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胸腔镜下膨胀萎陷联合立体降维法处理肺段间平面的临床应用

张雷 李小军 王伟 宋超 耿阳 陈鹏飞

引用本文:
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胸腔镜下膨胀萎陷联合立体降维法处理肺段间平面的临床应用

    作者简介: 张雷(1982-), 男, 博士, 副主任医师, 副教授
  • 基金项目:

    蚌埠医学院转化医学重点专项 BYTM2019016

    蚌埠医学院转化医学重点专项 BYTM2019031

    蚌埠医学院第一附属医院高新技术项目 2019117

    蚌埠医学院科技发展基金项目 BYKF1864

    安徽省高校自然科学研究重点项目 KJ2019A0340

    蚌埠医学院第一附属医院高新技术项目 2020128

  • 中图分类号: R655.3

Clinical application value of thoracoscopic inflation-deflation and dimensionality reduction method in the treatment of intersegmental plane of lung

  • CLC number: R655.3

  • 摘要: 目的探讨胸腔镜肺段切除膨胀萎陷法确定肺段间平面,将立体段间平面进行降维后裁剪的手术方法的临床应用效果。方法回顾性分析2018年12月至2019年12月收治的微创胸腔镜肺段切除术,应用膨胀萎陷立体降维法处理段间平面的28例病人临床资料。全部病人术前胸部薄层CT明确肺部病变,在胸腔镜三维重建引导下完成肺段切除,部分多发结节病人联合肺楔形切除;肺段动、静脉及气管处理完成后,应用膨胀萎陷法显示出段间交界后,通过超声刀或者电钩等能量器械对立体的段间平面进行分离,降低段间平面的立体维度,段间静脉作为重要的段间平面标志引导降低维度,将降维后的段间平面应用切割缝合器处理。结果全组均顺利完成手术,无中转开胸病例,胸腔镜下解剖清晰,操作顺利;单肺段切除9例,联合肺段或肺亚段切除11例,肺段联合肺楔形切除8例;共切除病变数37个。膨胀萎陷等待约15 min段间交界清晰可见;超声刀或者电钩分离段间平面无明显出血,保留段间静脉,术毕膨肺,余肺舒展度良好,无严重压榨。术后肺轻度漏气5例经引流愈合,复查胸片肺复张良好;总引流量(494.64±332.45)mL;引流时间(4.04±1.50)d;住院时间(6.79±2.46)d。围术期无严重并发症及死亡病例。结论微创胸腔镜下可安全施行肺段切除,膨胀萎陷法可以清晰显示肺段间平面,立体的段间平面进行降维后裁剪更简单易操作,减轻压榨,术后余肺舒展性更好。
  • 图 1  膨胀萎陷等待约15 min后[段间交界清晰可见; 暗红色为萎陷后的肺组织, 粉红色为仍处于膨胀状态的肺组织(蓝色虚线标记为分界线); 肺结节位于电刀烧灼的四个点中间处(黑色箭头)]

    图 2  联合立体降维法处理肺段间平面后[余肺无明显压榨, 舒展度良好; 段间静脉完整保留(黑色箭头); 沿膨胀萎陷后的交界线进行切割缝合后的切缘,达到了精准肺段切除(蓝色箭头)]

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出版历程
  • 收稿日期:  2020-02-20
  • 录用日期:  2020-09-01
  • 刊出日期:  2021-03-15

胸腔镜下膨胀萎陷联合立体降维法处理肺段间平面的临床应用

    作者简介: 张雷(1982-), 男, 博士, 副主任医师, 副教授
  • 蚌埠医学院第一附属医院 胸外科, 安徽 蚌埠 233004
基金项目:  蚌埠医学院转化医学重点专项 BYTM2019016蚌埠医学院转化医学重点专项 BYTM2019031蚌埠医学院第一附属医院高新技术项目 2019117蚌埠医学院科技发展基金项目 BYKF1864安徽省高校自然科学研究重点项目 KJ2019A0340蚌埠医学院第一附属医院高新技术项目 2020128

