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近年我国脑卒中发病率呈逐渐升高趋势，且多见于老年人群，而认知功能障碍是老年脑卒中病人较为常见的并发症，其发生率为20%~80%[1]，其中以记忆功能障碍和执行功能障碍最为明显，对病人生活质量及病情康复均造成不良影响[2-3]。目前针对老年脑卒中病人认知功能障碍的康复方法主要包括计算机辅助认知训练、行为认知疗法、无错性学习、神经认知心理康复等，但上述方法均需耗费较多的人力及物力，对康复场所以及病人运动功能也有较高的要求，难以得到广泛开展[4]。TOMATIS音频转换训练采用经音频预先处理的音乐有效刺激作用大脑皮质，以达到改善病人认知功能障碍的效果，其操作步骤简单，对康复训练环境要求不高，适合不同病情程度的病人[5]。TOMATIS音频转换训练目前已逐渐应用于各种疾病合并认知功能障碍病人的康复训练中，但其对老年脑卒中病人记忆功能、执行功能康复效果的文献报道仍然较少，本研究拟予以观察，为老年脑卒中病人认知功能障碍的康复提供参考。现作报道。
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选择2017年1月至2018年12月我院住院治疗的老年脑卒中病人100例作为研究对象，根据随机数字表法分为对照组和观察组，各50例。纳入标准：(1)根据临床症状体征、实验室诊断及颅脑影像学检查确诊为脑卒中[6]；(2)病人年龄>60岁，均为首次发病，病程 < 3个月；(3)蒙特利尔认知评估(Montreal cognitive assessment, MoCA)量表评分 < 26分，受教育年限 < 12年者MoCA评分加1分；(4)病人及家属对本研究方案知情同意并自愿参与。排除标准：(1)合并老年痴呆、精神系统疾病、智力障碍、昏迷病人；(2)合并重要脏器生理功能障碍或恶性肿瘤疾病病人；(3)存在视、听及表达能力异常病人；(4)有麻醉药品滥用、酒精依赖现象病人。本研究方案已通过医院伦理委员会审核和批准通过。2组病人一般资料差异无统计学意义(P>0.05)(见表 1)，具有可比性。
分组 n 年龄/岁 男 女 受教育年限/年 病程/月 疾病类型 发病侧别 病变部位 脑梗死 脑出血 左侧 右侧 双侧 单纯基底核 其他 对照组 50 69.6±6.2 30 20 13.0±2.2 2.6±0.3 33 17 17 23 10 34 16 观察组 50 68.9±6.7 28 22 13.2±2.3 2.5±0.4 32 18 18 24 8 35 15 t — 0.54 0.16* 0.44 0.41 0.04* 0.27* 0.05* P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 *示χ2值 表 1 2组病人一般资料比较(x±s)
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对照组病人入院后予以常规治疗措施及康复训练干预，康复训练主要包括：(1)作业疗法，采用辅助器械训练病人日常生活运动、职业技巧、家务活动等；(2)物理疗法，采用电疗、磁疗等方法消除疾病诱因；(3)针灸，针灸相应穴位；(4)步态训练，对病人步行、关节活动度及肌力等进行康复训练。
观察组在对照组基础上予以TOMATIS音频转换训练干预。(1)音乐程序：包括莫扎特系列音乐以及Gregoria圣歌，每日根据一定顺序对音乐程序进行更换，为一首或多首莫扎特音乐和Gregoria圣歌，音乐内容均不重复。(2)音频变化规律：①第1周期，每天进行1次训练，此周期第1~3天每次训练时间为60 min，第4~14天每次训练时间为90 min，音乐构成比为非过滤音乐35%，混声或Gregoria圣歌26%，低通滤波器音乐(6 000 Hz)21%，普通带通频率(1 500~3 000 Hz)18%；②间隔期30 d，大脑经反复密集的刺激作用后，预留无刺激阶段整合相应改变，使机体拥有足够的休息时间；③第2周期，每天进行1次训练，每次训练时间90 min，共连续训练10 d，此阶段音乐构成比为非过滤音乐(高通滤波器频率500~2 500 Hz)60%，Gregoria圣歌25%，低通滤波器音乐15%。(3)音频转换训练方法：所有病人聚集在无线信号发射器的覆盖范围内，每次训练病人人数为10~16例，病人佩戴无线耳机，使耳机顶部的骨传导器贴近颅顶正中部，打开耳机控制开关，调节适当音量。
2组病人均干预4周。分别于病人干预前后采用相关量表进行测评和数据采集，由研究人员现场发放量表及问卷，所有病人填写完全并现场回收，检查有无遗漏项。本研究回收量表和问卷均有效，有效回收率为100%。
