 10.3969/j.issn.1006-6233.2017.08.034 [11] KIM T, KIM BJ, KIM SH, et al. Tophaceousgout in the lumbar spinal canal mimicking epidural spinal tumor[J]. Korean J Spine, 2017, 14(2): 50. doi: 10.14245/kjs.2017.14.2.50 [12] 廉民学, 何百祥, 鲍刚, 等. 改良椎管扩大成形术和后路椎弓根螺钉固定术在腰椎椎管肿瘤手术中的比较[J]. 西安交通大学学报(医学版), 2016, 37(2): 166. [13] 邱淳烈, 李国有, 李勤, 等. 改良式双开门椎管成形术治疗颈椎管狭窄17例[J]. 郑州大学学报(医学版), 2008, 43(1): 182. doi: 10.3969/j.issn.1671-6825.2008.01.070 [14] 张鹏, 宋来君, 王树凯, 等. 胸椎椎管哑铃形肿瘤16例诊治体会[J]. 郑州大学学报(医学版), 2009, 44(1): 210. doi: 10.3969/j.issn.1671-6825.2009.01.074 [15] BERBEO M, DIAZ R, PEREZ JC, et al. Minimally invasive surgical approach for spinal canal tumors——Technique description andexperience from a reference center[J]. J Cancer Ther, 2017, 8(3): 268. doi: 10.4236/jct.2017.83022 -
