-
食管癌是常见的恶性肿瘤之一，从食管低级别上皮内瘤变到高级别上皮内瘤变，最终发展至侵袭性食管癌。中国是食管癌和食管癌癌前病变的高发国家之一[1]。目前，我国早期食管癌内镜诊治专家共识对表浅型食管癌(SEC)定义为：食管癌局限在黏膜层和黏膜下层，无论有无淋巴结转移。而早期食管癌是指病灶局限在黏膜层和黏膜下层，不伴有淋巴结转移；且重度异型增生和原位癌统称为高级别上皮内瘤变[2]。随着内镜治疗技术的推广和发展，与外科手术治疗相比，高级别上皮内瘤变和无淋巴结转移的SEC采用内镜下治疗能保留食管的完整性，减少相关术后并发症，而且创口相对较小，安全性高，病死率低，5年生存率>95%[3]。而对于伴有淋巴结转移的SEC，外科根治性手术仍应作为治疗首选，但目前的检测手段无法有效评估SEC病人的淋巴结转移情况，为治疗的选择带来困难[4]。本研究通过回顾性分析SEC病人的临床资料，评估淋巴结转移的相关危险因素及其在临床相关检查中的准确性，为SEC病人治疗方案的选择提供参考。现作报道。
-
选取2013年1月至2018年5月在我院进行外科治疗的90例SEC病人资料；其中男64例，女26例；年龄35~85岁。病例纳入标准：(1)术后病理检查为食管癌或高级别上皮内瘤变；(2)术后病理查示肿瘤浸润深度未超过黏膜下层；(3)进行手术治疗并清扫淋巴结。病例排除标准：(1)术后病理检查未描述淋巴结情况；(2)因各种原因终止手术；(3)术前进行放射、化学治疗；(4)内镜治疗后追加手术；(5)多重癌。纳入病人术前病理诊断均通过胃镜下活组织检查明确；术前侵犯层次通过超声内镜检查评估；术前胸腹部淋巴结状态通过CT检查评估，颈部淋巴结状态通过超声或MRI检查评估。
-
收集纳入研究病人的基本临床特征及组织病理学资料，包括年龄，性别，吸烟、饮酒史，消化系统肿瘤家族史，肿瘤最大径、部位，组织病理类型、分化程度，大体病理类型，浸润深度，脉管浸润，淋巴结转移等。依据WHO的年龄分段分成 < 60岁组和≥60岁组。肿瘤部位、淋巴结转移部位和淋巴结转移数量结合国际抗癌联盟/美国癌症联合会(UICC/AJCC)第8版食管癌TNM分期标准进行划分。肿瘤部位：上段为内镜检查距门齿 < 25 cm，中段为内镜检查距门齿25~ < 30 cm，下段为内镜检查距门齿≥30 cm。淋巴结转移部位分为颈段、上纵隔、中下纵隔和上腹部，将同时转移至上纵隔和中下纵隔归为纵隔。淋巴结转移数量：N1为1~2枚区域淋巴结转移，N2为3~6枚区域淋巴结转移，N3为≥7枚区域淋巴结转移。组织分化程度分为低分化、中分化和高分化。大体病理类型分为糜烂型、斑块型、髓质型、蕈伞型、溃疡型。
-
采用χ2检验和logistic回归分析。
-
90例SEC病人的淋巴结转移26例(28.89%)，26例淋巴结转移的SEC病人中，男18例，女8例，平均年龄(61.38±7.09)岁，肿瘤最大直径(2.18±0.96)cm；64例无淋巴结转移的SEC病人中，男性46例、女性18例，平均年龄(62.55±7.30)岁，肿瘤最大直径(1.75±0.84)cm。淋巴结转移和无淋巴结转移SEC病人的饮酒情况、肿瘤最大径、组织病理类型、组织分化程度、浸润深度、脉管浸润的差异均有统计学意义(P＜0.05~ P＜0.01)，其余临床病理特征比较差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1)。
分组 n 年龄 < 60岁 男性 吸烟 饮酒 消化系统肿瘤家族史 异常糖链糖蛋白 肿瘤最大直径≥2 cm 肿瘤部位 正常 凝聚物较小 凝聚物较大 上段 上中段 中段 中下段 下段 全段 有淋巴结转移 26 10 18 11 10 3 3 14 9 10 3 2 4 5 11 1 无淋巴结转移 64 24 46 27 17 8 21 30 13 15 7 5 10 14 25 3 χ2 — 0.06 0.18 0.02 5.85 0.03 3.73 12.54 2.55 P — >0.05 >0.05 >0.05 ＜0.05 >0.05 >0.05 ＜0.01 >0.05 分组 n 组织病理类型 组织分化程度 大体病理类型 浸润深度 脉管浸润 高级别上皮内瘤变鳞状细胞癌 腺癌 神经内分泌肿瘤 混合性癌 混合性癌 高 中 低 糜烂型 斑块型 髓质型 蕈伞型 溃疡型 粘膜层粘 膜下层 无 有 有淋巴结转移 26 1 20 1 3 1 1 10 15 4 1 5 7 9 3 23 20 6 无淋巴结转移 64 17 42 1 3 1 4 40 20 13 4 14 18 15 24 40 62 2 χ2 — 18.44 20.12 3.03 22.81 17.45 P — ＜0.01 ＜0.01 >0.05 ＜0.01 ＜0.01 表 1 有和无淋巴结转移SEC病人的临床病理特征比较
