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系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)是一种临床表现为免疫炎症的弥漫性结缔组织病，以血清中出现多种自身抗体和免疫复合物为特点。抗双链DNA抗体(anti-dsDNA antibody，抗dsDNA抗体)是SLE的特异性抗体，对SLE的特异性可达85%以上，被纳入美国风湿病学会11项SLE诊断标准。抗dsDNA抗体阳性不仅见于SLE病人(70%~95%)，也与很多其他自身免疫性疾病有关，如药物诱导性红斑狼疮(60%)、混合性结缔组织病(20%~50%)、多肌炎/皮肌炎、硬皮病等, 极少情况下出现于健康人群[1]。
目前临床实验室有多种方法可以检测抗dsDNA抗体[2-5]，如放射免疫法(radioimmunoassay，RIA法)、间接免疫荧光法(indirect immunofluorescence，IIF)、免疫印迹法(immunoblotting，IBT)、酶联免疫吸附法(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)等。
本实验所采用的尿素洗脱抗体亲合力测定方法正是以ELISA方法为基础，依据抗原抗体复合物在不同盐离子浓度下解离程度不同，高亲合力的抗体其空间构象与抗原位点更吻合、结合更紧密，因而在相同盐离子浓度下更难洗脱的原理，通过检测洗脱完毕后抗原抗体复合物的A值来得到高亲合力抗dsDNA抗体水平[6]。本研究旨在探讨抗dsDNA抗体和高亲合力抗dsDNA抗体在SLE病人中的分布情况以及与其他指标之间的关系。
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收集2017年8月至2018年4月广东省中医院就诊的抗dsDNA抗体阳性的血清标本共155例。SLE病人116例，其中男7例，女109例；男女比例为1:16，平均36岁。所有病人均符合2017年美国风湿病学会与欧盟抗风湿病联盟年补充及修订的SLE诊断标准[7]。非SLE组39例，其中男8例，女31例；男女比例为1:4，平均33岁。所有样本取空腹静脉分离血清，于-80 ℃保存。本研究经广东省中医院伦理委员会批准(伦理号：ZE2019-206)。
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采用德国欧蒙公司的荧光试剂，以绿绳短膜虫为包被抗原，以异硫氰酸荧光素(fluoresceinisothiocyanate, FITC)标记的羊抗人IgG为荧光二抗，对所有标本进行IIF检测，以抗dsDNA抗体IIF < 1:10判为阴性，IIF≥1:10判为阳性。
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ELISA法检测总抗dsDNA抗体(dsDNA-ELISA)：采用德国Euroimmun公司生产的抗dsDNA ELISA试剂盒(Lot No.E170720AM)进行检测，实验操作严格按照产品说明书进行，以抗dsDNA抗体ELISA < 100 IU/mL判为阴性；ELISA≥100 IU/mL判为阳性。
ELISA检测高亲合力抗dsDNA抗体：在ELISA检测的基础上，在二抗温育步骤前增加6 mol/L尿素缓冲液温育微孔板半个小时后洗板，其余步骤同ELISA检测总抗dsDNA抗体检测。测出高亲合力抗dsDNA抗体水平。
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采用χ2检验、秩和检验、Kappa分析和Spearman相关性分析。检测方法间的符合率计算根据CNAS-GL038《临床免疫学定性检验程序性能验证指南》、方法间一致性评价用Kappa分析，Kappa>0.75表示好的一致性(Kappa最大为1), < 0.4表示一致性差。
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SLE多发生于中年女性病人，SLE组女性比例高于非SLE组(P < 0.05)，2组的年龄差异无统计学意义(P>0.05)。SLE组的dsDNA-IIF阳性率和dsDNA-ELISA阳性率均高于非SLE组，差异均有统计学意义(P < 0.01)(见表 1)。
分组 n 男 女 年龄[M(P25, P75)]/岁 dsDNA-IIF阳性[n；百分率(%)] dsDNA-ELISA阳性[n；百分率(%)] SLE组 116 7 109 30(24.75~46.00) 78(67.24) 99(85.34) 非SLE组 39 8 31 31(26.20~38.60) 0(0.00) 15(38.46) χ2 — 5.44 3.14 52.79 32.98 P — < 0.05 >0.05 < 0.01 < 0.01 *示Zc值 表 1 样本人群的基本特征及2种方法检测结果的情况