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采用Rivermead行为记忆测验第2版(Rivermead behavioural memory test second edition, RBMT-Ⅱ)对病人干预前后记忆功能情况进行评估[7]，该量表包括13个项目，总分为每项初始积分换算成为标准分的总和，满分为24分。得分22~24分为记忆功能正常，17~21分为轻度记忆功能障碍，10~16分为中度记忆功能障碍，0~9分为重度记忆功能障碍。量表评分越低提示病人记忆功能越差。
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采用执行缺陷综合征行为学评价量表(behavioral assessment of dysex-ecutive syndrome, BADS)对病人干预前后执行功能情况进行评估[8]，该量表包括6个项目，要求病人在10 min内完成检测，总分为每项初始积分换算成为标准分的总和，满分为24分。量表评分越低提示病人执行功能越差。
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采用t检验和χ2检验。
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干预前，2组病人记忆功能各项评分差异均无统计学意义(P>0.05)；干预后，观察组病人记忆功能评分均明显升高(P < 0.01)，且均明显高于对照组(P < 0.01)(见表 2)。
分组 回忆姓名 回忆被藏物品 回忆预约 图片再认 脸部再认 故事即刻回忆 故事延迟回忆 干预前 对照组 0.92±0.31 1.10±0.37 0.98±0.34 1.21±0.39 1.14±0.28 0.78±0.17 0.65±0.15 观察组 0.95±0.30 1.12±0.39 0.99±0.36 1.23±0.37 1.12±0.27 0.77±0.18 0.68±0.16 t 0.49 0.26 0.14 0.26 0.36 0.29 0.97 P >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 干预后 对照组 0.97±0.35 1.16±0.44 1.01±0.37 1.26±0.38 1.16±0.29 0.81±0.19 0.64±0.14 观察组 1.42±0.41** 1.54±0.40** 1.37±0.35** 1.60±0.34** 1.45±0.30** 1.02±0.22** 0.92±0.19** t 5.90 4.52 4.50 4.72 4.91 5.11 8.39 P < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 干预前 对照组 1.42±0.26 1.26±0.22 1.31±0.20 0.86±0.24 0.72±0.21 11.31±2.43 观察组 1.40±0.25 1.25±0.23 1.30±0.21 0.88±0.25 0.71±0.20 11.41±2.57 t 0.39 0.22 0.24 0.24 0.174 0.20 P >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 干预后 对照组 1.47±0.27 1.30±0.25 1.36±0.22 0.93±0.27 0.77±0.25 12.05±2.86 观察组 1.70±0.28** 1.56±0.22** 1.62±0.24** 1.25±0.28** 1.05±0.27** 16.55±3.09** t 4.18 5.52 5.65 5.82 5.38 7.56 P < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 配对t检验：**P < 0.01 表 2 2组病人干预前后记忆功能评分比较(ni=50；x±s；分)
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干预前，2组病人执行功能各项评分差异均无统计学意义(P>0.05)；干预后观察组执行功能评分较干预前明显升高(P < 0.01)，且均明显高于对照组干预后(P < 0.01)(见表 3)。
分组 规则转换卡片测验 动作计划测验 找钥匙测验 时间判断测验 动物园分布图测验 修订六元素测验 总分 干预前 对照组 1.74±0.51 1.54±0.42 0.72±0.30 1.45±0.53 0.45±0.08 2.34±0.52 7.12±1.18 观察组 1.77±0.50 1.59±0.44 0.75±0.33 1.48±0.51 0.48±0.09 2.33±0.50 7.04±1.21 t 0.30 0.58 0.48 0.29 0.16 0.10 0.33 P >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 干预后 对照组 1.81±0.55 1.61±0.50 0.80±0.36 1.56±0.58 0.46±0.09 2.51±0.55 7.75±1.32* 观察组 2.47±0.62** 2.56±0.85** 1.28±0.42** 2.07±0.59** 0.60±0.10** 3.08±0.54** 11.47±1.52** t 5.63 6.81 6.14 4.36 7.36 5.23 13.07 P < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 配对t检验：*P < 0.05, **P < 0.01 表 3 2组病人干预前后执行功能评分比较(ni=50；x±s；分)