摘要: 目的探讨胸腔镜肺段切除膨胀萎陷法确定肺段间平面,将立体段间平面进行降维后裁剪的手术方法的临床应用效果。方法回顾性分析2018年12月至2019年12月收治的微创胸腔镜肺段切除术,应用膨胀萎陷立体降维法处理段间平面的28例病人临床资料。全部病人术前胸部薄层CT明确肺部病变,在胸腔镜三维重建引导下完成肺段切除,部分多发结节病人联合肺楔形切除;肺段动、静脉及气管处理完成后,应用膨胀萎陷法显示出段间交界后,通过超声刀或者电钩等能量器械对立体的段间平面进行分离,降低段间平面的立体维度,段间静脉作为重要的段间平面标志引导降低维度,将降维后的段间平面应用切割缝合器处理。结果全组均顺利完成手术,无中转开胸病例,胸腔镜下解剖清晰,操作顺利;单肺段切除9例,联合肺段或肺亚段切除11例,肺段联合肺楔形切除8例;共切除病变数37个。膨胀萎陷等待约15 min段间交界清晰可见;超声刀或者电钩分离段间平面无明显出血,保留段间静脉,术毕膨肺,余肺舒展度良好,无严重压榨。术后肺轻度漏气5例经引流愈合,复查胸片肺复张良好;总引流量(494.64±332.45)mL;引流时间(4.04±1.50)d;住院时间(6.79±2.46)d。围术期无严重并发症及死亡病例。结论微创胸腔镜下可安全施行肺段切除,膨胀萎陷法可以清晰显示肺段间平面,立体的段间平面进行降维后裁剪更简单易操作,减轻压榨,术后余肺舒展性更好。

English Abstract

  • 微创胸腔镜肺段切除术目前主要应用于早期肺癌、肺功能较差的病人、良性深部病变、多发结节以及二次手术等情况,其具有在最大程度切除病变基础上最大程度保留余肺功能的优点,同时胸腔镜使用减少了创伤。单孔胸腔镜技术在目前的肺外科已应用比较成熟,但对于复杂肺段切除,有时因为角度因素,导致直线切割缝合器的放置困难,靶段肺动、静脉及气管尚可通过结扎或者血管夹的方式处理,但段间平面的处理有时较为困难。膨胀萎陷法是目前应用较多的寻找段间交界的方法,简单方便,缺点主要为等待时间较长。为了尽量减少以上缺点,本研究对立体的段间平面进行降低维度处理,采用超声刀或者电钩对段间平面进行分离,在膨胀萎陷法产生的界限尚未显示时,通过保留的段间静脉进行段间平面分离,将立体维度降低后使用直线切割缝合器处理,取得良好的效果。现作报道。

    • 回顾性分析2018年12月至2019年12月蚌埠医学院第一附属医院胸外科收治的微创胸腔镜肺段切除术中,应用膨胀萎陷立体降维法处理段间平面的28例病人临床资料。其中,男4例,女24例;年龄(54.29±10.20)岁;大部分病人入院前无明显临床症状,其中体检发现21例,少数病人由于咳嗽、胸痛等进行检查时发现。肺功能、心电图等相关术前检查均无手术禁忌证。全部病人术前胸部薄层CT均明确肺部病变。单发病变20例,两处病变7例,三处病变1例;主体病灶直径0.5~4.0 cm;术前影像学诊断肺内型肺大疱1例,错构瘤2例,结核球1例,其余均为磨玻璃结节;术中冰冻与术后病理结论一致。

      本研究病人进行肺段切除符合以下手术适应证:(1)肺结节直径≤2 cm,并至少具备以下特征之一,CT显示磨玻璃成分≥50%、病灶倍增时间≥400 d、术中冰冻结果肺微浸润腺癌或原位癌;(2)多发病灶、既往肺部手术史、高龄或低肺功能病人等行妥协性肺段切除;(3)位置较深的良性病变,无法行楔形切除等。肺癌病人手术切缘需≥2 cm或≥病变直径。

