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宫腔粘连是妇科常见疾病之一，是引起继发不孕的重要因素，严重影响女性的身心健康。随着近年来我国人工流产人数及次数的增加，宫腔粘连的发生率呈逐年增加趋势，病人往往以不孕和月经异常就诊。研究[1-2]显示，引起宫腔粘连的发生与机械损伤、感染、子宫内膜环境等多种因素有关，积极探讨引起宫腔粘连的相关危险因素，针对这些危险因素采取积极的防治措施，对降低宫腔粘连的发生率具有重要的临床意义。本研究选取我院收治的38例宫腔粘连病人作为研究对象，就宫腔粘连发生的高危因素作一探讨。
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选取我院2016年6月至2017年6月行宫腔镜检查的213例病人作为研究对象，将其中经宫腔镜确诊的38例宫腔粘连病人作为粘连组，其余175例未发生粘连者作为对照组。粘连组年龄21~48(29.1±5.2)岁；产次(2.2±0.5)次；孕次(3.6±0.8)次；剖宫产史26例。对照组年龄20~50(29.5±6.1)岁；产次(2.4±0.7)次；孕次(3.4±0.6)次；剖宫产史102例。2组年龄、产次、孕次和剖宫产史差异均无统计学意义(t年龄=0.38，t产次=1.67，t孕次=1.75，P>0.05)。入选标准：均内镜检查证实，符合美国生育协会宫腔粘连的诊断标准(1988年)；无心肺肝肾功能不全，能耐受宫腔镜手术操作；具有完备的病历和随访资料。排除标准：不配合检查；合并有恶性肿瘤、血液性疾病；病历资料不全；合并全身急慢性感染；卵巢功能异常。
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所有入选者在月经干净后的1周内，常规行宫腔镜检查。采用腰硬联合麻醉，病人取截石位，先扩张宫颈管，宫腔镜缓慢经宫颈进入宫腔，对宫腔粘连的程度及范围进行观察。
采用门诊问卷调查的方式，详细记录病人的一般资料。包括年龄、产次、孕次、人工流产次数、合并盆腔炎(除外子宫内膜炎，包括输卵管炎、盆腔腹膜炎及输卵管卵巢脓肿)、放置节育环、剖宫产史、诊断性刮宫、子宫内膜炎、人工流产方式(无痛/有痛)、妊娠期宫腔操作次数、非妊娠期宫腔操作次数、体质量指数(BMI)等指标。其中人工流产次数特指意外妊娠者；妊娠期宫腔操作包括稽留流产、人工流产不全、引产清宫、葡萄胎清宫、胎盘残留等；非妊娠期宫腔操作次数包括宫颈及子宫内膜的良性病变的治疗、宫腔粘连的再次治疗、子宫肌瘤的挖除等。
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采用t(或t′)检验、χ2检验和logistic回归分析。
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粘连组人工流产次数、妊娠期宫腔操作次数、非妊娠期宫腔操作次数、BMI、合并盆腔炎率、放置节育环率、子宫内膜炎率均高于对照组(P < 0.01)(见表 1)。
影响因素 粘连组(n=38) 对照组(n=175) t′ P 人工流产次数 3.5±0.6 2.3±0.4 11.78 < 0.01 妊娠期宫腔操作次数 4.5±0.9 2.8±0.6 11.12 < 0.01 非妊娠期宫腔操作次数 3.5±0.4 3.1±0.3 5.82 < 0.01 BMI/(kg/m2) 18.9±2.2 24.9±3.5 13.51 < 0.01 合并盆腔炎 20 42 12.4△ < 0.01 放置节育环 22 46 14.35△ < 0.01 剖宫产史 26 102 1.34△ >0.05 诊断性刮宫 12 36 2.17△ >0.05 子宫内膜炎 28 83 8.62△ < 0.01 人工流产方式(无痛/有痛) 12/15 40/60 0.17△ >0.05 △示χ2值 表 1 发生宫腔粘连的单因素分析(x±s)
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logistic回归分析结果显示, 人工流产次数多、有子宫内膜炎、妊娠期宫腔操作次数多、BMI高是宫腔粘连的独立危险因素(P < 0.05~P < 0.01)(见表 2)。
影响因素 B SE Waldχ2 P OR 95%CI 人工流产次数 1.507 0.853 6.70 < 0.01 4.513 1.752~9.026 子宫内膜炎 1.395 0.575 5.88 < 0.05 4.065 2.036~8.225 妊娠期宫腔操作次数 1.348 0.524 6.63 < 0.01 3.851 1.326~7.248 BMI/(kg/m2) 0.805 0.346 2 5.40 < 0.05 2.263 1.236~4.605 表 2 发生宫腔粘连的logistic回归分析