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dsDNA-IIF与dsDNA-ELISA检测结果之间存在不一致。在SLE组中，dsDNA-IIF阳性78例、阴性38例，dsDNA-ELISA阳性99例、阴性17例，两者结果不一致共49例，在不一致中，SLE组dsDNA-IIF阴性、dsDNA-ELISA阳性的例数为35例、dsDNA-IIF阳性、dsDNA-ELISA阴性的例数为14例。非SLE组中dsDNA-IIF 39例全部为阴性，dsDNA-ELISA阳性15例、阴性24例，说明dsDNA-ELISA检测结果特异性不高。dsDNA-IIF与dsDNA-ELISA的总体符合率为58.7%(91/155)，阳性符合率为56.1%(64/114)，阴性符合率为65.9%(27/41)。在不一致中，IIF法阴性、ELISA法阳性占32.3%(50/155)，IIF法阳性、ELISA法阴性占9.0%(14/155)。主要以弱阳性总抗dsDNA抗体ELISA 100~300 IU/mL或IIF1:10为主，分别占47.3%(26/55)、34.1%(14/41)(见表 2)。经检验Kappa=0.172 < 0.4，说明2种方法的一致性较低(P < 0.01)。
dsDNA-IIF dsDNA-ELISA/(IU/mL) < 100(n=41) 100~300(n=55) >300~600(n=41) >600(n=18) < 1:10(77) 27 26 18 6 1:10(61) 14 25 16 6 1:32(14) 0 4 6 4 1:100(3) 0 0 1 2 表 2 dsDNA-IIF与dsDNA-ELISA结果的分布情况
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dsDNA-ELISA与高亲合力抗dsDNA抗体结果之间存在不一致，在SLE组中，高亲合力抗dsDNA抗体阳性81例、阴性35例，dsDNA-ELISA阳性99例、阴性17例；在非SLE组中，高亲合力抗dsDNA抗体阳性8例、阴性31例，dsDNA-ELISA阳性15例、阴性24例，SLE组dsDNA-ELISA与高亲合力抗dsDNA抗体的差异有统计学意义(χ2=14.34，P < 0.01)。dsDNA-ELISA、高亲合力抗dsDNA抗体的总体符合率为77.4%(120/155)，阳性符合率为73.7%(84/114)，阴性符合率为87.8%(36/41)。dsDNA-ELISA和高亲合力抗dsDNA抗体均>100 IU/mL中SLE组占91.7%(77/84)。在不一致中，dsDNA-ELISA阴性、高亲合力抗dsDNA抗体阳性占3.2%(5/155)，dsDNA-ELISA阳性、高亲合力抗dsDNA抗体阴性占19.4%(30/155)(见表 2)。经检验Kappa=0.514，0.4 < Kappa < 7.5，说明两种方法的一致性一般(P < 0.01)。
高亲合力抗dsDNA抗体(IU/mL) dsDNA-ELISA/(IU/mL) < 100(n=41) 100~300(n=55) >300~600(n=41) >600(n=18) < 100(66) 36 27 3 0 100~300(42) 4 25 13 0 >300~600(43) 1 3 25 14 >600(4) 0 0 0 4 表 3 dsDNA-ELISA与高亲合力抗dsDNA抗体结果的分布情况
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在SLE组中，dsDNA-IIF阳性78例，阴性38例；在非SLE组中，dsDNA-IIF阳性0例，阴性39例。dsDNA-IIF与高亲合力抗dsDNA抗体的总体符合率为61.9%(96/155)，阳性符合率为61.3%(54/88)，阴性符合率为63.6%(42/66)。在不一致中，dsDNA-IIF阴性、高亲合力抗dsDNA抗体阳性占22.6%(35/155)，IIF法阳性、高亲合力抗dsDNA抗体阴性占15.5%(24/155)。主要以高亲合力抗dsDNA抗体>300~600 IU/mL、IIF 1:10为主，分别占42.9%(18/42)、28.6%(22/77)。经检验Kappa=0.247 < 0.4，说明两种方法的一致性较低(P < 0.01)(见表 4)。如果将dsDNA-IIF和高亲合力抗dsDNA抗体联合诊断，则诊断敏感率为90.5%(105/116)，特异性为100%(39/39)。