-
以单因素分析具有统计学意义的饮酒、肿瘤最大径、组织病理类型、组织分化程度、浸润深度和有无脉管浸润为变量，以淋巴结转移为自变量进行logistic多因素分析。多因素分析显示，肿瘤最大径≥2 cm、组织低分化、浸润至黏膜下层和有脉管浸润是SEC病人淋巴结转移的独立危险因素(P＜0.05~P＜0.01)(见表 2)。
变量 B SE Waldχ2 P OR(95%CI) 肿瘤最大直径≥2 cm 1.625 0.622 9.32 ＜0.05 1.751(1.131~2.781) 组织低分化 1.902 0.837 12.58 ＜0.01 1.931(1.223~3.032) 浸润至黏膜下层 1.447 0.549 11.49 ＜0.01 2.661(1.291~5.541) 有脉管浸润 1.685 0.711 14.66 ＜0.01 5.291(2.742~10.123) 表 2 SEC病人淋巴结转移的logistic多因素分析
-
26例淋巴结转移的SEC病人中，转移至颈部1例(3.85%)、上纵隔4例(15.38%)，中下纵隔9例(34.62%)，上腹部9例(34.62%)，颈部和上纵隔1例(3.85%)，中下纵隔和上腹部2例(7.69%)；淋巴结转移数量为N1者19例(73.08%)、N2者5例(19.23%)、N3者2例(7.69%)，淋巴结转移1个部位23例(88.46%)、2个部位3例(11.54%)，淋巴结转移数量为N1者明显高于N2者和N3者(P＜0.05)(见表 3)；淋巴结转移1枚者15例(57.69%)、淋巴结转移≥2枚者11例(42.31%)，两者大体病理类型、有无脉管浸润比较差异均无统计学意义(P>0.05)，进行单因素及多因素分析发现，大体病理类型、脉管浸润均非淋巴转移数量的独立危险因素(P>0.05)(见表 4)。
淋巴结转移数 n 转移部位个数 χ2 P 1个部位 2个部位 N1 19 16 3 8.12 ＜0.05 N2 5 5 0 1.04 >0.05 N3 2 2 0 0.93 >0.05 表 3 SEC病人淋巴结转移数量和转移部位个数的关系
分组 n 大体病理类型 脉管浸润 糜烂型 斑块型 髓质型 蕈伞型 溃疡型 有 无 淋巴结转移1枚 15 3 1 2 3 6 1 11 淋巴结转移≥2枚 11 1 0 1 5 4 3 8 χ2 — 0.83 0.91 1.01 0.99 1.13 0.91 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 表 4 淋巴结转移1枚与≥2枚组的大体病理类型和脉管浸润情况
-
食管癌是常见的侵袭性肿瘤，全球发病率居恶性肿瘤的第8位，病死率居第6位。食管鳞状细胞癌病人5年生存率仅15%~25%[5], 因此，在食管癌早期阶段及时诊断并治疗至关重要。随着内镜成像和内镜下治疗技术的发展，SEC的治疗不再局限于采用外科手术。研究[6]显示，SEC病人淋巴结转移率为10%~20%, 并非所有SEC病人均适合内镜下治疗。本研究发现，SEC病人的淋巴结转移率为28.89%。吸烟和饮酒是食管癌的环境危险因素，且具有协同作用[7]。本研究发现，饮酒与SEC病人的淋巴结转移有关。食管重度异型增生属于食管癌的癌前病变，其癌变率约为57%[8]。因此，本研究将其纳入，与原位癌共同归为高级别上皮内瘤变组。本研究结果表明，肿瘤最大径≥2 cm、组织分化程度为低分化、浸润至黏膜下层和有脉管浸润是影响SEC淋巴结转移的独立危险因素。我国研究[9-10]显示，浸润深度 < 1 200 μm，或肿瘤位于黏膜层，或浸润至黏膜下层深度 < 250 μm时，淋巴结转移的风险较小。本研究显示，浸润至黏膜下层的淋巴结转移风险是黏膜层的2.67倍，但因病理对浸润深度的评估无统一规范，故无法更具体地将浸润深度细化。此外有报道[11-12]表明，肿瘤部位和大体病理类型也是SEC病人否淋巴结转移的危险因素。但本研究中不同肿瘤部位和不同大体病理类型SEC病人的淋巴结转移率差异均无统计学意义，今后需要更多的研究进一步验证。
