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食管胃底静脉曲张破裂出血(esophageal and gastric varices bleeding, EGVB)是肝硬化常见并发症之一，其病情凶险、死亡率高[1]。大约50%肝硬化病人伴有食管胃底静脉曲张[2]，一旦发生EGVB，如果不能及时、有效的治疗，病人在6周内死亡率高达25%[3]。因此能否有效预防和/或治疗肝硬化食管胃底静脉曲张病人发生初次或再次出血成为挽救病人生命的关键。
目前内镜下预防或治疗EGVB的方法主要有内镜下套扎(endoscopic varices ligation, EVL)和硬化剂注射(endoscopic injection sclerotherapy, EIS)及胃底静脉组织胶注射(tissue adhesive injection，TAI)，这些方法因为简单有效而被临床医生推崇[4-5]。但是关于EVL与组织黏合剂联合硬化剂治疗/预防EGVB的具体疗效和短期并发症的研究结果尚有争议，因此，本研究就我院近年来开展EVL和组织黏合剂联合硬化剂治疗/预防EGVB进行数据分析，为临床EGVB选择更优化的治疗方案提供依据。
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(1) 纳入标准：①影像学和实验室检查证实病人为肝硬化失代偿期；内镜检查发现病人有食管胃底静脉出血，且内镜显示病人有近期出血的高风险，或者病人有活动性出血，或近期有过一次EGVB史；②既往未行EVL、EIS、TAI治疗；③无使用非选择性β受体阻断剂及硝酸酯类药物降低门静脉压力的病人。(2)排除标准：①有严重的心肺功能不全，不能耐受胃镜检查；②有精神疾病不能配合内镜检查；③对硬化剂和/或者组织胶过敏者；④胃癌、胆管癌、胰腺癌等肿瘤门静脉栓塞引起的食管胃底静脉曲张或EGVB；⑤CT腹腔静脉造影排除门静脉、肺静脉、肾静脉等分流存在方可进行组织黏合剂联合硬化剂注射治疗。
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2018年6月至2020年2月因肝硬化食管胃底静脉曲张在我院消化内镜中心进行EVL或组织黏合剂联合硬化剂注射治疗的病人，共83例。所有病人均住院治疗1周，分为EVL组及组织黏合剂联合硬化剂注射治疗组(联合组)，2组病人性别、年龄、静脉曲张程度、Child-Puch分级、肝硬化病因差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1)。
分组 n 男 女 年龄(x±s)/岁 静脉曲张程度 Child-Puch分级 肝硬化诱因 轻度 中度 重度 A级 B级 C级 乙型病毒性肝炎 丙型病毒性肝炎 隐源性 EVL组 42 29 13 49.5±9.58 8 20 14 11 18 13 41 0 1 联合组 41 24 17 51.54±11.75 6 18 17 9 17 15 39 2 0 χ2 — 0.99 0.75* 0.67 0.36 3.04 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 *示t值 表 1 2组病人一般临床资料比较
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采用内镜下套扎治疗，病人术前禁食8 h，卧床休息，给予抑制胃酸分泌、补充液体容量及血容量、纠正肝功能等对症支持治疗。病人左侧卧位，麻醉满意后由治疗经验丰富的医生应用Olympus H260胃镜检查食管胃底静脉曲张程度及范围，充分冲洗食管及胃内黏液并随后吸引出胃内液体及气体。退出内镜装六连发套扎器(美国，COOK公司，批号G22692)，先对有活动性出血的食管胃底静脉破裂处进行套扎，然后对其余胃底静脉进行套扎，吸引出胃内液体及气体后，退出内镜至贲门口，自齿状线上缘1 cm处螺旋向上密集套扎，观察无出血后缓慢退镜。术后禁食12~24 h，给予生长抑素250 μg/h静脉泵入、埃索美拉唑抑制胃酸、能量支持等对症治疗。
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术前进行腹部脏器静脉CT造影，排除肝肾、脾肾、胃肾分流情况。病人术前禁食8 h，卧床休息，给与抑制胃酸分泌、补充液体容量及血容量、纠正肝功能等对症支持治疗。病人左侧卧位，麻醉满意后内镜医师应用Olympus H260胃镜检查食管胃底静脉曲张程度及范围，冲洗食管及胃内黏液并随后吸引出胃内液体，U型倒镜下根据胃底静脉出血情况及曲张范围选择2~4个注射点，每点先注射聚桂醇(陕西天宇制药有限公司，国药准字号H20080455)5~10 mL，然后推入组织黏合剂(德国，贝朗公司)0.5~1 mL，最后快速推入聚桂醇2~4 mL排空注射针管中组织胶，并应用注射针外套管压迫注射点，直至出血停止。对食管静脉曲张采用同样的方法进行注射。术后禁食12~24 h，给与生长抑素250 μg/h静脉泵入、埃索美拉唑抑制胃酸、能量支持等对症治疗。
