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甲状腺结节是常见内分泌疾病，其中5%~15%为恶性结节[1]。高分辨率超声是检查甲状腺结节最常用的一种手段，依据甲状腺病灶结节在声像图中的恶性特征并结合KWAK等[2]所制定的甲状腺影像学报告与数据系统(thyriod imaging reporting and data system，TI-RADS)的分级标准，TI-RADS 4类的恶性程度在5%~80%，其范围跨度较大且难以确定其界限。超声引导下的细针穿刺细胞学活检(fine needle aspiration biopsy, FNAB)是目前世界上最精准与经济的检查方式[3]。超微血管成像技术(SMI)及超声弹性成像技术是近些年发展的超声新技术，该技术在鉴别诊断乳腺良、恶性结节方面的价值得到了肯定。本研究拟探讨SMI、超声弹性成像、FNAB及三者联合在诊断TI-RADS 4类甲状腺结节的应用价值。
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选择2018年10月至2019年10月我院收治的54例病人共61个TI-RADS 4类甲状腺结节作为研究对象，男18例，女36例，年龄21~72岁，结节直径0.3~2.5 cm，手术前均经SMI、超声弹性成像及FNAB检查，并以手术结果为金标准，将上述检查结果与手术病理结果进行对比分析。病例纳入标准：(1)根据KWAK等[2]制定的TI-RADS分级标准进行分类，将声像图中的实性结节、低回声或极低回声、边界不规则、纵横比>1、微钙化这5项作为恶性征象，满足其中1~4项为TI-RADS 4类。(2)所有病人均行手术切除，且术前行SMI检查、超声弹性成像检查及FNAB检查。排除标准：(1)有严重的弥漫性甲状腺病变；(2)有甲状腺部分切除手术史。
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选用的仪器为东芝阿波罗500型彩色超声多普勒超声诊断仪，配备PLT1005BT线阵探头；日立阿洛卡ALOKA彩超ARIETTA 70，配置超声弹性成像软件。病人取仰卧位充分暴露颈前区，先行常规超声检查，记录结节的大小、数目、位置、内部回声、形态、边界及有无钙化, 对结节进行初步评估。
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行常规二维超声观察后启动彩色多普勒血流成像(color Doppler flow imaging，CDFI)调节取样框大小，观察结节血流情况，适当调整血流增益，保持该切面启动SMI，灰阶超声与SMI图像同时显示，根据结节内血供情况，参考CHAMMAS等[4]研究对甲状腺结节血流进行分型，Ⅰ型：结节内无明显血流的乏血供型; Ⅱ型：以周边环绕血流为主; Ⅲ型：以周围血流为主型；Ⅳ型：结节周边及中央均存在丰富血流的混合型；Ⅴ型：以中央血流为主型，其中以Ⅰ型、Ⅳ型、Ⅴ型判定为恶性，Ⅱ型、Ⅲ型判定为良性。
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常规二维超声观察后启动弹性成像模式，取样框的大小应根据结节病灶的范围进行调整，并采用实时双幅模式，同时显示灰阶图像和弹性成像图像，操作时需注意握持探头的手需均匀、等频率的施加压力，将压力及压放频率维持在3~4 s，得到稳定图像后，观察到病灶所承受的压力在图像上表现为正弦曲线图，根据二维超声灰阶图像及超声弹性成像图像，分析病灶颜色的分布并判断病灶的硬度分级；启动应变率测定装置，以病灶所在区域勾画的面积为ROI-A，选取与病灶ROI-A位置平行，大小相同，形状相同的甲状腺正常腺体组织勾画出的区域为ROI-B，计算ROI-A与ROI-B之比值即为弹性成像应变率比值。硬度分级标准(改良5分法)[5]：1分，病灶呈现出均匀一致的绿色，基本上没有蓝色；2分，病灶中以绿色为主(绿色所占>90%)，蓝色为辅，蓝色所占较少；3分，病灶中以绿色与蓝色所占比例基本一致(蓝色绿色各占50%为主)；4分病灶的整体为蓝色(蓝色所占>90%)；5分，病灶呈现出均匀一致的蓝色，基本上没有绿色。满足评分>3分且应变率比值>3.14判定为恶性[6]。
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病人术前行常规检查，监测病人的血压、心率、血糖，查看血常规及凝血功能等情况。病人仰卧位，肩部垫高，致使头部呈过伸状，充分暴露颈前区，常规消毒铺巾，局麻使用2%利多卡因，使用22G-PTC针在超声实时状态观察下穿刺进入结节中心位置，在不同针道重复穿刺，若抽吸的细胞数目不足，则需再次穿刺抽吸。将针内容物推置于载玻片上，用推片法将标本均匀涂片，并使用固定液固定并送检。细胞学分类参照Bethesda报告系统[7]分类: Ⅰ类, 无法诊断或标本不满意；Ⅱ类, 良性；Ⅲ类, 意义不明确的细胞非典型病变，或意义不明确的滤泡性病变；Ⅳ类，滤泡性肿瘤或者可疑滤泡性肿瘤；Ⅴ类，可疑恶性；Ⅵ类，恶性。将Ⅴ类、Ⅵ类判定为恶性。
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对所采集的图像，由2名从事超声诊断工作超过10年以上的医生对常规二维超声声像图、SMI血供情况、超声弹性成像图按照上述标准进行独立分析并且做出诊断结果确定其良恶性，当意见不统一时，则由另一名资深医生作出最终诊断。联合诊断时当两者诊断为良性，FNAB或超声弹性成像其一为恶性则诊断为恶性。