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老年脑卒中病人常出现不同类型及程度的功能障碍，其中以运动功能障碍最为常见，是病人及其家属关注的重点，但目前康复训练方法难以取得理想效果[9]。研究[10]显示，运动功能障碍的恢复除了与病人年龄、病程、病变部位、病情严重程度等因素有关以外，记忆功能、执行功能障碍也是影响运动功能障碍的重要原因。
记忆是脑组织对工作生活经验、具体事物的识记、保持和再认，也是人类进行思维、想象等高级心理活动的基础[11]。老年脑卒中病人由于脑组织出现缺血、缺氧等病理改变，使脑组织受到严重损伤，进而产生认知功能障碍表现，最终影响病人生活质量及病情恢复速度[12]。研究[13]认为，人体中枢神经系统受到严重损伤后在解剖结构、生理功能等方面具有较高可塑性，通过持续性学习及康复训练可得到明显改善。本研究结果显示，观察组干预后记忆功能评分较干预前及对照组干预后明显升高，提示TOMATIS音频转换训练可明显改善老年脑卒中病人的记忆功能。分析其原因在于，音频转换训练仪的无线耳机具有骨传导、空气传导等特性，而其中骨传导可更迅速、更好地将声音传送给病人[14]；由于人类情绪、记忆和学习等功能均由大脑中央区域负责，而经预先处理的高频-低频声音可对位于大脑中央区域的边缘系统产生有效的刺激，进而有效促进上述功能的恢复；高频声音可直接刺激作用于大脑边缘系统和前额叶皮质，进而显著提高记忆期间的听觉神经效率，使得大脑记忆功能障碍得到一定改善；TOMATIS音频转换训练中的音乐内容均不重复，避免病人产生疲惫心理，此外音乐频率通过不同的处理可使得大脑每日受到高频-低频声音变化的刺激作用，最终达到改善病人记忆功能障碍的康复效果；音频转换训练中选择的莫扎特系列音乐以及Gregoria圣歌均为优美舒缓的音乐，可充分放松病人身心，有效协助病人记忆功能康复。
执行功能主要为注意力集中、处理陌生情况能力、有选择参与、计划以及实现的过程，其对人类行为、认知、运动和情感等较多方面均可产生明显的影响，在运动功能障碍恢复期间发挥重要作用[15]。老年脑卒中病人由于大脑边缘系统、基底节及前额叶皮质受到严重损伤，从而产生执行功能障碍表现，但同样经过持续性学习和康复训练可得到强化和改善[16]。本研究结果显示，观察组干预后执行功能评分较干预前及对照组干预后明显升高，提示TOMATIS音频转换训练可明显改善老年脑卒中病人的执行功能。其原因可能在于，执行功能障碍与大脑边缘系统、基底节区及前额叶皮质受到严重损伤之间存在密切关系，高频声音刺激作用可促进耳蜗向大脑皮质予以放电，从而对上述部位产生作用[17]；TOMATIS音频转换训练中的莫扎特系列音乐可有效“激活”大脑神经皮质电路相关的认知功能[18]；TOMATIS音频转换训练中的高频-低频声音可明显增强大脑网络状态的复杂程度，而这些脑组织生理功能的变化可能与执行功能的改善存在一定关系；TOMATIS音频转换训练与脑区皮层部位的成熟度存在密切联系，这些执行功能相关大脑区域解剖结构的改变，可能为音频转换训练改善病人执行功能的重要神经基础[19]。
综上，TOMATIS音频转换训练可明显改善老年脑卒中病人记忆功能、执行功能，且该方法简单易行，可多人同时进行康复训练，治疗费用较低，值得临床推广应用。
TOMATIS音频转换训练对老年脑卒中病人记忆功能和执行功能的干预效果观察
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摘要:
目的观察TOMATIS音频转换训练对老年脑卒中病人记忆功能和执行功能的干预效果。 方法老年脑卒中病人100例，根据数字表法随机分为对照组和观察组，各50例，对照组病人进行常规治疗及康复训练，观察组在对照组基础上增加TOMATIS音频转换训练，2组干预时间均为4周。采用Rivermead行为记忆测验第2版对2组病人干预前后记忆功能进行评估，采用执行缺陷综合征行为学评价对2组病人干预前后执行功能情况进行评估。 结果干预前，2组病人记忆功能各项评分和执行功能各项评分差异均无统计学意义（P>0.05）；干预后，观察组病人记忆功能评分和执行功能评分均较治疗前明显升高（P < 0.01），且均明显高于对照组干预后（P < 0.01）。 结论TOMATIS音频转换训练可明显改善老年脑卒中病人记忆功能、执行功能，值得广泛应用。 -
表 1 2组病人一般资料比较(x±s)
