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新生血管性青光眼(neovascular glaucoma，NVG)是一组以房角和虹膜出现的新生血管、眼球剧痛、眼压增高、视力下降等为主要特征的疾病，破坏性强，致盲率高，常继发于各种缺血缺氧性眼科疾病，如糖尿病视网膜病变、视网膜中央动/静脉阻塞、恶性黑素瘤、视网膜脱离等[1]。NVG属于难治性青光眼，目前国内外针对该病还没有形成统一的治疗规范，原则上需要控制原发病，抑制新生血管形成和控制眼压。抗血管内皮生长因子(VEGF)药物，如雷珠单抗、贝伐单抗、阿伯西普、康柏西普等，能通过抑制VEGF，有效抑制新生血管形成。小梁切除术是目前临床上常用的用于控制眼压的手术方式之一，可单独或联合其他手段用于治疗NVG。本研究就抗VEGF药物雷珠单抗和康柏西普与小梁切除术治疗NVG的疗效作一探讨。
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回顾性分析2014年1月至2016年11月我院接受抗VEGF药物联合小梁切除术治疗且术后至少接受半年随访的NVG病人49例(49眼)，年龄40~88岁，根据使用的抗VEGF药物，分为雷珠单抗组和康柏西普组。其中雷珠单抗组共23例(23眼)，眼压(40.12±9.46)mmHg，13例继发于糖尿病视网膜病变，5例继发于视网膜中央静脉阻塞，3例继发于视网膜中央动脉阻塞，2例继发于眼外伤。康柏西普组26例(26眼)，眼压(43.33±10.79)mmHg，14例继发于糖尿病视网膜病变，8例继发于视网膜中央静脉阻塞，4例病因不明。2组治疗前的临床特征均具有可比性。
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在病人知情并同意的情况下，根据病人意愿选择抗VEGF药物，于小梁切除术前，单次注射抗VEGF药物。依据文献[2]描述的方法，由同一术者完成抗VEGF药物玻璃体腔内注射。在表面麻醉情况下，术者利用1 mL注射器于角膜缘后4 mm经睫状体平坦部穿入玻璃体腔内，注入0.05 mL雷珠单抗注射液(含雷珠单抗0.5 mg，瑞士诺华医药公司) 或康柏西普注射液(含康柏西普0.5 mg，成都康弘药业)，注射后用棉签轻压伤口，防止药物反流。术后第2天给予局部抗生素治疗。小梁切除术：抗VEGF药物注射后，行小梁切除术，利用5-0缝线进行开睑和眼球固定，制作以穹隆为基底的结膜瓣，接着制作巩膜瓣，于巩膜瓣下切除4 mm × 2 mm小梁，行虹膜周边切除。术后常规治疗控制炎症和感染。观察病人治疗前后眼压、最佳矫正视力(BCVA)、术后虹膜新生血管消退情况及并发症。
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采用t检验、方差分析、q检验和χ2检验。
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注药前后2组间不同时点眼压差异均无统计学意义(P>0.05)。与注药前眼压相比，2组注药后差异均无统计学意义(P>0.05)，术后1周、2周、3周、1个月均明显低于注药前和注药后(P < 0.01)(见表 1)。
分组 n 注药前 注药后 术后1周 术后2周 术后3周 术后1个月 F P MS组内 雷珠单抗组 23 40.12±9.46 38.66±8.37 15.69±3.73**## 15.82±3.08**## 15.31±4.32**## 17.18±7.56**## 78.13 < 0.01 43.127 康柏西普组 26 43.33±10.79 40.58±9.22 14.68±2.89**## 15.08±3.8**## 16.01±5.42**## 18.37±6.67**## 84.05 < 0.01 49.682 t — 1.10 0.76 1.07 0.74 0.50 0.59 — — — P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 — — — 组内配对t检验：与注药前比较**P < 0.01；与注药后比较##P < 0.01 表 1 2组病人不同时间点眼压比较(x±s；mmHg)
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雷珠单抗组中，分别有1例病人视力在术后1周和1个月得到改善，1例在术后1个月视力恶化；康柏西普组中，2例视力在术后1周得到改善。2组病人治疗前后不同时点的视力差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 2)。
分组 n BCVA χ2 P >0.1 0.02~0.1 指数 手动 注药前 雷珠单抗组
康柏西普组23
264
412
133
34
60.26 >0.05 注药后 雷珠单抗组
康柏西普组23
264
412
133