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曲张静脉呈直线形且无红色征，直径≤0.3 cm为轻度；曲张静脉直径≤0.3 cm有红色征，或者曲张静脉呈蛇形迂曲直径为0.3~1.0 cm且无红色征为中度；曲张静脉直径0.3~1.0 cm呈串珠样、结节样或瘤样，或者曲张静脉直径在1.0~1.5 cm以上伴或不伴红色征为重度[6]。
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根据食管静脉曲张情况、黏膜色泽征判定疗效：曲张食管静脉由重度变为轻度或曲张静脉完全消失为显效；当曲张静脉没有完全消失，但由重度变为中度或轻度为有效；曲张静脉没有明显改变为无效[7]，治疗总有效率=(显效例数+有效例数) /总例数× 100%。根据上述研判标准观察病人治疗1个月和6个月后食管胃底静脉曲张减轻程度。
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观察病人住院期间及出院后1个月内不良反应发生情况，如近期出血、发热、吞咽困难感、胸骨后痛疼、局部溃疡形成、咽喉部疼痛。
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采用t检验和χ2检验。
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联合组咽喉部痛疼发生率(36.6%)低于EVL组(61.9%)，吞咽梗阻感(51.2%)及治疗后局部溃疡发生率(46.3%)显著高于EVL组(28.6%和26.2%)，差异均有统计学意义(P＜0.05)。术后近期出血、发热及胸痛发生率2组之间差异无统计学意义(P>0.05)(见表 2)。
分组 n 咽喉部部痛疼 吞咽梗阻感 局部溃疡 发热 近期出血 胸痛 EVL组 42 26(61.9) 12(28.6) 11(26.2) 6(14.3) 2(4.8) 15(35.7) 联合组 41 15(36.6) 21(51.2) 19(46.3) 13(31.7) 3(7.3) 18(43.9) χ2 — 5.32 4.44 4.01 3.56 0.24 0.58 P — ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 >0.05 >0.05 >0.05 表 2 2组病人内镜治疗术后并发症[n；百分率(%)]
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2组病人术后1个月食管胃底静脉曲张疗效比较总有效率差异无统计学意义(P>0.05)(见表 3)。
分组 n 显效 有效 无效 总有效率/% χ2 P EVL组 42 8 28 6 85.7 0.40 >0.05 联合组 41 7 26 8 80.5 合计 83 15 54 14 83.1 表 3 2组病人内镜治疗1个月疗效比较(n)
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联合组病人内镜治疗术后6个月食管胃底静脉曲张总有效率高于EVL组，差异有统计学意义(P＜0.05)(见表 4)。
分组 n 显效 有效 无效 总有效率/% χ2 P EVL组 42 6 23 13 69.1 6.77 ＜0.05 联合组 41 14 22 5 87.9 合计 83 20 45 18 78.3 表 4 2组病人内镜治疗6个月疗效比较(n)
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食管胃底静脉破裂出血是肝硬化最严重的并发症之一，严重威胁病人生命安全，目前内镜下硬化剂注射和套扎治疗被认为是相对安全、有效的两种方法[8-9]，本研究通过随机分组，对83例肝硬化食管胃底静脉曲张的病人进行EVL及硬化剂联合组织胶注射治疗，结果发现EVL和组织胶联合硬化剂注射治疗组短期内均可有效减轻食管胃底静脉曲张程度，6个月后仍然能发挥良好的疗效，两者均为治疗食管胃底静脉曲张安全、有效的方法。
李红青等[10]应用EVL及EVL联合组织黏合剂注射治疗90例EGVB，发现单纯EVL治疗食管胃底静脉曲张有效率达到83.3%, 这与我们研究EVL单纯治疗食管胃底静脉曲张1个月有效率为85.7%较为一致。张海涛等[11]应用硬化剂与组织黏合剂治疗食管胃底静脉曲张，对61例食管胃底静脉曲张病人进行硬化剂联合组织黏合剂治疗，其中48例有效，总有效率达到80.3%，这与我们研究发现硬化剂联合组织黏合剂治疗术后1个月后总有效率80.5%，6个月后总有效率为87.9%一致。本研究同时发现治疗1个月后，EVL和硬化剂联合组织黏合剂治疗对食管胃底静脉曲张总有效率分别达到85.7%及80.5%，虽然短期内两种治疗方法差异无统计学意义，但这两种治疗方法都能达到较好的临床疗效。两种方法治疗6个月后硬化剂联合组织黏合剂组总有效率为87.9%，EVL组为69.1%，硬化剂联合组织黏合剂组有效率显著高于EVL组。这种结果可能是短期内套扎和硬化剂联合组织黏合剂治疗都能有效阻断食管胃底曲张静脉血流，但套扎不能完全阻断黏膜下小的侧支循环，而硬化剂联合组织黏合剂随着血流分布可以有效地阻断侧支循环，随着时间延长，套扎病人的侧支循环再次曲张所致。