      应用Deepinsight软件进行术前规划。手术方法经蚌埠医学院第一附属医院高新技术项目和伦理审查通过后开展。

    • 病人均在静吸复合气管插管全麻下手术,体位采用90°侧卧位,胸部垫高,术侧上肢自然弯曲放置于头面部前方,可以尽量扩大肋间隙,且患侧上肢不会干扰主刀手术操作。术前根据病人的病变部位和术前规划手术范围,选择腋中线第5肋间长3~4 cm的切口,少数切口略有调整,切口内放置一次性保护套,显示器放置于病人头侧,主刀站于病人腹侧,扶镜手站于病人背侧,助手站于扶镜手同侧头端;胸腔镜镜头位于切口后侧缘,根据手术野画面需要调整镜头及光纤方向,保持镜身稳定性,避免手术野视频晃动,避免与手术器械相互干扰;要善于使用弯头吸引器,可以起到除烟、暴露、钝性分离、吸血、压迫止血等功能。术中的段门结构操作顺序根据不同肺段位置及先天性肺裂发育情况进行处理,既有一定的模块化处理流程,又不能拘泥于一定的顺序,对肺段动、静脉及支气管的处理,根据术中具体情况进行调整,采用正向处理、反向处理或者双向处理等技术。术中可以根据胸部薄层CT及三维重建图像导航,正常从肺门或发育较好的肺裂开始,由外向内逐步推进,钝性和锐性交替,能量器械与剪刀等冷兵器相互辅助,仔细辨认游离出靶肺段的动、静脉,对于难以辨认的肺静脉,特别是基底段9或10段的肺静脉,可暂时不予以处理。靶段支气管的解剖与相应的肺动脉伴行,越向远端,伴行关系越密切,准确识别后予以处理段支气管。根据靶段肺动、静脉的管径及位置可以选择结扎、血管夹夹闭或者切割缝合器的使用,尽量减少血管夹的使用,以避免血管夹的脱落或者对段间平面处理的影响;靶段支气管尽量选择合适厚度的切割缝合器处理。

      采用膨胀萎陷法辨识肺段间交界,靶段支气管处理后,嘱麻醉医师双肺纯氧通气,气道压保持20 cmH2 O水柱,肺完全膨胀后,关闭术侧肺的通气,等待15 min左右,即可呈现出红暗相间的分界线,继续保持膨胀状态, 偏红的部分即需切除的靶段肺组织,用电钩沿交界线做数个电灼点予以标记。同时记录从完全膨肺到出现清晰可见的交界线,保留段完全萎陷的等待时间。

      采用立体结构降低维度法处理段间平面,肺膨胀完全后,等待萎陷的期间,从段门根部沿保留的段间静脉的走行方向,使用超声刀或者电钩逐步推进向远端分离,等待段间交界线明确以后,再使用超声刀或者电钩沿交界平面分离,尽量将立体的部分向平面方向分离。对于前面不能明确的是否为靶段内静脉的,经过膨胀萎陷后,只要进入膨胀肺组织内的均需要切断。立体的段间平面经过分离接近平面后,可以使用合适厚度切割缝合器处理剩余的靶段肺组织,根据切割缝合器放置的便携性,可以向一个方向推进处理,也可以采用由周围向中央汇合的方式。

      切除完成后放入标本袋内取出,取出并剖开标本,观察病灶距切缘的距离和病灶数量,对病灶进行缝线标记后送快速冰冻检查;根据术中情况和冰冻检查结果选择淋巴结的处理方式;吸痰后冲洗、膨肺、试漏气,气道压保持20 cmH2O水柱时均未见明显漏气,术中见余肺切缘无明显压榨,舒张性良好;术后2 d内复查胸部正位片;鼓励病人术后早期咳嗽、咳痰、下床活动锻炼。

    • 记录术中出血量、术后拔除胸腔闭式引流管时间、术后住院时间等,并观察记录术后并发症,有无肺部感染、支气管胸膜瘘、出血、肺栓塞、大量胸腔积液、严重液气胸、切口感染等的发生情况以及最终病理报告结果。

    • 全组均顺利完成手术,无中转开胸病例,胸腔镜下解剖清晰,操作顺利;单肺段切除9例,联合肺段或肺亚段切除11例,肺段联合肺楔形切除8例。膨胀萎陷等待约15 min段间交界清晰可见;超声刀或者电钩分离段间平面无明显出血,保留段间静脉,术毕膨肺,余肺舒展度良好,无严重压榨,术后轻度漏气5例,经引流愈合,术后复查胸片肺复张良好(见图 12)。术后总引流量(494.64±332.45)mL;术后引流时间(4.04±1.50)d;术后住院时间(6.79±2.46)d。28例病人中共切除病变数37个。其中,原位癌18个,腺癌2个,黏液腺瘤1个,肺内型肺大疱1个,错构瘤2个,结核球1个,肉芽肿1个,增生性病变9个,胶原结节2个。围术期无严重并发症及死亡病例。

      图  1  膨胀萎陷等待约15 min后[段间交界清晰可见; 暗红色为萎陷后的肺组织, 粉红色为仍处于膨胀状态的肺组织(蓝色虚线标记为分界线); 肺结节位于电刀烧灼的四个点中间处(黑色箭头)]

      图  2  联合立体降维法处理肺段间平面后[余肺无明显压榨, 舒展度良好; 段间静脉完整保留(黑色箭头); 沿膨胀萎陷后的交界线进行切割缝合后的切缘,达到了精准肺段切除(蓝色箭头)]