34
60.26 >0.05 术后1周 雷珠单抗组
康柏西普组23
265
611
113
34
60.31 >0.05 术后2周 雷珠单抗组
康柏西普组23
265
611
113
34
60.31 >0.05 术后3周 雷珠单抗组
康柏西普组23
265
611
113
34
60.31 >0.05 术后1个月 雷珠单抗组
康柏西普组23
266
610
112
35
60.16 >0.05 表 2 抗VEGF药物联合小梁切除术对NVG病人BCVA的影响(n)
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雷珠单抗组术后19例(82.6%)虹膜新生血管逐渐消退，4例(17.4%)分别于术后1个月又出现新的新生血管。康柏西普组术后23例(88.5%)虹膜新生血管逐渐消退，3例(11.5%)均在术后1个月出现新的新生血管。2组虹膜新生血管消退及并发症差异无统计学意义(χ2=0.03，P>0.05)。
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NVG是一种难治性青光眼，目前国内外针对该病还没有统一的治疗规范，临床上NVG常用的治疗方式有单纯/复合式小梁切除术、房水引流物植入术、睫状体光凝或冷凝术、全视网膜光凝、抗VEGF药物治疗、降眼压药物治疗等。研究[3]显示，单纯小梁切除术治疗NVG只有11%~33%的成功率，因新生血管会导致术中和术后早期出血和炎症，妨碍结膜滤过性水泡的术后瘢痕化进程[4]。多项研究[5-6]表明，术前注射抗VEGF药物可以有效抑制新生血管形成，从而降低术中和术后出血及炎症，提高手术成功率。
目前，临床上常用于NVG治疗的抗VEGF药物主要有雷珠单抗、贝伐单抗、哌加他尼、康柏西普、阿伯西普等，其中雷珠单抗是一种重组人源化单克隆抗体，靶向抑制人VEGF-A。康柏西普能广泛结合VEGF-A、VEGF-B及PIGF等多个靶点，与雷珠单抗相比，具有较低的价格，更好的亲和力[7]，类似或更好的安全性[8]。有研究[9]显示，多靶点药物可能比单靶点药物有更好的疗效。本文结果显示，经玻璃体腔内注射内注射雷珠单抗或康柏西普后，病人虹膜及房角的新生血管均逐渐萎缩或消退，行小梁切除术后，病人眼压均有显著下降，同一时间点2组病人的眼压值差异无统计学意义，提示小梁切除术前行玻璃体腔内注射雷珠单抗和康柏西普，能显著降低NVG病人眼压，与文献报道[10]相似，但是这两种抗VEGF药物对眼压的影响无差异。
抗VEGF药物在改善视力方面的疗效，目前尚有争议。LIU等[10]在一项前瞻性试验中比较了两种治疗方式，即玻璃体腔内注射雷珠单抗联合小梁切除术与Ahmed引流法植入术，对NVG的影响，结果发现，玻璃体腔内注射雷珠单抗联合小梁切除术能显著改善病人的BCVA。LVKE等[11]于玻璃体腔内多次注射雷珠单抗也显著改善了NVG病人的BCVA。但是，KOBAYASHI等[4]研究表明，玻璃体腔内注射雷珠单抗联合小梁切除术对NVG病人的整体BCVA无显著改善作用，在手术成功的10例病人中，4例视力改善，3例无变化，3例恶化。本研究结果也发现，经治疗后，仅有少量病人的视力得到改善或恶化，多数病人视力保持稳定，提示对玻璃体腔内注射抗VEGF药物联合小梁切除术对NVG病人的视力无显著改善作用。
在新生血管消退和并发症方面，本研究结果显示，雷珠单抗和康柏西普组无组间差异，但是雷珠单抗组新生血管再次出现的时间早于康柏西普组，并发症比例亦相对较高，这种趋势还需要在更大样本、更长随访的试验中进行进一步验证。总体而言，玻璃体腔内注射抗VEGF药物联合小梁切除术是一种安全有效的治疗方式。
两种抗血管内皮细胞生长因子药物联合小梁切除术治疗新生血管性青光眼的疗效比较
Effect comparison of two anti-vascular endothelial growth factor drugs combined with trabeculectomy in the treatment of neovascular glaucoma
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摘要:
目的比较两种抗血管内皮细胞生长因子（VEGF）药物（雷珠单抗和康柏西普）联合小梁切除术治疗新生血管性青光眼（NVG）的疗效和并发症。 方法选取接受治疗且术后至少接受1个月随访NVG 49例，根据使用不同抗VEGF药物，分为雷珠单抗组23例（23眼）和康柏西普组26例（26眼），观察2组治疗后的视力、虹膜新生血管消退情况。 结果2组不同时点眼压差异均无统计学意义（P>0.05），术后1周、2周、3周、1个月均明显低于注药前和注药后（P < 0.01）。2组治疗后的视力、虹膜新生血管消退及并发症差异均无统计学意义（P>0.05）。 结论玻璃体腔内注射抗VEGF药物联合小梁切除术是一种安全有效的治疗方式，在相似的疗效前提下，对新生血管性青光眼，康柏西普比雷珠单抗是一种更好的选择。 