dsDNA-IIF 高亲合力抗dsDNA抗体/(IU/mL) < 100(n=77) 100~300(n=42) >300~600(n=42) >600(n=4) < 1:10(77) 42 17 18 0 1:10(61) 22 22 17 0 1:32(14) 2 2 7 3 1:100(3) 0 1 1 1 表 4 dsDNA-IIF与高亲合力抗dsDNA抗体的符合率
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高亲合力抗dsDNA抗体水平与dsDNA-IIF和dsDNA-ELISA水平呈正相关(P < 0.01)，与性别、年龄、是否是狼疮肾炎无相关性(P>0.05)(见表 5)。
高亲合力抗dsDNA抗体 dsDNA-IIF 性别 年龄 狼疮肾炎 dsDNA-ELISA rs 0.347 -0.092 3 -0.079 1 0.097 5 0.862 P >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 < 0.01 表 5 高亲合力抗dsDNA抗体水平与其他指标之间的相关性
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SLE是一种常见的、累及全身的自身免疫性疾病，2017年美国风湿病学会与欧盟抗风湿病联盟年补充及修订的SLE诊断标准中规定，在病人病情发展的任何阶段，只要11条诊断标准中出现4条即可诊断SLE，其中实验室检查抗dsDNA抗体阳性独立成为一条，这足以说明血清抗dsDNA抗体检测对于SLE诊断的重要性。然而，标准中并未就抗体的检测方法进行限定，但正是不同的检测方法和不同的试剂影响着特定实验的结果解释。
现在普遍建议联合检测抗双链DNA抗体，以高通量、敏感性较高的ELISA作为抗dsDNA抗体的初筛实验，减少对稳定期SLE的漏诊率；用特异度较高的IIF复查，减少假阳性和假阴性的发生[8]。当这两种方法出现不一致的时候，就会产生疑惑。有研究数据显示，不一致中以IIF阴性ELISA阳性居多。而这种不一致更多地指向抗体地亲合力[9]。抗体的亲合力是表征特异性抗体性质的重要指标，反映抗原抗体结合的强度。目前根据被检测抗体与抗原dsDNA的结合和解离的特性(Kon/Koff)来界定抗dsDNA抗体的亲合力高低。具有高解离常数的抗dsDNA抗体为高亲合力抗dsDNA抗体。
dsDNA-IIF与高亲合力抗dsDNA抗体，dsDNA-IIF与dsDNA-ELISA两组都存在检测结果不一致的情况。在dsDNA-IIF、dsDNA-ELISA的非SLE组不一致中，只出现了dsDNA-IIF阴性、dsDNA-ELISA阳性的情况，表明dsDNA-ELISA对SLE的特异性不高。dsDNA-IIF阴性、dsDNA-ELISA阳性的原因可能在于ELISA检测方法的局限。ELISA检测方法中DNA的内部结构位点人为暴露、变性解链成ssDNA，引起非特异性反应，导致检测结果假阳性较多。其次ELISA的抗原需先通过多聚L赖氨酸或鱼精蛋白等介质包被在聚乙烯板上，往往会引起免疫复合物或非特异性免疫球蛋白等物质交叉反应出现假阳性。而对于dsDNA-IIF阳性dsDNA-ELISA阴性可能由于ELISA法在抗原包被过程中抗原位点被遮蔽等导致ELISA检测为假阴性。
在dsDNA-IIF、高亲合力抗dsDNA抗体检测结果的不一致中，dsDNA-IIF阴性、高亲合力抗dsDNA抗体阳性占22.6%(35/155)低于dsDNA-IIF阴性、dsDNA-ELISA阳性的32.3%(50/155)，表明dsDNA-IIF与高亲合力抗dsDNA抗体的联合诊断有利于降低假阳性率。
dsDNA-ELISA和高亲合力抗dsDNA抗体检测结果>100 IU/mL中SLE组占91.7%(77/84)，dsDNA-ELISA与高亲合力抗dsDNA抗体的联合诊断有利于提高总抗dsDNA抗体的真阳性率。疾病对照组dsDNA-ELISA阳性、高亲合力抗dsDNA抗体阴性占总例数的3.2%(5/155)。dsDNA-ELISA与高亲合力抗dsDNA抗体的联合诊断有利于降低总抗dsDNA抗体的假阳性率。dsDNA-IIF、高亲合力抗dsDNA抗体的总体符合率为61.9%(96/155)高于dsDNA-IIF与dsDNA-ELISA的总体符合率58.7%(91/155)。dsDNA-IIF、高亲合力抗dsDNA抗体的Kappa值为0.247大于dsDNA-IIF、dsDNA-ELISA的0.172，二者的P值均 < 0.01。从数据分析可得，dsDNA-IIF与高亲合力抗dsDNA抗体的总体符合率和一致性都大于dsDNA-IIF与dsDNA-ELISA。dsDNA-IIF联合高亲合力抗体水平诊断相对于dsDNA-IIF和dsDNA-ELISA联合诊断更有助于对SLE的诊断。另外，研究发现SLE女性病人居多，查阅文献分析可能的原因是由于女性的雌激素和泌乳素高而导致女性多发。实验数据显示高亲合力抗体与性别无相关性。SLE病人是否又是狼疮肾炎病人与高亲合力抗dsDNA抗体无关，有待进一步研究。
