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颅内出血是导致早产儿死亡和伤残的常见疾病，其中脑室周－脑室内出血(periventricular-intraventricular hemorrhage, PIVH)是主要出血类型，严重影响患儿的生存和生活质量，给患儿的家庭及社会带来沉重负担和重大影响。振幅整合脑电图(amplitude-integrated electroencephalography, aEEG)是评估脑功能的神经电生理监测手段，因其无创、可床旁实时连续监测等优势已被广泛应用，是新生儿神经重症监护单元的重要组成部分，对评估神经系统损伤有重要作用[1-5]。本研究对2019年1-12月入住蚌埠市第三人民医院NICU、出生胎龄为34~36+6周的82例晚期早产儿，在生后72 h进行aEEG监测, 生后10 d内进行颅脑彩超检查，探讨aEEG在晚期早产儿PIVH中的早期诊断价值，从而进行早期干预和治疗，避免或降低对患儿及其家庭带来的沉重影响。
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纳入标准：出生胎龄为34~36+6周的晚期早产儿，共82例，其中男42例，女40例。排除标准：合并中枢神经系统感染、脑发育畸形、脑白质软化、头皮巨大血肿及遗传代谢性疾病早产儿。
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纳入患儿均于生后72 h内行aEEG检查，生后10 d内行常规颅脑彩超检查。根据胎龄不同分为3组，分别是34周组(34~34+6周)、35周组(35~35+6周)和36周组(36~36+6周)。再根据有无PIVH，在每个胎龄组的基础上再分为PIVH组和无PIVH组。
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在患儿生后72 h内行aEEG监测。将患儿头发剃除，使用磨砂清洁剂清洁患儿相应电极位置头皮，清除头部附近干扰设备，哺乳后置于安静病房暖箱中进行监测，每次监测3~4 h，监
测期间减少对患儿不必要的操作。将Natus Nicolet Monitor脑电测量系统设置为aEEG模式，调整参数：电极阻抗小于10 kΩ，以半对数形式6 cm/h输出，时间基准30 mm/s, 灵敏度70 μV/mm, 高切40 Hz，低切1 Hz。参考脑电图10/20国际系统电极安置法，将涂有导电膏的电极固定于F3、F4、C3、C4、P3、P4、T3、T4、REF(参考电极)、GND(地线电极)处，导联方式采用双极环联，持续监测受试者生命体征。
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采用BURDJALOV等[6]针对早产儿的评分系统，将aEEG图形按连续性、睡眠觉醒周期、下边界振幅、带宽4个方面进行评估，总分范围为0~13分，并根据胎龄不同，有相应评分(见表 1、2)。
分值 连续性 睡眠觉醒周期 下边界振幅 带宽 0 曲线无变异性 无 严重抑制(< 3 μV) 振幅抑制: 低振幅(≤15 μV)和低电压(5μV) 1 曲线有一些变异性，但无正弦样变化 开始出现周期 有些抑制(3~5 μV) 很不成熟振幅: 高振幅(>20 μV)或中等振幅(15~20 μV) 和低电压(5 μV) 2 曲线正弦样变化 不确定，似乎有周期样变化 无抑制(>5 μV) 不成熟振幅: 高振幅(>20 μV)和高电压(>5 μV) 3 有确定的周期，但周期有被打断 逐渐成熟振幅: 中等振幅(15~20 μV)和高低压(>5 μV) 4 明确的周期，无被打断 成熟振幅: 低振幅(< 15 μV)和高电压(>5 μV) 5 规则和成熟的周期 表 1 BURDJALOV创建的aEEG评分系统
连续性 睡眠觉醒周期 下边界振幅 带宽 不同胎龄总分 0 0 1 1 2(24~25周) 1 1 2 2 6(27~28周) 2 2 2 2 8(29~30周) 2 3 2 3 10(31~32周) 2 4 2 3 11(34周) 2 5 2 3 12(35周) 2 5 2 4 13(36~37周) 表 2 BURDJALOW创建的不同胎龄aEEG评分系统
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采用t检验和ROC曲线分析。
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共纳入82例，其中34周患儿26例，无PIVH 11例(42.31%)，有PIVH 15例(57.69%)；35周患儿27例，无PIVH 13例(48.15%)，有PIVH 14例(51.85%)；36周患儿29例，无PIVH 16例(55.17%)，有PIVH 13例(44.83%)。