EVL和硬化剂联合组织黏合剂注射治疗可以产生胸痛、吞咽困难、咽喉部痛疼、发热等并发症。ARASU等[12]研究发现EVL治疗后病人发生吞咽梗阻感高达30%。本研究发现EVL术后哽咽感发生率为28.6%，与ARASU等[12]研究一致，显著低于硬化剂联合组织黏合剂治疗组。硬化剂联合组织黏合剂治疗组咽喉部痛疼发生率为36.6%，显著低于EVL组，但局部溃疡发生率为46.3%，显著高于EVL组。
综上所述, 本研究发现短期内EVL和硬化剂联合组织胶注射治疗食管胃底静脉曲张均有显著疗效, 硬化剂联合组织胶注射长期疗效优于单纯EVL。
经内镜套扎术与组织黏合剂联合硬化剂注射术治疗肝硬化食管胃底静脉曲张的临床研究
Clinical study on endoscopic varices ligation and tissue adhesive combined with sclerosing agent injection in the treatment of esophageal and gastric varices in cirrhosis
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摘要:
目的探讨经内镜套扎术与组织黏合剂联合硬化剂注射术治疗肝硬化食管胃底静脉曲张的临床疗效。 方法选取进行食管胃底静脉曲张治疗的病人83例，随机分为2组，经内镜食管胃底静脉曲张套扎术治疗42例(EVL组)，经内镜组织黏合剂联合硬化注射治疗41例(联合组)，分别观察2组病人治疗后短期并发症，1、6个月复查胃镜观察治疗后食管胃底静脉曲张减轻程度。 结果联合组吞咽哽阻感、局部溃疡发生率高于EVL组，咽喉部痛疼发生率低于EVL组，差异均有统计学意义(P < 0.05)，发热、近期出血、胸痛发生率2组差异无统计学意义(P>0.05)；1个月复查胃镜，联合组食管胃底静脉曲张改善的总有效率为80.5%，EVL组改善率为85.7%，差异无统计学意义(P>0.05)；6个月复查胃镜，联合组食管胃底静脉曲张改善的总有效率为87.9%高于EVL组的69.1%(P < 0.05)。 结论经内镜套扎术和组织黏合剂联合硬化剂注射术均可有效减轻食管胃底静脉曲张程度，经内镜组织黏合剂联合硬化剂注射术长期疗效优于套扎治疗术。 Abstract:ObjectiveTo evaluate the clinical curative effects of endoscopic varices ligation(EVL) and tissue adhesive combined with sclerosing agent injection in the treatment of esophageal and gastric varices in patients with cirrhosis. MethodsEighty-three patients treated with esophageal and gastric varices were selected, and divided into the EVL group(42 cases treated with endoscopic varices ligation), and combined group(41 cases treated with tissue adhesive combined with sclerosing agent injection).The short-term complications in two groups after treatment were observed, and the reduction of esophageal and gastric varices after 1 and 6 months of treatment was reexamined using gastroscopy. ResultsThe incidence rates of choking sensation and local ulcer in combined group were higher than those in EVL group, and the incidence rate of throat pain in combined group was