高亲合力抗双链DNA抗体对系统性红斑狼疮的诊断价值
Diagnostic value of high affinity anti-double-stranded DNA antibody in systemic lupus erythematosus
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摘要:
目的探讨高亲合力抗双链DNA抗体（抗dsDNA抗体）在系统性红斑狼疮（SLE）病人中的分布情况以及与性别、年龄、狼疮肾炎等指标之间的关系。 方法收集2017年8月至2018年4月广东省中医院抗dsDNA抗体阳性的血清标本共155例，其中SLE组116例，非SLE组39例，分别使用酶联免疫吸附试验（ELISA）和间接免疫荧光法（IIF）同时测定血清样本的总抗dsDNA抗体和高亲合力抗dsDNA抗体水平；采用Kappa分析探讨不同检测方法间结果的一致性；Spearman相关系数分析高亲合力dsDNA抗体与性别、年龄等临床指标的相关性。 结果在非SLE组中IIF法总抗dsDNA抗体（dsDNA-IIF）阴性，ELISA法总抗dsDNA抗体（dsDNA-ELISA）阳性的例数为15例，说明dsDNA-ELISA检测结果对SLE的特异性不高。dsDNA-IIF与dsDNA-ELISA的总体符合率为58.7%（91/155），Kappa=0.172 < 0.4，两种方法的一致性较低（P < 0.01）；而dsDNA-IIF与高亲合力抗dsDNA抗体的总体符合率为61.9%（96/155），Kappa=0.514，0.4 < Kappa < 7.5，两种方法的一致性一般（P < 0.01）。高亲合力抗dsDNA水平与dsDNA-IIF和dsDNA-ELISA水平呈正相关（P < 0.01），与性别、年龄、是否是狼疮肾炎无相关性（P>0.05）；dsDNA-IIF和高亲合力抗dsDNA抗体联合诊断敏感率为90.5%（105/116），特异性为100%（39/39）。 结论dsDNA-IIF和高亲合力抗dsDNA抗体水平的联合检测更有助于对SLE的诊断。高亲合力抗dsDNA抗体与年龄、性别和是否为狼疮性肾炎无相关性。 Abstract:ObjectiveTo investigate the distribution of high affinity anti-double-stranded DNA(dsDNA) antibodies in patients with systemic lupus erythematosus(SLE), and its correlation with sex, age and lupus nephritis. MethodsA total of 155 serum samples with anti-dsDNA antibody positive in Guangdong Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine from August 2017 to April 2018 were collected, which were divided the SLE group(116 cases) and non-SLE group(39 cases).The levels of total anti-dsDNA antibody and high affinity anti-dsDNA antibody were determined using the enzyme-linked immunosorbent assay(ELISA) and indirect immunofluorescence(IIF).The Kappa analysis was used to investigate the consistency of results among different detection methods.Spearman correlation coefficient was used to analyze the correlation between high affinity dsDNA antibody, and gender, age and other clinical indicators. ResultsThe total anti-dsDNA antibody measured by ELISA(dsDNA-ELISA) was not specific for SLE.The overall compliance rate between dsDNA-IIF and dsDNA-ELISA was 58.7%(91/155), the Kappa was 0.172(< 