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3个胎龄组PIVH患儿aEEG睡眠觉醒周期、总分、35周和36周胎龄组带宽评分均低于无PIVH患儿(P < 0.01)；3个胎龄组PIVH患儿连续性、下边界振幅、34周胎龄组的宽带评分与无PIVH患儿差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 3)。
胎龄 PIVH情况 n 连续性 睡眠觉醒周期性 下边界振幅 带宽 总分 34周 无PIVH 11 1.91±0.30 3.45±0.69 1.73±0.47 2.64±0.51 9.82±1.40 PIVH 15 1.80±0.41 2.67±0.72 1.67±0.49 2.07±0.60 8.07±1.22 t — 0.78 2.80 0.32 2.57 3.32 P — >0.05 < 0.01 >0.05 >0.05 < 0.01 35周 无PIVH 13 1.77±0.44 4.46±0.66 1.62±0.51 3.62±0.51 11.23±0.93 PIVH 14 1.43±0.51 3.71±0.61 1.43±0.51 2.93±0.48 9.57±1.02 t — 1.86 3.05 0.95 3.63 4.42 P — >0.05 < 0.01 >0.05 < 0.01 < 0.01 36周 无PIVH 16 2.00±0.00 4.63±0.89 2.00±0.00 3.56±0.63 12.19±1.42 PIVH 13 1.92±0.28 3.15±0.99 1.85±0.38 2.62±0.65 9.54±1.56 t — 1.00 4.23 1.48 3.97 4.77 P — >0.05 < 0.01 >0.05 < 0.01 < 0.01 表 3 晚期早产儿各胎龄PIVH与无PIVH患儿aEEG各项评分的比较(x±s; 分)
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3个胎龄组的ROC曲线下面积均在0.80~0.90，提示aEEG总分诊断PIVH有一定的准确性；总分为最佳截断值时，aEEG诊断PIVH有较高的灵敏度及特异性(P < 0.01)(见表 4)。
胎龄 曲线下面积 P 95%CI 约登指数 最佳截断值 敏感度/% 特异度/% 34周 0.818 < 0.01 0.644~0.993 0.551 8.50 73.31 81.80 35周 0.860 < 0.01 0.711~1.000 0.637 9.50 71.43 92.32 36周 0.873 < 0.01 0.730~1.000 0.721 10.50 84.62 87.51 表 4 aEEG总分对诊断PIVH的最佳截断值、灵敏度与特异性等分析
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PIVH是早产儿最常见的出血类型，至少占新生儿颅内出血的80%以上，胎龄越小发生率越高，且90%发生在生后72 h内[7]。故对早产儿，尤其是存在高危因素的早产儿，应高度重视PIVH的发生，提倡常规颅内超声筛查，以发现不同程度的出血，尤其对无症状的病例可及时检出。但由于区域发展不均衡，部分地区受颅脑超声设备及专职人员等条件限制，不易早期床边检查及诊断。
振幅整合脑电图具有操作简单、受环境干扰少、判读容易、可长时床旁连续监测等特点，不但能反映背景活动的变化，还能反映癫痫样活动。而且，新型数字化振幅整合脑电图监护仪还可以利用数目不等的电极和导联，同时记录aEEG和标准EEG。研究[8]显示，正常aEEG与正常EEG具有90%相关性，异常aEEG与异常EEG具有100%相关性，惊厥活动80%相关性。NAQEEB等[9]也证明, 没有发现任何由记录或针状电极使用所引起的并发症。这些研究都说明长时间的记录是可行的, 其结果是真实可靠的。因此，应用aEEG进行持续脑功能监测已成为国外新生儿重症监护室日常监护的一个部分。
在aEEG对早产儿脑功能的评估中，由于早产儿aEEG随胎龄呈现规律性变化, 由HELLSTRÖM-WEATES等[10]提出的针对足月儿评价指标并不适用于早产儿，因此, BURDJALOV等设计了一个评分系统用于早产儿aEEG分析。该评分系统描述了新生儿aEEG的各种参数(连续性、睡眠觉醒周期、下边界振幅、带宽), 并对其进行量化, 能很好地反映早产儿脑发育过程, 其分值与胎龄高度相关, 分值越高, 表明脑发育越成熟。
本研究采用BURDJALOV评分标准，通过PIVH组与无PIVH组2组患儿aEEG各项评分的比较，发现PIVH组患儿aEEG在睡眠觉醒周期、35周及36周胎龄组带宽及总分项中评分小于无PIVH组，差异有统计学意义, 可能与出血部位多为侧脑室的腹外侧室管膜下出血有关，此处为神经母细胞及胶质细胞发源地，一旦受损，影响重大，且正常34周早产儿睡眠周期已完全建立，有病变后即会出现明显差异。连续性、下边界振幅评分在2组中差异无统计学意义，可能原因为34周后，连续性及下边界振幅已成熟，且34周后的颅内出血以轻度出血为主，故此胎龄阶段若非重度出血，差异难以体现。