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采用χ2检验。
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61个结节的病理结果显示，恶性病变37个，分别是甲状腺乳头状癌31个、甲状腺滤泡状癌4个、甲状腺未分化癌1个和甲状腺髓样癌1个；良性病变24个，分别是结节性甲状腺肿13个、甲状腺腺瘤8个、结节性甲状腺肿伴不典型滤泡增生1个和甲状腺炎性病变2个。
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良性结节SMI血流分布分型以Ⅱ和Ⅲ型为主(见图 1)，恶性结节SMI血流分布分型以Ⅰ、Ⅳ和Ⅴ型为主(见图 2)；61个结节，按甲状腺血流分布模式判定恶性33个、良性28个(见表 1)。其灵敏度为62.05%，特异度为64.86%，准确率为63.93%。
图 1 结节性甲状腺肿，SMI分型为Ⅱ型
图 2 甲状腺乳头状癌, SMI分型为Ⅳ型
SMI 病理结果 合计 良性 恶性 良性 15 13 28 恶性 9 24 33 合计 24 37 61 表 1 SMI诊断TI-RADS 4类甲状腺结节与病理结果对照分析
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良性结节超声弹性评分主要多在3分以下且应变率比值< 3.14(见图 3), 恶性结节超声弹性评分主要集中于4~5分且应变率比值>3.14(见图 4)。61个结节，超声弹性成像诊断为良性27个，恶性34个(见表 2)。其灵敏度为70.83%，特异度为72.97%，准确率为72.13%。
图 3 甲状腺腺瘤, 弹性评分为2分
图 4 甲状腺乳头状癌, 弹性评分为4-5分
超声弹性成像 病理结果 合计 良性 恶性 良性 17 10 27 恶性 7 27 34 合计 24 37 61 表 2 超声弹性成像诊断TI-RADS 4类甲状腺结节与病理结果对照分析
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良性结节细胞学分类以Ⅰ~Ⅳ型为主(见图 5)，恶性结节细胞学分类以Ⅴ、Ⅵ型为主(见图 6)。61个结节，FNAB诊断为良性26个，恶性35个(见表 3)。其灵敏度为83.33%，特异度为83.78%，准确率为83.61%。
图 5 甲状腺腺瘤, 细胞学分类为Ⅱ类
图 6 甲状腺滤泡状癌, 细胞学分类为Ⅴ
FNAB 病理结果 合计 良性 恶性 良性 20 6 26 恶性 4 31 35 合计 24 37 61 表 3 FNAB诊断TI-RADS 4类甲状腺结节与病理结果对照分析
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61个结节，SMI、超声弹性成像及FNAB三者联合诊断为良性25个，恶性36个(见表 4)。联合诊断的灵敏度为91.67%，特异度为91.89%，准确率为91.80%。三种方法联合诊断TI-RADS 4类甲状腺结节的特异度和准确率均高于SMI、超声弹性成像及FNAB单独诊断(P < 0.05和P < 0.01)，但联合诊断的灵敏度与SMI, 超声弹性成像及FNAB单独诊断差异无统计学意义(P>0.05)(见表 5)。
三者联合 病理结果 合计 良性 恶性 良性22 3 25 恶性 2 34 36 合计 24 37 61 表 4 SIM、超声弹性成像及FNAB三者联合诊断TI-RADS 4类甲状腺结节与病理结果对照分析
检查方式 灵敏度 特异度 准确率 SMI 62.05 64.86 63.93 超声弹性成像 70.83 72.97 72.13 FANB 83.33 83.78 83.61 三者联合 91.67 91.89 91.80 χ2 6.84 9.25 16.08 P >0.05 < 0.05 < 0.01 表 5 SMI、超声弹性成像、FNAB及三者联合应用诊断效能比较(%)
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随着高分辨率超声的运用与普及，甲状腺结节的检出率可高达68 %[1]。恶性的甲状腺结节以乳头状癌最为常见，虽以惰性结节居多，但即使是低风险的乳头状癌也可导致严重的并发症，如气管、食管、颈部大血管及喉返神经的侵犯，故早期明确结节的性质对病人的预后及治疗尤为重要。本研究采用由韩国学者KAWK等[2]在2011年提出的改良版TI-RADS分级，将声像图中的实性结节、低回声或极低回声、边界不规则、纵横比>1，微钙化这5项作为恶性征象，满足其中1~4项为TI-RADS 4类，更好地规范甲状腺超声诊断报告，但不同医生之间存在主观性，且甲状腺结节在常规超声声像图上常表现异病同影、同病异影，良恶性结节在声像图中存在一定的交叉重复，故对恶性结节的诊断指标较为片面，在临床应用方面有所限制。
