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乳腺癌作为全球性的健康卫生问题，已成为世界范围内最常见的女性恶性肿瘤，是全球女性癌症死亡的首位原因[1-2]。随着社会经济发展、生活方式改变等原因，乳腺癌已成为中国女性发病率最高的恶性肿瘤，其发病率与死亡率均逐年上升且呈现出年轻化趋势，防治形势严峻[3-4]。
女大学生处在青春发育和知识增长的关键时期，容易成为受到疾病威胁的弱势群体。乳房是女大学生第二性征的成熟标志，若其发生恶变，会对其身心造成严重创伤。乳房自我检查是一种无痛、经济、实用的乳腺癌筛查手段，其不受医疗条件、经济状况和时间的约束，是适用于中国国情的早期乳腺癌筛查方法[5]。乳腺癌筛查指南建议20岁以上女性乳房自检频率为每月一次[6]，乳房自检是培养女大学生“乳房意识”、发现该群体乳房问题的最优途径。
根据知识-态度-行为(Knowledge，Attitudes，Practices，KAP)理论，掌握丰富的乳房自检知识，有利于建立积极的自检态度，养成良好的自检行为和筛查意识，对于降低乳腺癌发病率至关重要[7]。因此，女大学生掌握乳房自检知识对预防早期乳腺癌的发生具有积极意义。然而，研究[8-9]发现，许多女大学生乳房自检KAP现状不容乐观。
目前，KAP理论已经广泛应用于乳房疾病领域并开展了大量研究[10-11]，然而，知识、态度和行为都是难以直接测量的潜在变量，运用传统的多元统计方法仅能够得到影响知识、态度和行为的因素，不能定量对三者之间的影响路径进行分析。结构方程模型(structural equation modeling，SEM)是一种多元数据分析工具，近几年的应用逐渐增多。其能够同时处理不可直接观测的潜在变量及其观测指标，定量评估多个变量之间的作用关系强度和影响路径，能够弥补传统统计方法的不足[12]。目前，已被广泛应用于心理学和公共卫生等领域中[13-14]。因此，本研究旨在调查安徽省女大学生乳房自检的KAP现状，对知识、态度和行为之间的影响路径进行SEM分析和Bootstrap方法[15]检验，以期为高校科学开展乳房健康教育提供参考依据。
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随机抽取安徽省15所综合性大学的2 400名女大学生为研究对象进行乳房自检KAP的横断面调查。回收有效问卷2 230份，有效回收率为92.9%。调查对象在调查期间均为在校女大学生，均知情同意，自愿参加本调查，且无语言表达、神经和认知功能障碍。
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在参考大量文献资料的基础上，自行设计形成初始问卷，并通过预调查检验问卷的信效度后形成正式的调查问卷。问卷内容包括4个部分：(1)一般人口学(Demology，D)(见表 1)；(2)乳房自检知识(K)(见表 2)；(3)乳房自检态度(A)(见表 2)；(4)乳房自检行为(P)(见表 2)。第2~4部分共12题，每题赋值1分(“是”计1分，“否”计0分)。每部分得分≥该部分总分的60%为合格，每部分得分＜该部分总分的60%为不合格。得分率=(得分人数/总人数)×100%。
特征 人数(n) 构成比/ % 专业 医学专业
非医学专业764
1 46634.26
65.74年龄/岁 < 18 22 0.99 18~22 2 022 90.67 ＞22~29 186 8.34 母亲教育程度 未受过教育 127 5.70 小学 734 32.91 中学 991 44.44 专科 203 9.10 本科及以上 175 7.85 年级 大一 751 33.67 大二 741 33.23 大三 452 20.27 大四 209 9.37 大五 66 2.96 研究生 11 0.50 学校 医学院校 753 33.77 非医学院校 1 477 66.23 家庭所在地 乡村 1 536 68.88 城镇 694 31.12 表 1 安徽省女大学生人口学特征
变量 N/% 赋值 知识(K) 知晓人数 K1：是否至少知道一项进行乳房自检时应观察的内容 1 322(59.28) 1=是；0=否 K2：是否知道乳房自检的最佳频率为每月一次 1 441(64.62) 1=是；0=否 K3：是否知道女性开始乳房自检的推荐年龄为20岁前后 1 897(85.07) 1=是；0=否 K4：是否知道乳房皮肤改变是乳腺癌的一个症状 1 760(78.92) 1=是；0=否 K5：是否知道乳腺癌最常见的首发症状是乳腺出现肿块 1 998(89.60) 1=是；0=否 K6：是否知道乳房溢液是乳腺癌的早期症状 1 432(64.22) 1=是；0=否 知识总知晓率/% 73.62 态度(A) 持有人数 A1：是否愿意主动去了解乳腺癌及乳房自检的相关知识 2 047(91.79) 1=是；0=否 A2：是否相信自己能坚持良好的生活习惯 1 835(82.29) 