以往研究[11-14]中，仅经过试验表明PIVH组与无PIVH组2组患儿在aEEG各项评分中存在差异，并未就相应胎龄给出与正常分值之间的具体差异值。本研究不仅弥补了以往研究的不足，而且进一步得出具体胎龄的最佳截断值，及取最佳截断值时对诊断PIVH的灵敏度及特异性。本研究表明，aEEG对诊断PIVH有较高的灵敏度及特异性。本研究的不足之处在于样本量较小，缺乏随访，未能进行aEEG在PIVH远期预后方面的评估。
振幅整合脑电图在晚期早产儿PIVH中的应用研究
Clinical application value of amplitude-integrated electroencephalography in late preterm infants with periventricular-intraventricular hemorrhage
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摘要:
目的研究振幅整合脑电图（aEEG）在晚期早产儿脑室周-脑室内出血（PIVH）中的改变及其早期诊断PIVH的临床价值。 方法选取入住NICU、出生胎龄为34~36+6周的晚期早产儿82例，于生后72 h内行aEEG检查，生后10 d内行颅脑彩超检查。根据胎龄不同分为3组，分别是34周组（34~34+6周）、35周组（35~35+6周）和36周组（36~36+6周）。再根据彩超检查结果，在每个胎龄组的基础上再分为PIVH组和无PIVH组。 结果3个胎龄PIVH组患儿aEEG在总分评分、睡眠觉醒周期评分、35周和36周胎龄组带宽的评分均低于无PIVH组患儿（P < 0.01）。约登指数最大时，34周组的总分最佳截断值为8.5，灵敏度73.31%，特异性81.80%；35周组的总分最佳截断值为9.5，灵敏度71.43%，特异性92.32%；36周组的总分最佳截断值为10.5，灵敏度84.62%，特异性87.51%。 结论晚期早产儿PIVH组患儿aEEG在总分、睡眠觉醒周期及35周和36周胎龄组带宽的评分低于无PIVH组患儿。各胎龄在取最佳截断值时，aEEG对诊断PIVH有较高的灵敏度及特异性。 Abstract:ObjectiveTo investigate the changes of amplitude-integrated electroencephalography(aEEG) in late preterm infants with periventricular-intraventricular hemorrhage(PIVH), and its clinical value in early diagnosis of PIVH. MethodsA total of 82 late preterm infants with gestational age ranging from 34-36+6 weeks were selected.The aEEG and craniocerebral ultrasound examination in the cases were performed within 72 hours and 10 d days after birth, respectively.According to the different gestational ages, the patients were divided into the 34-week group(34-34+6 weeks), 35-week group(35-35+6 weeks) and 36-week group(36-36+6 weeks).According to the results of craniocerebral ultrasonography, each gestational age group was subdivided into the PIVH group and non-PIVH group. ResultsAmong three gestational ages groups, the total score, sleep wake cycle score and bandwidth scores of 35-week and 36-week patients of aEEG in PIVH group were lower than those in non-PIVH group(P < 0.01).When the Youden index was the largest, the optimal