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外源性创伤可引起子宫内膜的损伤，使子宫壁相互粘着，从而导致宫腔部分或全部闭塞。宫腔粘连因粘连部位及程度不同表现各异，主要表现不孕、月经过少、闭经或流产等，是继发性不孕发生的重要因素之一[3-4]。
目前有关宫腔粘连研究较多，其发病机制还存在着争议，也提出了不同的学说，包括神经反射学说、创伤学说、低雌激素状态学说、感染学说、纤维细胞增生活跃学说及神经反射学说等[5-6]。在实施清宫的过程中，不恰当的操作，如吸刮时间较长、负压太大以及高能量损失等，子宫内膜基底容易受到破坏，当内膜自我修复降低，可引起一系列的炎症反应，最终导致子宫前后壁发生纤维化而形成宫腔粘连。另外，在创伤的基础上，子宫内膜容易诱发感染，致病菌以支原体、衣原体、结核等多见。宫腔操作可引起子宫颈内口反射性神经痉挛引起宫腔积血、积液，并可能降低对卵巢激素的反应。宫腔粘连的发生发展可能是以上因素共同作用的结果。
本研究结果显示，人工流产次数、子宫内膜炎、妊娠期宫腔操作次数、BMI是宫腔粘连的独立危险因素，与相关研究[7-9]结果一致。提示宫腔操作次数越多，发生粘连的风险就越高，其中子宫内膜炎也是导致宫腔粘连的重要的因素之一。
结合相关研究[10-12]成果及本研究结果，为预防宫腔粘连的发生，首先，需要加强避孕宣教，减少意外怀孕概率；其次加强临床医生的技能培训，操作要轻柔，最大限度减少内膜损伤，相关操作完成后常规给予雌激素，促进子宫内膜生长与再生，有助于创面修复和愈合；再次，宫腔粘连的分离尽量在宫腔镜直视下完成，不盲目操作，以免再次发生宫腔粘连；最后，鉴于宫腔创面的炎性渗出和感染是导致宫腔粘连的重要危险因素，在宫腔操作后适当给予抗生素有助于预防粘连的发生。另外，值得注意的是，对于低BMI病人需要加强营养支持。
总之，诱发宫腔粘连的相关危险因素较多，积极探讨诱发宫腔粘连的相关危险因素，并采取积极有效的预防措施，对预防宫腔粘连的发生有重要临床意义。
宫腔粘连发生的高危因素分析
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摘要:
目的探讨宫腔粘连发生的高危因素，为临床防治提供参考。 方法选取行宫腔镜检查病人213例作为研究对象，将其中经宫腔镜确诊的38例宫腔粘连病人作为粘连组，其余175例未发生粘连者作为对照组，分析宫腔粘连发生的影响因素。 结果单因素分析结果显示，粘连组人工流产次数、妊娠期宫腔操作次数、非妊娠期宫腔操作次数、体质量指数、合并盆腔炎率、放置节育环率、子宫内膜炎率均高于对照组（P < 0.01）；logistic回归分析显示，人工流产次数多、有子宫内膜炎、妊娠期宫腔操作次数多、体质量指数高是宫腔粘连的独立危险因素（P < 0.05~P < 0.01）。 结论诱发宫腔粘连的相关危险因素较多，临床应对影响宫腔粘连的相关危险因素积极进行干预。 -
表 1 发生宫腔粘连的单因素分析(x±s)
影响因素 粘连组(n=38) 对照组(n=175) t′ P 人工流产次数 3.5±0.6 2.3±0.4 11.78 < 0.01 妊娠期宫腔操作次数 4.5±0.9 2.8±0.6 11.12 < 0.01 非妊娠期宫腔操作次数 3.5±0.4 3.1±0.3 5.82 < 0.01 BMI/(kg/m2) 18.9±2.2 24.9±3.5 13.51 < 0.01 合并盆腔炎 20 42 12.4△ < 0.01 放置节育环 22 46 14.35△ < 0.01 剖宫产史 26 102 1.34△ >0.05 诊断性刮宫 12 36 2.17△ >0.05 子宫内膜炎 28 83 8.62△ < 0.01 人工流产方式(无痛/有痛) 12/15 40/60 0.17△ >0.05 △示χ2值 
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表 2 发生宫腔粘连的logistic回归分析
影响因素 B SE Waldχ2 P OR 95%CI 人工流产次数 1.507 0.853 6.70 < 0.01 4.513 1.752~9.026 子宫内膜炎 1.395 0.575 5.88 < 0.05 4.065 2.036~8.225 妊娠期宫腔操作次数 1.348 0.524 6.63 < 0.01 3.851 1.326~7.248 BMI/(kg/m2) 0.805 0.346 2 5.40 < 0.05 2.263 1.236~4.605
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