1=是；0=否 A3：是否相信自己能坚持定期做到乳房自检 1 348(60.45) 1=是；0=否 态度总持有率/% 78.18 行为(P) 执行人数 P1：是否接受过乳腺癌知识健康教育 665(29.82) 1=是；0=否 P2：目前是否有获取乳腺保健知识途径 873(39.15) 1=是；0=否 P3：是否曾经进行过乳房自检 329(14.75) 1=是；0=否 行为总执行率/% 27.91 人口学特征(D) 持有人数 D1：就读学校是否为医学院校 753(33.77) 1=是；0=否 D2：所学专业是否为医学专业 764(34.26) 1=是；0=否 D3：母亲受教育程度 127(5.70) 1=未受过教育 734(32.91) 2=小学 991(44.44) 3=中学 203(9.10) 4=专科 175(7.85) 5=本科及以上 表 2 安徽省女大学生乳房自检KAP现状及结构方程模型中的变量赋值
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经过统一培训的调查员使用统一的指导语解释研究目的，并承诺绝对保密，获得参与者知情同意后，采用一对多发放问卷，由参与者自行填写问卷。问卷被当场回收后，调查人员及时检查返回调查问卷的完整性，并通过现场访谈补充问卷中缺失项目(如果存在)。采用EpiData 3.1建立数据库，双人核对录入数据。
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采用SEM分析和Bootstrap方法检验。
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2 230名调查对象中，65.74%是非医学专业女生，而34.26%是医学专业女生，其他人口学特征详见表 1。
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女大学生乳房自检的知识总知晓率为合格(73.62%>60.00%)，态度总持有率为合格(78.18%>60.00%)，行为总执行率为不合格(27.91% < 60.00%)(见表 2)。
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结果显示，SEM的7项指标均达到标准(见表 3)。SEM的标准化路径系数显示，人口学特征与乳房自检的知识、态度和行为均呈相关关系(P < 0.01)。乳房自检知识、态度与行为三变量呈两两正相关关系(P < 0.01)(见图 1)。Bootstrap方法检验结果显示，人口学特征对行为的影响最大，直接效应值为0.230(P < 0.01)；态度对行为的直接效应值为0.289(P < 0.01)；知识对行为的直接效应值为0.160(P < 0.01)，知识通过态度对行为产生的间接效应值为0.085(P < 0.01)，态度具有部分中介效应(见表 4)。
拟合指数 χ2/df RMSEA GFI AGFI CFI IFI NFI 参考标准 < 5.00 < 0.08 >0.90 >0.90 >0.90 >0.90 >0.90 最终模型 3.051 0.030 0.985 0.978 0.978 0.978 0.967 表 3 结构方程模型整体拟合指数
图 1 安徽省女大学生乳房自检知识、态度和行为及人口学特征的关系的结构方程模型(*** P < 0.01)
路径 直接效应 95%CI P 间接效应 95%CI P 总效应 P 下界 上界 下界 上界 K→A 0.293 0.202 0.382 < 0.01 — — — — 0.293 < 0.01 K→P 0.160 0.083 0.230 < 0.01 0.085 0.056 0.122 < 0.01 0.245 < 0.01 A→P 0.289 0.221 0.356 < 0.01 — — — — 0.289 < 0.01 D→K 0.116 0.052 0.174 < 0.01 — — — — 0.116 < 0.01 D→A 0.088 0.034 0.141 < 0.01 0.034 0.015 0.057 < 0.01 0.122 < 0.01 D→P 0.230 0.171 0.283 < 0.01 0.054 0.035 0.077 < 0.01 0.284 < 0.01 表 4 基于Bootstrap方法的知识、态度和行为之间影响路径的标准化统计结果影响
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本研究调查结果显示，安徽省女大学生的人口学特征，即就读学校、所学专业和母亲受教育程度，对乳房自检的知识、态度和行为具有积极显著的影响，与以往相似研究[16-17]结果一致，由此说明，在开展乳房自检健康教育时应注重人口学特征，就读学校、所学专业和母亲受教育程度是开展乳房自检健康教育重点关注的对象。