本研究发现，肿瘤部位与淋巴结转移部位相关；位于食管上段的肿瘤，其淋巴结转移主要位于颈部和上纵隔；而位于食管中下段的肿瘤，其淋巴结转移主要位于中下纵隔和上腹部。对淋巴结转移程度的分析发现，随着转移部位的增加，转移数量也会相对增加。与糜烂型、溃疡型、髓质型和斑块型相比，蕈伞型SEC病人淋巴结转移数量≥2枚的风险增加；当有脉管浸润时，淋巴结转移数量≥2枚的风险增加；因此，对于蕈伞型或伴有脉管浸润的SEC病人应予以重视。
淋巴结转移的其他危险因素，如术前肿瘤大小的评估，由于纳入病人术前胃镜检查对病变大小描述缺乏统一标准，因此本研究未对其进行评估，另外也说明规范术前胃镜对病变大小的描述至关重要[13]。本研究的术前胃镜病理报告中均未对有无脉管浸润进行描述，考虑可能因内镜活组织检查标本较小，在临床实际评估运用中较为困难。
综上所述，对于肿瘤最大径 < 2 cm、组织分化程度为高分化或中分化、肿瘤位于黏膜层、无脉管浸润的SEC病人，其淋巴结转移风险相对较小，内镜下治疗可行。因此，术前对食管病变进行准确评估至关重要。通过多学科联合诊疗建立完善的术前评估体系是未来发展的目标。
表浅型食管癌淋巴结转移相关危险因素分析及其临床意义
-
摘要:
目的探讨表浅型食管癌（SEC）病人淋巴结转移的危险因素及其临床意义。 方法回顾性分析进行外科治疗的90例SEC病人的临床资料，评估术前诊断淋巴结转移的灵敏度和特异度，以及术前诊断病理类型、浸润深度的整体阳性准确率。 结果SEC病人的淋巴结转移率为28.89%（26/90）。有淋巴结转移（26例）和无淋巴结转移（64例）病人的饮酒情况、肿瘤最大径、组织病理类型、组织分化程度、浸润深度、脉管浸润差异均有统计学意义（P＜0.05~P＜0.01）。多因素分析显示，肿瘤最大径≥2 cm、组织低分化、浸润至黏膜下层和有脉管浸润是SEC病人淋巴结转移的独立危险因素（P＜0.05~P＜0.01）。淋巴结转移数量为N1明显高于N2和N3者（P＜0.05）。 结论对于肿瘤最大径 < 2 cm、组织分化程度为高分化或中分化、肿瘤位于黏膜层、无脉管浸润的SEC病人，其淋巴结转移风险相对较小，可行内镜下治疗。 -
表 1 有和无淋巴结转移SEC病人的临床病理特征比较
分组 n 年龄 < 60岁 男性 吸烟 饮酒 消化系统肿瘤家族史 异常糖链糖蛋白 肿瘤最大直径≥2 cm 肿瘤部位 正常 凝聚物较小 凝聚物较大 上段 上中段 中段 中下段 下段 全段 有淋巴结转移 26 10 18 11 10 3 3 14 9 10 3 2 4 5 11 1 无淋巴结转移 64 24 46 27 17 8 21 30 13 15 7 5 10 14 25 3 χ2 — 0.06 0.18 0.02 5.85 0.03 3.73 12.54 2.55 P — >0.05 >0.05 >0.05 ＜0.05 >0.05 >0.05 ＜0.01 >0.05 分组 n 组织病理类型 组织分化程度 大体病理类型 浸润深度 脉管浸润 高级别上皮内瘤变鳞状细胞癌 腺癌 神经内分泌肿瘤 混合性癌 混合性癌 高 中 低 糜烂型 斑块型 髓质型 蕈伞型 溃疡型 粘膜层粘 膜下层 无 有 有淋巴结转移 26 1 20 1 3 1 1 10 15 4 1 5 7 9 3 23 20 6 无淋巴结转移 64 17 42 1 3 1 4 40 20 13 4 14 18 15 24 40 62 2 χ2 — 18.44 20.12 3.03 22.81 17.45 P — ＜0.01 ＜0.01 >0.05 ＜0.01 ＜0.01 
下载: 导出CSV
表 2 SEC病人淋巴结转移的logistic多因素分析
变量 B SE Waldχ2 P OR(95%CI) 肿瘤最大直径≥2 cm 1.625 0.622 9.32 ＜0.05 1.751(1.131~2.781) 组织低分化 1.902 0.837 12.58 ＜0.01 1.931(1.223~3.032) 浸润至黏膜下层 1.447 0.549 11.49 ＜0.01 2.661(1.291~5.541) 有脉管浸润 1.685 0.711 14.66 ＜0.01 5.291(2.742~10.123)