本研究采用乏血供型、混合血供型及中央血供型作为甲状腺结节恶性征象，多数的恶性结节以中央的血流多于周边的血流或以中央血流为主, 与刁雪红等[8-9]国内外学者研究报道一致。SMI相较于CDFI，明显提高结节中央血流的检出率。由于传统CDFI仅能显示出血流速度相对较快的血流信号，检测恶性肿物微小血管的能力显得相对不足。而SMI使用自适应的计算方法，有效地分离血流信号和重叠的组织运动伪像，可高分辨率、高敏感度、高帧频的显示最精确的低速血流信号，可显示直径>0.1 mm低速微小血管[9]，弥补了传统CDFI对于甲状腺结节内部细小血流的局限性。本研究中，部分恶性结节的血流分布呈现粗大畸形，分布杂乱，走行迂曲，同时伴有细小分支，与恶性肿瘤具有侵袭性、易浸润周围组织也可对自身造成破坏等病理特性有关。而良性结节其周边及内部可见走行规则，粗细均匀一致的血流，与刁雪红等[8]的报道中SMI周边为主型血流分布合并穿支血管对诊断恶性的甲状腺结节具有较高的诊断应用价值的结论一致。本研究中SMI血流分型为Ⅰ型的结节均为甲状腺微小乳头状癌，其周围及中央未检测出明显的血流信号，这与MITCHELL等[10]认为 < 1 cm的甲状腺结节常出现乏血供现象相一致。
超声弹性成像技术是一种对生物组织弹性特征成像的新技术，在外力加压下，通过分析病灶组织与周围组织的形变程度，进而判断病灶的硬度及性质。良性的甲状腺结节主要成分为滤泡及胶质，质地较软，而恶性结节间质富含纤维，血管及沙粒体，质地较硬[11]。故在正常腺体背景下，恶性结节蓝色所占的比例更高，即硬度更硬，应变率比值更高，超声弹性成像技术是在常规超声的基础上对判断甲状腺结节性质的一种重要的补充手段[12]。有研究[13]报道，超声弹性成像的技术对于甲状腺结节的诊断具有较高的敏感度和特异度，且误诊率及漏诊率同样低于常规超声。本研究中，1例髓样癌中实性成分多而间质成分少，且病灶内部有出血坏死，质地较软，弹性评分及应变率比值偏低而漏诊；13例良性结节弹性评分及应变率比值偏高，与结节内部变性坏死，存在粗大钙化，结节呈现较强衰减等改变有关，提高病灶组织的硬度，从而造成误诊；但超声弹性成像需要人为加压，易受到操作者手法的影响，因此单一的超声弹性成像技术对于诊断甲状腺结节的性质具有一定的局限性。
超声引导下的细针穿刺活检作为微创诊断技术，具有高敏感度及特异度[14]，但该项检查技术对医院的资源要求较高，如操作者与细胞病理学医生经验不足；病灶的性质与大小；穿刺结果的病理学分类中存在性质诊断不明确等会直接影响穿刺的准确性，而对于直径>1 cm的甲状腺结节，其检出率明显提高。本次研究中，1例滤泡状癌，缺乏细胞学恶性特征，且分化良好在镜下见与正常甲状腺相似的组织结果而漏诊。其中2例术后病理证实为甲状腺微小细胞癌，主要原因可能与细胞标本不足或操作者穿刺时未取到病变组织有关，且FNAB诊断的准确率受结节大小影响，结节越小，取样误差越大。
综述所述，虽SMI、超声弹性成像及FNAB单独诊断与三者联合运用诊断甲状腺结节性质的效能无差异，但三者联合应用诊断的灵敏度、特异度及准确率均高于三者单独应用。李阳等[15]报道，联合应用超微血管三维立体超声成像和灰阶超声鉴别诊断甲状腺结节具有较大的临床价值。各种技术均具有各自的诊断优势及局限性，对直径 < 1 cm的甲状腺结节，FNAB诊断不确定的情况下，将SMI及超声弹性成像的诊断信息联合运用于最终诊断，弥补了FNAB的不足，提高诊断的准确率。本研究受到病例数的限制，存在一定的局限性，恶性结节以甲状腺乳头状癌居多，对其他类型的甲状腺肿瘤的研究不够深入，目前仍需进一步验证该研究结论是否同样适用于其他类型的甲状腺肿瘤。
超微血管成像、超声弹性成像及细针穿刺活检对TI-RADS 4类甲状腺结节诊断的应用价值
Application value of superb microvascular imaging, ultrasound elastography and fine needle aspiration biopsy in the diagnosis of TI-RADS 4 thyroid nodules
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摘要:
目的探讨超微血管成像（superb microvascular imaging，SMI）、超声弹性成像及超声引导下的细针穿刺活检（fine needle aspiration biopsy，FNAB）对甲状腺影像报告与数据系统（thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS）4类甲状腺结节诊断的应用价值。 方法选择54例病人共61个TI-RADS 4类结节作为研究对象，在手术前行SMI、超声弹性成像及FNAB检查，以手术后的病理学结果作为“金标准”，分析比较SMI、超声弹性成像，FNAB及三者联合对诊断TI-RADS 4类甲状腺结节的应用价值。 结果61个结节，病理学证实良性24个，恶性37个。SMI诊断甲状腺结节的灵敏度、特异度和准确率分别为62.52%、64.86%和63.93%；超声弹性成像分别为70.83%、72.97%和72.13%；FNAB分别为83.33%、83.78%和83.61%；三者联合诊断分别为91.67%、91.89%和91.80%。三种方法联合诊断TI-RADS 4类甲状腺结节的特异度和准确率均高于SMI、超声弹性成像及FNAB单独诊断（P < 0.05和P < 0.01），但联合诊断的灵敏度与SMI、超声弹性成像及FNAB单独诊断差异无统计学意义（P>0.05）。 结论单独运用SMI、超声弹性成像及FNAB在诊断TI-RADS 4类甲状腺结节良恶性时均存在一定不足，三者联合使用可明显提高诊断TI-RADS 4类甲状腺结节性质的特异度及准确率，具有较高的临床价值。 