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安徽省高校女大学生对乳房自检知识的掌握为合格，乳房自检的知识总知晓率为73.62%。本研究发现，虽然89.60%的女大学生知道进行乳腺癌最常见的首发症状是肿块，85.07%的女大学生知道女性开始乳房自检的推荐年龄，但是对于乳房自检的最佳频率和乳房自检应观察的内容等细节问题的知晓率较低，这与周春兰等[18]研究结果相似。同时在对杭州市和苏州高职院校的女大学生的调查中也发现仅40%左右的人知道乳房自检[19-20]。这提示安徽省女大学生对于乳房自检知识掌握较好但仍不均衡，另外，对乳房自检对于早期乳腺癌筛查的重要性不够了解。若不了解乳房自检知识和其对于早期乳腺癌筛查的重要性，往往会忽视乳房的轻微改变，甚至忽略乳腺癌导致的乳房早期征象的改变，导致就诊和治疗延误，增加乳腺癌的发病率和死亡率。同时丰富的知识和信息是改变健康行为的基础，也是促进健康行为形成的必要条件。因此，随着乳腺癌发病的年轻化趋势，有必要将预防关口前移，加强女大学生乳房自检认知的宣传教育工作，积极采取有效措施，减少未来乳腺癌的发病人群。建议高校采用多样化的乳房健康教育模式，如开设相关选修课程、专题讲座、网络平台等措施，提高女大学生对乳房自检知识的认知，优化知识结构，将乳房自检知识真正有成效地融入到女大学生的学习和生活中。
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安徽省高校女大学生的乳房自检态度较为积极，乳房自检态度总持有率为78.18%。虽然有91.79%的女大学生愿意主动去了解乳腺癌及乳房自检的相关知识，但只有60.45%的女大学生表示相信自己能坚持定期做到乳房自检。这与段娇楠等[21]研究结果一致。这提示在普及乳房自检知识的同时，还应注重建立学生对乳房自检的积极态度，促进良好乳房自检行为的养成，最终达到“知、信、行”的统一，有效降低乳腺癌的发病率和死亡率。
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安徽省高校女大学生的乳房自检行为较差，乳房自检行为总执行率为27.91%。只有39.1%的女大学生表示目前有获取乳腺保健知识的途径，但是仅有14.8%的女大学生会坚持定期做好乳房自检。此结果与其他学者[9, 19]的研究结果基本一致。这提示我们，女大学生对于乳房自检出现“知行分离”的现象，由“知”到“行”仍需要更多努力。高校应系统化有成效地组织实施乳房自检健康教育与健康促进干预策略，注意在知识、态度和行为三方面的相互促进与协同发展，同时探索影响女大学生采取乳房自检行为的其他因素，并给予针对性干预措施，促进其采取健康的乳腺癌防治行为；另外，行为的转变需要一定的时间，应结合长效干预和短效干预，定期评价并及时调整干预内容和形式，进而提高干预效果。
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从SEM分析结果可以看出，乳房自检知识和态度对行为均具有显著正相关，与KAP理论相符。Bootstrap检验结果进一步表明，态度对行为的影响最大；知识对行为的影响最小；知识对态度、行为和态度对行为的直接效应均显著，而知识通过态度影响行为的间接效应也是显著的，即乳房自检态度具有部分中介效应。AMOS 24.0中Bootstrap方法能够检验知识、态度和行为之间的直接效应和间接效应，这是传统的中介效应的检验方法，如B-K方法和Sobel方法所无法实现的[22-23]。本研究证实了乳房自检态度的部分中介效应，是对传统乳房自检知信行研究的一个理论贡献。本研究结果提示，以提升女大学生掌握乳房自检相关知识为突破口开展健康教育工作，可直接有效提高女大学生对乳房自检的认知。认知、情感、行为意向是态度的基本构成要素，三个要素相互联系、相互协调。通常情况下，态度与行为保持一致，行为受到态度的支配和指导，但是，态度到具体的行为之间还受到动机、能力等其它心理因素及社会环境等因素的影响。因此，高校应综合考虑影响态度的中介作用的原因，将促进态度向行为转化的干预措施作为重点，有针对性地制定乳房健康教育干预方案，培养积极、正确的乳房自检态度，并能通过直接效应和间接效应进一步促进乳房自检行为的形成，以促进乳房自检KAP整体水平的提高。
综上所述，女大学生乳房自检健康教育工作亟需加强与完善，以帮助女大学生进一步提升乳房自检意识与行为。此外，在未来研究中，可纳入更广泛的研究人群，如高中女生或其他年龄段女性，并对其KAP模型进行分组探讨，以分析其影响路径的差异，为科学开展健康教育工作提供参考依据。
安徽省女大学生乳房自检“知信行”现状及结构方程模型分析
Status and structural equation modeling analysis of "knowledge, attitude and practice" of breast self-examination among female college students in Anhui province