    • 肺癌在全球的发病数和死亡数均位居第一位,2018年共新增209.4万例,死亡176.1万例[1]。近年来体检中CT检查逐步替代了传统的胸透、胸部正位片,先进的检查手段筛查了大量的肺结节,对于需要手术的肺结节,选择何种手术方案治疗,影响着病人的生理、心理及预后等[2-3]。其中微创肺段切除术迅速被推广,其和传统开胸肺叶切除相比,具有损伤小、恢复快、肺功能损失少等优点[4]。同时在早期非小细胞肺癌的外科治疗中,近、远期疗效满意[5]。另外,对于多发病灶、既往肺部手术史、高龄、低肺功能及位置较深的良性病变病人,肺段手术具有较大优势。

      单孔胸腔镜在微创治疗的基础上,再次减少切口的数量,对美容、肋间神经的损伤等方面具有优势,虽然手术难度有增加,但可通过操作熟练后克服[6]。段间交界的判定有较多的临床应用方法,如荧光胸腔镜法、选择性高频通气法、传统膨胀法、外科经验法等,但均具有优缺点。膨胀萎限法是一种安全、有效、便捷的判定段间交界的方法[7]。目前段间平面主要处理方式为切割缝合器、能量器械及锐性分离等,同样分别具有优缺点[8]。本研究采用微创胸腔镜膨胀萎陷立体降维法处理段间平面综合了各种方法的优缺点,最大化地优化手术方法。

      本组病人在行单孔操作时,借鉴国内外专家的相关技术[9-10],总结以下经验体会:(1)体位上术侧上肢自然弯曲置于头面部前方,可以尽量扩大肋间隙,且不会造成对主刀操作的干扰;(2)切口位置术前根据病人的病变部位和术前规划手术范围,选择腋中线第5肋间长3~4 cm的切口,少数切口位置略有调整,均可以暴露良好;(3)扶镜手站于主刀对侧,需一定的熟练过程,和主刀之间活动空间大,互不干扰;(4)胸腔镜始终保持切口后上缘,预留器械操作空间,维持镜头稳定性,避免器械之间干扰;(5)灵活使用弯头吸引器,选择“一直一弯”器械,避免平行进出。

      本组采用膨胀萎陷法进行段间交界的识别,尽量避免了荧光胸腔镜法、选择性高频通气法、传统膨胀法、外科经验法等的缺点。但其同样具有缺陷[11],主要为等待萎陷时间较长,我们通过优化手术流程,在等待的过程中,沿保留的段间静脉进行裁剪段间平面降低维度;同时进行段门、肺门及纵隔淋巴结采样等手术操作,有效解决浪费等待时间的缺点。目前考虑此种方法优势有:由于靶段肺段内支气管、肺动脉已离断,当肺完全膨胀以后健侧单肺通气,靠近大气道的残气通过气道可以排出;而靠近终末的肺泡内的残气,因为我们采用的是纯氧通气,通过肺循环,乏氧的肺动脉血吸收后,靠血流带走残气;靶段肺段内支气管、肺动脉已离断,故两种萎陷途径均进行了阻断,故可以清晰地显示段间交界。

      肺段间平面主要从临床角度考虑命名,从三维立体结构上看,段间结构并非二维的平面,而是立体不规则的肺段间隔。单独肺段的形态略似圆锥形,锥尖面向段门,肺段间静脉位于相邻肺段间,为段间交界的标志。切割缝合器处理段间平面立体的结构,在单孔下切割缝合器较难调整角度,增加了手术难度,高值耗材应用多,另外对周边需保留的肺组织压迫导致皱缩,对病人余肺的功能造成影响。能量器械处理的段间平面存在出血、漏气、迟发性肺瘘等并发症[12-14]。锐性分离使用剪刀等器械,仅见于动物实验,临床尚无使用报道[15]。而本组病人采用立体降维的解剖方法将复杂的三维立体解剖结构降维成平面及线性结构,避免了切割缝合器的放置角度问题,又解决了能量器械处理的出血、漏气等并发症问题。临床数据显示安全可行,对于切缘距离、保留段间静脉、减少余肺组织的压榨更具有优点,术中、术后胸片见肺复张后舒展性良好,轻度漏气经引流后均顺利出院。

      综上,微创胸腔镜下可安全施行肺段切除,膨胀萎限法可以清晰显示肺段间平面,立体的段间平面进行降维后裁剪角度更好操作,减轻压榨,术后余肺舒展性更好。但远期疗效尚需要更多病例及随访情况进一步验证。

参考文献 (15)

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