lower than that in EVL group(P < 0.05).The differences of the incidence rates of fever, recent bleeding and chest pain were not statistically significant between two groups(P>0.05).The results of the gastroscopy reexamination after 1 month showed that the total effective rates of improvement of the varices of esophagus and stomach fundus in the combined group and EVL group were 80.5% and 85.7%, respectively, and the difference of which was not statistically significant(P>0.05).The results of the gastroscopy reexamination after 6 months showed that the total effective rates of improvement of the varices of esophagus and stomach fundus in the combined group and EVL group were 87.9% and 69.1%, respectively, and the difference of which was statistically significant(P < 0.05). ConclusionsThe endoscopic varices ligation and tissue adhesive combined with sclerosing agent injection can effectively alleviate the esophageal and gastric varices.The long-term therapeutic effect of tissue adhesive combined with sclerosing agent injection is superior to endoscopic varices ligation. -
表 1 2组病人一般临床资料比较
分组 n 男 女 年龄(x±s)/岁 静脉曲张程度 Child-Puch分级 肝硬化诱因 轻度 中度 重度 A级 B级 C级 乙型病毒性肝炎 丙型病毒性肝炎 隐源性 EVL组 42 29 13 49.5±9.58 8 20 14 11 18 13 41 0 1 联合组 41 24 17 51.54±11.75 6 18 17 9 17 15 39 2 0 χ2 — 0.99 0.75* 0.67 0.36 3.04 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 *示t值 
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表 2 2组病人内镜治疗术后并发症[n；百分率(%)]
分组 n 咽喉部部痛疼 吞咽梗阻感 局部溃疡 发热 近期出血 胸痛 EVL组 42 26(61.9) 12(28.6) 11(26.2) 6(14.3) 2(4.8) 15(35.7) 联合组 41 15(36.6) 21(51.2) 19(46.3) 13(31.7) 3(7.3) 18(43.9) χ2 — 5.32 4.44 4.01 3.56 0.24 0.58 P — ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 >0.05 >0.05 >0.05
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表 3 2组病人内镜治疗1个月疗效比较(n)
分组 n 显效 有效 无效 总有效率/% χ2 P EVL组 42 8 28 6 85.7 0.40 >0.05 联合组 41 7 26 8 80.5 合计 83 15 54 14 83.1
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表 4 2组病人内镜治疗6个月疗效比较(n)
分组 n 显效 有效 无效 总有效率/% χ2 P EVL组 42 6 23 13 69.1 6.77 ＜0.05 联合组 41 14 22 5 87.9 合计 83 20 45 18 78.3
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