分组 n 年龄/岁 男 女 受教育年限/年 病程/月 疾病类型 发病侧别 病变部位 脑梗死 脑出血 左侧 右侧 双侧 单纯基底核 其他 对照组 50 69.6±6.2 30 20 13.0±2.2 2.6±0.3 33 17 17 23 10 34 16 观察组 50 68.9±6.7 28 22 13.2±2.3 2.5±0.4 32 18 18 24 8 35 15 t — 0.54 0.16* 0.44 0.41 0.04* 0.27* 0.05* P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 *示χ2值 
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表 2 2组病人干预前后记忆功能评分比较(ni=50；x±s；分)
分组 回忆姓名 回忆被藏物品 回忆预约 图片再认 脸部再认 故事即刻回忆 故事延迟回忆 干预前 对照组 0.92±0.31 1.10±0.37 0.98±0.34 1.21±0.39 1.14±0.28 0.78±0.17 0.65±0.15 观察组 0.95±0.30 1.12±0.39 0.99±0.36 1.23±0.37 1.12±0.27 0.77±0.18 0.68±0.16 t 0.49 0.26 0.14 0.26 0.36 0.29 0.97 P >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 干预后 对照组 0.97±0.35 1.16±0.44 1.01±0.37 1.26±0.38 1.16±0.29 0.81±0.19 0.64±0.14 观察组 1.42±0.41** 1.54±0.40** 1.37±0.35** 1.60±0.34** 1.45±0.30** 1.02±0.22** 0.92±0.19** t 5.90 4.52 4.50 4.72 4.91 5.11 8.39 P < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 干预前 对照组 1.42±0.26 1.26±0.22 1.31±0.20 0.86±0.24 0.72±0.21 11.31±2.43 观察组 1.40±0.25 1.25±0.23 1.30±0.21 0.88±0.25 0.71±0.20 11.41±2.57 t 0.39 0.22 0.24 0.24 0.174 0.20 P >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 干预后 对照组 1.47±0.27 1.30±0.25 1.36±0.22 0.93±0.27 0.77±0.25 12.05±2.86 观察组 1.70±0.28** 1.56±0.22** 1.62±0.24** 1.25±0.28** 1.05±0.27** 16.55±3.09** t 4.18 5.52 5.65 5.82 5.38 7.56 P < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 配对t检验：**P < 0.01
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表 3 2组病人干预前后执行功能评分比较(ni=50；x±s；分)
分组 规则转换卡片测验 动作计划测验 找钥匙测验 时间判断测验 动物园分布图测验 修订六元素测验 总分 干预前 对照组 1.74±0.51 1.54±0.42 0.72±0.30 1.45±0.53 0.45±0.08 2.34±0.52 7.12±1.18 观察组 1.77±0.50 1.59±0.44 0.75±0.33 1.48±0.51 0.48±0.09 2.33±0.50 7.04±1.21 t 0.30 0.58 0.48 0.29 0.16 0.10 0.33 P >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 干预后 对照组 1.81±0.55 1.61±0.50 0.80±0.36 1.56±0.58 0.46±0.09 2.51±0.55 7.75±1.32* 观察组 2.47±0.62** 2.56±0.85** 1.28±0.42** 2.07±0.59** 0.60±0.10** 3.08±0.54** 11.47±1.52** t 5.63 6.81 6.14 4.36 7.36 5.23 13.07 P < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 配对t检验：*P < 0.05, **P < 0.01
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