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肝豆状核变性(hepatolenticular degeneration，HLD)，是由于位于13号染色体长臂1区4带3亚带的ATP7B基因突变，所致的常染色体隐性遗传病。HLD是罕见病，其全球范围内的患病率约为2/10万[1]，中国人群的患病率约为5.87/10万[2]。HLD的发病机制是由于机体内多余的铜不能排出体外，沉积于肝脏、脑基底核、眼角膜、肾脏等脏器，所致相应器官产生一系列的病理改变，机体内多余的铜最易沉积于肝脏，肝脏病理过程的最终结局多为肝硬化，部分病人会出现暴发性肝衰竭。在临床工作中发现，HLD病人较其他肝脏病变病人更易并发脾脏肿大，HLD病人肝脏的病理变化与脾脏的增大互为因果。本研究回顾性分析因HLD就诊于我院的病人，研究病人脾脏增大对其肝脏的硬度是否产生影响，为临床在治疗HLD合并脾脏肿大的病人提供更多的影像学资料。
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2018年8月至2019年5月因HLD就诊于我院的病人，其诊断标准符合国际公认的Leipzig诊断积分系统[3]：≥4分，视为符合HLD的诊断，本次研究共计纳入38例病人，其中男30例，女8例，年龄8~50岁。
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采用西门子ACUSON-OXANA3型彩色多普勒超声诊断仪，配备凸阵探头，探头频率2.5~6.0 MHz，同时配备声脉冲辐射力成像(acoustic radiation force impulse imaging, ARFI)软件。嘱病人在空腹状态下完成上腹部常规超声检查，在检查过程中观察肝脏的形态、大小以及内部回声，同时测量脾脏大小，记录脾脏的长径及厚径，以脾脏厚径>40 mm，视为脾脏增大。于常规超声检查的同一天，完成肝脏弹性成像检查，病人左侧卧位，双臂上举，于肝右叶包膜下约2 cm处放置ARFI技术的取样感兴趣区，测量获得肝右叶的剪切波速度(shear wave velocity, SWV)值，测量时尽量避开肝内大血管以及胆道结构。
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采用t检验。
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本次研究共计纳入38例HLD病人，其中脾脏不大的病人14例，并发脾脏增大的病人共计24例，2组间肝右叶SWV平均值差异有统计学意义(P<0.05)(见表 1)。
分组 n SWV平均值/(m/s) 脾脏不大 14 1.69±0.21 脾脏增大 24 1.94±0.34 t — 2.48 P — <0.05 表 1 HLD病人肝右叶SWV值(x±s)
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外国学者[4]在针对28例HLD病人的影像学检查中发现有22例病人出现了脾脏的增大，其比例高达78.6%。本次研究数据中发现有63.2%的HLD病人出现了脾脏增大，这与前期文献的研究结果基本一致。HLD合并脾脏增大的病人由于其脾脏血供的增加会导致相应的肝脏的血供会发生一定的变化，包括右肝动脉最高血流速度的减低[5]，这种血流动力学的变化势必会造成肝脏的一系列变化。HLD病人肝脏的病理变化，包括了肝脏脂肪肝变性、肝脏炎症以及肝硬化[6]，然而，目前针对HLD合并脾脏增大病人，对肝脏内部质地变化的研究较少，本次旨在通过无创性的肝脏弹性检查，研究脾脏增大对HLD病人肝脏质地是否会产生一定的影响，最终为临床提供更多的诊疗信息。
由于HLD病人多并发神经系统症状[7]，故对其进行超声引导下肝脏组织学穿刺存在较高的风险。有文献[8]指出ARFI技术可通过定量测量肝脏SWV值评价肝脏病变的受损程度。本次研究纳入了38例HLD病人，并根据脾脏是否增大将其分为2组，结果显示，脾脏增大组的HLD病人肝脏SWV值高于脾脏正常组，这一结果证实了随着脾脏的增大，肝脏的质地发生了一定的变化，肝脏的硬度增加，反映了肝脏的病理过程较脾脏尚未增大时加重。
脾脏增大的病人会因脾功能亢进而破坏体内的血细胞，导致病人出现出血等严重的并发症，而HLD病人需要终身驱铜治疗，其青霉胺、二巯基丁二酸等常用的驱铜药物的不良反应则会加剧血细胞的破环，导致体内脏器的内出血，在临床工作中，针对脾脏增大的部分HLD病人，会给予囊括脾脏切除术在内的外科治疗[9]，以保证病人体内的血细胞恢复正常。前期，课题组[10]分析了HLD病人脾脏切除前后的肝脏血流变化的情况，结果证实脾脏切除术后，肝脏的血流灌注得到了提高，改善了肝脏血供情况，但前期的研究未能反映脾脏增大时肝脏的质地的改变情况。本次研究旨在对脾脏增大病人肝脏质地的变化进行初步的研究，在今后的工作中，会深入结合HLD病人实验室指标以及临床症状，进一步预测需要临床实施外科干预时，脾脏增大的程度以及肝脏SWV值的变化，以为临床调整HLD病人驱铜用药以及改善临床治疗方案提供影像学支持。由于HLD属于罕见疾病，本次研究尚存在一定的局限性，且由于对象的数量较少，尚不能根据HLD病人合并脾脏增大的程度对肝脏质地的影响进行分级研究，也未能对于脾脏切除术后肝脏质地的变化情况进行深入研究，这两点局限性也是我们今后需要研究的重点方向。