Abstract:ObjectiveTo compare the effects and complications between two kinds of anti-vascular endothelial growth factor(VEGF) monoclonal antibodies(ranibizumab and conbercept) in the treatment of neovascular glaucoma(NVG). MethodsFourty-nine NVG patients were divided into the leizumab group(23 cases) and conbercept group(26 cases) according to the treatment with different anti-VEGF drug, and the clinic data of two groups were retrospectively analyzed. ResultsThe differences of intraocular pressure(IOP) between two groups at different time-points were not statistically significant(P>0.05).The IOP in two groups after 1 week, 2 weeks, 3 weeks and 1 month of operation were significantly lower than that before and after injection(P < 0.01).After treatment, the differences of vision, iris neovascularization and complications between two groups were not statistically significant(P>0.05). ConclusionsThe intravitreal injection of anti-VEGF drugs combined with trabeculectomy is a safe and effective treatment.On the premise of similar efficacy, conbercept is a better choice than ranibizumab. -
Key words:
- neovascular glaucoma /
- ranibizumab /
- conbercept /
- trabeculectomy
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表 1 2组病人不同时间点眼压比较(x±s；mmHg)
分组 n 注药前 注药后 术后1周 术后2周 术后3周 术后1个月 F P MS组内 雷珠单抗组 23 40.12±9.46 38.66±8.37 15.69±3.73**## 15.82±3.08**## 15.31±4.32**## 17.18±7.56**## 78.13 < 0.01 43.127 康柏西普组 26 43.33±10.79 40.58±9.22 14.68±2.89**## 15.08±3.8**## 16.01±5.42**## 18.37±6.67**## 84.05 < 0.01 49.682 t — 1.10 0.76 1.07 0.74 0.50 0.59 — — — P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 — — — 组内配对t检验：与注药前比较**P < 0.01；与注药后比较##P < 0.01 
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表 2 抗VEGF药物联合小梁切除术对NVG病人BCVA的影响(n)
分组 n BCVA χ2 P >0.1 0.02~0.1 指数 手动 注药前 雷珠单抗组
康柏西普组23
264
412
133
34
60.26 >0.05 注药后 雷珠单抗组
康柏西普组23
264
412
133
34
60.26 >0.05 术后1周 雷珠单抗组
康柏西普组23
265
611
113
34
60.31 >0.05 术后2周 雷珠单抗组
康柏西普组23
265
611
113
34
60.31 >0.05 术后3周 雷珠单抗组
康柏西普组23
265
611
113
34
60.31 >0.05 术后1个月 雷珠单抗组
康柏西普组23
266
610
112
35
60.16 >0.05
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