0.4), and the consistency between two methods was low(P < 0.01).The overall compliance rate between dsDNA-IIF and high affinity dsDNA-ELISA was 61.9%(96/155), the Kappa was 0.514(0.4 < Kappa < 7.5), and the consistency between two methods was moderate(P < 0.01).The high affinity anti-dsDNA level was positively correlated with dsDNA-IIF and dsDNA-ELISA(P < 0.01), and was not related to the gender, age and lupus nephritis(P>0.05).The sensitivity and specificity of combined diagnosis of dsDNA-IIF and high affinity anti-dsDNA were 90.5%(105/116) and 100%(39/39), respectively. ConclusionsThe combined diagnosis of dsDNA-IIF and high affinity antibody levels is more conducive to the diagnosis of SLE.High affinity anti-dsDNA antibodies are not associated with age, gender and lupus nephritis. -
表 1 样本人群的基本特征及2种方法检测结果的情况
分组 n 男 女 年龄[M(P25, P75)]/岁 dsDNA-IIF阳性[n；百分率(%)] dsDNA-ELISA阳性[n；百分率(%)] SLE组 116 7 109 30(24.75~46.00) 78(67.24) 99(85.34) 非SLE组 39 8 31 31(26.20~38.60) 0(0.00) 15(38.46) χ2 — 5.44 3.14 52.79 32.98 P — < 0.05 >0.05 < 0.01 < 0.01 *示Zc值 
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表 2 dsDNA-IIF与dsDNA-ELISA结果的分布情况
dsDNA-IIF dsDNA-ELISA/(IU/mL) < 100(n=41) 100~300(n=55) >300~600(n=41) >600(n=18) < 1:10(77) 27 26 18 6 1:10(61) 14 25 16 6 1:32(14) 0 4 6 4 1:100(3) 0 0 1 2
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表 3 dsDNA-ELISA与高亲合力抗dsDNA抗体结果的分布情况
高亲合力抗dsDNA抗体(IU/mL) dsDNA-ELISA/(IU/mL) < 100(n=41) 100~300(n=55) >300~600(n=41) >600(n=18) < 100(66) 36 27 3 0 100~300(42) 4 25 13 0 >300~600(43) 1 3 25 14 >600(4) 0 0 0 4
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表 4 dsDNA-IIF与高亲合力抗dsDNA抗体的符合率
dsDNA-IIF 高亲合力抗dsDNA抗体/(IU/mL) < 100(n=77) 100~300(n=42) >300~600(n=42) >600(n=4) < 1:10(77) 42 17 18 0 1:10(61) 22 22 17 0 1:32(14) 2 2 7 3 1:100(3) 0 1 1 1
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表 5 高亲合力抗dsDNA抗体水平与其他指标之间的相关性
高亲合力抗dsDNA抗体 dsDNA-IIF 性别 年龄 狼疮肾炎 dsDNA-ELISA rs 0.347 -0.092 3 -0.079 1 0.097 5 0.862 P >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 < 0.01
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