下载: 导出CSV
表 3 SEC病人淋巴结转移数量和转移部位个数的关系
淋巴结转移数 n 转移部位个数 χ2 P 1个部位 2个部位 N1 19 16 3 8.12 ＜0.05 N2 5 5 0 1.04 >0.05 N3 2 2 0 0.93 >0.05
下载: 导出CSV
表 4 淋巴结转移1枚与≥2枚组的大体病理类型和脉管浸润情况
分组 n 大体病理类型 脉管浸润 糜烂型 斑块型 髓质型 蕈伞型 溃疡型 有 无 淋巴结转移1枚 15 3 1 2 3 6 1 11 淋巴结转移≥2枚 11 1 0 1 5 4 3 8 χ2 — 0.83 0.91 1.01 0.99 1.13 0.91 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05
下载: 导出CSV
-
[1] 曹慧, 许玉花, 王磊, 等. 表浅型食管癌及上皮内瘤变的胃镜分型与胃镜活检及外科病理差异的相关性分析[J]. 临床与病理杂志, 2016, 36(6): 798. [2] 孙益峰, 唐东方, 高文, 等. 早期和浅表性食管鳞状细胞癌的内镜下治疗进展[J/CD]. 中华胸部外科电子杂志, 2017, 4(4): 239. [3] 韩开宝, 张剑锋, 许罡, 等. 纵隔镜联合腹腔镜手术治疗早期及浅表食管癌的效果分析[J]. 临床肿瘤学杂志, 2017, 22(4): 339. doi: 10.3969/j.issn.1009-0460.2017.04.011 [4] 刘敏, 黄蕊, 刘志国. 术前考虑为M3~SM1层的食管表浅鳞癌是否适于内镜下治疗[J]. 中华消化内镜杂志, 2017, 34(6): 381. doi: 10.3760/cma.j.issn.1007-5232.2017.06.001 [5] 谢天鹏, 向润, 崔岳, 等. 食管癌腹腔区域淋巴结转移特点及危险因素分析[J]. 中华消化外科杂志, 2015, 14(12): 1002. doi: 10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2015.12.005 [6] 王军, 李娜, 王雪锋, 等. 食管腺癌临床病理特征及其淋巴结转移的影响因素[J]. 中华肿瘤杂志, 2016, 38(7): 515. doi: 10.3760/cma.j.issn.0253-3766.2016.07.007 [7] 李苗, 练晶晶, 谭黎杰, 等. 浅表食管鳞状细胞癌285例的淋巴结转移风险分析[J]. 中华消化杂志, 2016, 36(3): 167. doi: 10.3760/cma.j.issn.0254-1432.2016.03.005 [8] 苏畅, 朱林林, 冯丽, 等. 表浅食管鳞癌淋巴结转移规律探讨[J]. 四川大学学报(医学版), 2015, 46(6): 906. [9] 张唐娟, 李印, 韩渭丽, 等. 食管鳞癌肿瘤最大长径与淋巴结转移的关系[J]. 河南医学研究, 2016, 25(5): 773. doi: 10.3969/j.issn.1004-437X.2016.05.002 [10] 吕双, 宋昕, 赵学科, 等. 食管鳞癌肿瘤最大长径与浸润深度(T分期)的关系[J]. 郑州大学学报(医学版), 2017, 52(5): 522. [11] 吴敏杰, 吕双, 岳文彬, 等. 食管鳞癌浸润深度(T分期)与淋巴结转移的关系[J]. 肿瘤基础与临床, 2016, 29(2): 93. [12] DOBASHI A, GODA K, YOSHIMURA N, et al. Simplified criteria for diagnosing superficial esophageal squamous neoplasms using Narrow Band Imaging magnifying endoscopy[J]. World J Gastroenterol, 2016, 22(41): 9196. doi: 10.3748/wjg.v22.i41.9196 [13] 韩鹏, 刘松, 夏洁, 等. 食管鳞癌淋巴结转移病理及影像学危险因素分析[J]. 浙江临床医学, 2017, 19(4): 619. -