综上所述，利用ARFI技术评估脾脏的增大对HLD病人肝脏质地是否产生影响具有一定的临床应用价值，对HLD病人进行肝脏SWV检查以及监测脾脏增大的程度，有利于临床及时调整HLD病人的治疗方案，改善HLD病人的治疗结局。
实时剪切波弹性成像技术监测肝豆状核变性病人合并脾脏肿大对肝脏硬度的影响
Effect of the hepatolenticular degeneratioin complicated with splenomegaly on the liver hardness monitored by real-time shear wave elastography
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摘要:
目的利用实时剪切波弹性成像技术测量肝豆状核变性病人肝脏剪切波速度（shear wave velocity, SWV），定量评估合并脾脏肿大的肝豆状核变性病人肝脏质地的变化情况。 方法根据肝豆状核变性病人脾脏是否增大，将病人分为2组，应用配备声脉冲辐射力成像软件的西门子ACUSON-OXANA3型彩色多普勒超声诊断仪，测量研究对象肝右叶SWV，并利用SPSS25.0软件对2组病人的肝右叶SWV值进行独立样本t检验。 结果脾脏不大的病人14例，并发脾脏增大的病人共计24例，2组间肝右叶SWV值差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论分组定量测量肝脏SWV速度，有助于临床在肝豆状核变性病人治疗过程中及时调整治疗方案。 Abstract:ObjectiveTo evaluate the effects of hepatolenticular degeneration(HLD)complicated with splenomegaly on liver hardness through real-time shear wave elastography measuring the liver shear wave velocity(SWV). MethodsThe patients with HLD were divided into two groups according to the splenomegaly.The right liver lobe SWV of patients were measured using Siemens ACUSON-OXANA3 color doppler ultrasonic diagnostic instrument with acoustic radiation force impulse imaging(ARFI), and the right liver lobe SWV values in two groups were analyzed by independent sample t test using SPSS 25.0 software. ResultsFourteen patients without splenomegaly and 24 patients with splenomegaly were identified in two groups, respectively.The difference of the SWV value of the right lobe of liver between two groups was statistically significant(P < 0.05). ConclusionsThe quantitative measurement of liver SWV velocity is helpful to timely adjust the treatment plan in the clinical treatment of patients with hepatolenticular degeneration. -
Key words:
- hepatolenticular degeneration /
- splenomegaly /
- ultrasound /
- shear wave elastography
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表 1 HLD病人肝右叶SWV值(x±s)
分组 n SWV平均值/(m/s) 脾脏不大 14 1.69±0.21 脾脏增大 24 1.94±0.34 t — 2.48 P — <0.05 
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