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摘要:
目的了解安徽省女大学生乳房自检“知信行（KAP）”现状，并定量分析知识、态度和行为之间的相互作用机制，为高校科学开展乳房健康教育提供参考依据。 方法自行设计问卷。随机选取安徽省15所综合性大学的2 400名女大学生进行问卷调查，使用SPSS 25.0对女大学生乳房自检KAP现状进行描述性分析，采用Amos 24.0对数据进行结构方程模型（SEM）分析和Bootstrap方法检验。 结果女大学生乳房自检的知识总知晓率为73.62%，态度总持有率为78.18%，行为总执行率为27.91%。SEM与数据的拟合程度良好。人口学特征对行为的影响最大（P < 0.01）。乳房自检的知识、态度与行为3个变量呈两两正相关关系（P < 0.01）。知识对态度的直接效应值为0.293（P < 0.01）；态度对行为的直接效应值为0.289（P < 0.01）；知识对行为的直接效应值为0.160（P < 0.01），知识通过态度对行为产生的间接效应值为0.085（P < 0.01），态度具有部分中介效应。 结论安徽省女大学生乳房自检KAP现状有待提高。在乳房自检的健康教育工作中，应注重“知、信、行”的同步发展。 Abstract:ObjectiveTo investigate the knowledge, attitude and practice(KAP) status of breast self-examination among female college students in Anhui province, and quantitatively analyze the interaction mechanism between them to provide a reference for scientific breast education in colleges and universities. MethodsUsing self-designed questionnaires, 2 400 female college students from 15 colleges in Anhui province were randomly investigated.The KAP status of breast self-examination in female college students were descriptively analyzed suing SPSS 25.0, the structural equation modeling(SEM) of data were analyzed using Amos 24.0, and the data were tested using Bootstrap method. ResultsOn the female college students' breast self-examination, the total awareness rate of knowledge was 73.62%, the total holding rate of attitude was 78.18%, and the total implementation rate of behavior was 27.91%.The fitting degree of SEM and data was good.The effects of demographic characteristics on behavior was largest(P < 0.01).The knowledge, attitude and practice of breast self-examination were positively correlated with each other(P < 0.01).The direct effect of knowledge on attitude was 0.293(P < 0.01).The direct effect value of attitude on behavior was 0.289(P < 0.01);The direct effect value of knowledge on behavior was 0.160(P < 0.01), and the indirect effect value of knowledge on behavior was 0.085(P < 0.01).Attitude played partial mediating effect. ConclusionsThe KAP status of the breast self-examination among female college students in Anhui province needs to be improved.In the health education of breast self-examination, the synchronous development of KAP should be paid attention to. -