Abstract:ObjectiveTo investigate the application value of superb microvascular imaging(SMI), ultrasonic elastography and ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy(FNAB) in the diagnosis of thyroid imaging reporting and data system(TI-RADS) 4 thyroid nodules. MethodsSixty-one TI-RADS 4 nodules in 54 patients were detected using SMI, ultrasonic elastography and FNAB before surgery.The results of postoperative pathology was set as the "gold standard", the application value of SMI, ultrasonic elastography, FNAB and combination of the three in the diagnosis of TI-RADS 4 thyroid nodules were analyzed and compared. ResultsAmong the 61 nodules, the results of pathology showed that 24 cases were benign, and 37 cases were malignant.In the diagnosis of thyroid nodules, the sensitivity, specificity and accuracy of SMI were 62.52%, 64.86% and 63.93%, respectively; the sensitivity, specificity and accuracy of ultrasonic elastography were 70.83%, 72.97% and 72.13%, respectively; the sensitivity, specificity and accuracy of FNAB were 83.33%, 83.78% and 83.61%, respectively; and the sensitivity, specificity and accuracy of combination of the three were 91.67%, 91.89% and 91.80%, respectively.The specificity and accuracy of combination of the three in the diagnosis of TI-RADS 4 nodules were higher than those of SMI, ultrasonic elastography and FNAB alone(P < 0.05 and P < 0.01).The differences of the sensitivity between combined diagnosis, and SMI, ultrasound elastography and FNAB alone in the diagnosis of TI-RADS 4 thyroid nodules were not statistically significant(P>0.05). ConclusionsSingle application of SMI, ultrasound elastography and FNAB in the diagnosis or benign or malignant TI-RADS 4 thyroid nodule has certain deficiencies.Combined use of the three can significantly improve the specificity and accuracy of the diagnosis of the nature of TI-RADS 4 thyroid nodules, which has high clinical value. -
表 2 超声弹性成像诊断TI-RADS 4类甲状腺结节与病理结果对照分析
超声弹性成像 病理结果 合计 良性 恶性 良性 17 10 27 恶性 7 27 34 合计 24 37 61 
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表 4 SIM、超声弹性成像及FNAB三者联合诊断TI-RADS 4类甲状腺结节与病理结果对照分析
三者联合 病理结果 合计 良性 恶性 良性22 3 25 恶性 2 34 36 合计 24 37 61
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表 5 SMI、超声弹性成像、FNAB及三者联合应用诊断效能比较(%)
检查方式 灵敏度 特异度 准确率 SMI 62.05 64.86 63.93 超声弹性成像 70.83 72.97 72.13 FANB 83.33 83.78 83.61 三者联合 91.67 91.89 91.80 χ2 6.84 9.25 16.08 P >0.05 < 0.05 < 0.01
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