cutoff value of total score, sensitivity and specificity in 34-week, 35-week and 36-week groups were (8.5, 73.31% and 81.80%), (9.5, 71.43% and 92.32%) and (10.5, 84.62% and 87.51%), respectively. ConclusionsThe total score, sleep wake cycle and bandwidth scores in 35-and 36-week patients of aEEG in PIVH group are lower than those in non-PIVH group.The aEEG has high sensitivity and specificity for PIVH diagnosis when the optimal cutoff value is selected for each gestational age. -
表 1 BURDJALOV创建的aEEG评分系统
分值 连续性 睡眠觉醒周期 下边界振幅 带宽 0 曲线无变异性 无 严重抑制(< 3 μV) 振幅抑制: 低振幅(≤15 μV)和低电压(5μV) 1 曲线有一些变异性，但无正弦样变化 开始出现周期 有些抑制(3~5 μV) 很不成熟振幅: 高振幅(>20 μV)或中等振幅(15~20 μV) 和低电压(5 μV) 2 曲线正弦样变化 不确定，似乎有周期样变化 无抑制(>5 μV) 不成熟振幅: 高振幅(>20 μV)和高电压(>5 μV) 3 有确定的周期，但周期有被打断 逐渐成熟振幅: 中等振幅(15~20 μV)和高低压(>5 μV) 4 明确的周期，无被打断 成熟振幅: 低振幅(< 15 μV)和高电压(>5 μV) 5 规则和成熟的周期 
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表 2 BURDJALOW创建的不同胎龄aEEG评分系统
连续性 睡眠觉醒周期 下边界振幅 带宽 不同胎龄总分 0 0 1 1 2(24~25周) 1 1 2 2 6(27~28周) 2 2 2 2 8(29~30周) 2 3 2 3 10(31~32周) 2 4 2 3 11(34周) 2 5 2 3 12(35周) 2 5 2 4 13(36~37周)
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表 3 晚期早产儿各胎龄PIVH与无PIVH患儿aEEG各项评分的比较(x±s; 分)
胎龄 PIVH情况 n 连续性 睡眠觉醒周期性 下边界振幅 带宽 总分 34周 无PIVH 11 1.91±0.30 3.45±0.69 1.73±0.47 2.64±0.51 9.82±1.40 PIVH 15 1.80±0.41 2.67±0.72 1.67±0.49 2.07±0.60 8.07±1.22 t — 0.78 2.80 0.32 2.57 3.32 P — >0.05 < 0.01 >0.05 >0.05 < 0.01 35周 无PIVH 13 1.77±0.44 4.46±0.66 1.62±0.51 3.62±0.51 11.23±0.93 PIVH 14 1.43±0.51 3.71±0.61 1.43±0.51 2.93±0.48 9.57±1.02 t — 1.86 3.05 0.95 3.63 4.42 P — >0.05 < 0.01 >0.05 < 0.01 < 0.01 36周 无PIVH 16 2.00±0.00 4.63±0.89 2.00±0.00 3.56±0.63 12.19±1.42 PIVH 13 1.92±0.28 3.15±0.99 1.85±0.38 2.62±0.65 9.54±1.56 t — 1.00 4.23 1.48 3.97 4.77 P — >0.05 < 0.01 >0.05 < 0.01 < 0.01
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表 4 aEEG总分对诊断PIVH的最佳截断值、灵敏度与特异性等分析
胎龄 曲线下面积 P 95%CI 约登指数 最佳截断值 敏感度/% 特异度/% 34周 0.818 < 0.01 0.644~0.993 0.551 8.50 73.31 81.80 35周 0.860 < 0.01 0.711~1.000 0.637 9.50 71.43 92.32 36周 0.873 < 0.01 0.730~1.000 0.721 10.50 84.62 87.51
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