表 1 安徽省女大学生人口学特征
特征 人数(n) 构成比/ % 专业 医学专业
非医学专业764
1 46634.26
65.74年龄/岁 < 18 22 0.99 18~22 2 022 90.67 ＞22~29 186 8.34 母亲教育程度 未受过教育 127 5.70 小学 734 32.91 中学 991 44.44 专科 203 9.10 本科及以上 175 7.85 年级 大一 751 33.67 大二 741 33.23 大三 452 20.27 大四 209 9.37 大五 66 2.96 研究生 11 0.50 学校 医学院校 753 33.77 非医学院校 1 477 66.23 家庭所在地 乡村 1 536 68.88 城镇 694 31.12 
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表 2 安徽省女大学生乳房自检KAP现状及结构方程模型中的变量赋值
变量 N/% 赋值 知识(K) 知晓人数 K1：是否至少知道一项进行乳房自检时应观察的内容 1 322(59.28) 1=是；0=否 K2：是否知道乳房自检的最佳频率为每月一次 1 441(64.62) 1=是；0=否 K3：是否知道女性开始乳房自检的推荐年龄为20岁前后 1 897(85.07) 1=是；0=否 K4：是否知道乳房皮肤改变是乳腺癌的一个症状 1 760(78.92) 1=是；0=否 K5：是否知道乳腺癌最常见的首发症状是乳腺出现肿块 1 998(89.60) 1=是；0=否 K6：是否知道乳房溢液是乳腺癌的早期症状 1 432(64.22) 1=是；0=否 知识总知晓率/% 73.62 态度(A) 持有人数 A1：是否愿意主动去了解乳腺癌及乳房自检的相关知识 2 047(91.79) 1=是；0=否 A2：是否相信自己能坚持良好的生活习惯 1 835(82.29) 1=是；0=否 A3：是否相信自己能坚持定期做到乳房自检 1 348(60.45) 1=是；0=否 态度总持有率/% 78.18 行为(P) 执行人数 P1：是否接受过乳腺癌知识健康教育 665(29.82) 1=是；0=否 P2：目前是否有获取乳腺保健知识途径 873(39.15) 1=是；0=否 P3：是否曾经进行过乳房自检 329(14.75) 1=是；0=否 行为总执行率/% 27.91 人口学特征(D) 持有人数 D1：就读学校是否为医学院校 753(33.77) 1=是；0=否 D2：所学专业是否为医学专业 764(34.26) 1=是；0=否 D3：母亲受教育程度 127(5.70) 1=未受过教育 734(32.91) 2=小学 991(44.44) 3=中学 203(9.10) 4=专科 175(7.85) 5=本科及以上
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表 3 结构方程模型整体拟合指数
拟合指数 χ2/df RMSEA GFI AGFI CFI IFI NFI 参考标准 < 5.00 < 0.08 >0.90 >0.90 >0.90 >0.90 >0.90 最终模型 3.051 0.030 0.985 0.978 0.978 0.978 0.967
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表 4 基于Bootstrap方法的知识、态度和行为之间影响路径的标准化统计结果影响
路径 直接效应 95%CI P 间接效应 95%CI P 总效应 P 下界 上界 下界 上界 K→A 0.293 0.202 0.382 < 0.01 — — — — 0.293 < 0.01 K→P 0.160 0.083 0.230 < 0.01 0.085 0.056 0.122 < 0.01 0.245 < 0.01 A→P 0.289 0.221 0.356 < 0.01 — — — — 0.289 < 0.01 D→K 0.116 0.052 0.174 < 0.01 — — — — 0.116 < 0.01 D→A 0.088 0.034 0.141 < 0.01 0.034 0.015 0.057 < 0.01 0.122 < 0.01 D→P 0.230 0.171 0.283 < 0.01 0.054 0.035 0.077 < 0.01 0.284 < 0.01
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