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乳腺癌是最常见的女性恶性肿瘤。全球肿瘤流行病学统计数据显示，2018年全球新增女性癌症病人大约有860万，其中有24.2%为乳腺癌；因为癌症死亡的女性有420万，其中乳腺癌病人占据15%[1]。目前早期乳腺癌的治疗还是强调以手术为主的综合治疗，传统开放的保乳手术(breast-conserving surgery, BCS)和前哨淋巴结活检(sentinel lymph node biopsy, SLNB)已比较成熟，在各级医院都陆续开展，但在腔镜下同时行此两种术式的报道不多。我院开展的103例，其中通过经腋窝小切口腔镜下手术41例，传统开放手术62例，效果良好，现作报道。
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本研究入组的为我科2020年1-5月的早期(Ⅰ、Ⅱ期)乳腺癌病人，共103例，均为女性，年龄31~65岁。所有病人术前未进行新辅助治疗。按病人意愿分腔镜组和传统开放组。腔镜组：经腋窝小切口腔镜下行BCS和SLNB 41例，年龄32~62岁，中位年龄46岁，Ⅰ期13例，Ⅱ期28例。传统开放组：行开放性BCS和SLNB 62例，年龄31~65岁，中位年龄48.5岁，Ⅰ期21例，Ⅱ期41例。2组一般资料有可比性。
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入选标准：(1)病人有保乳意愿，符合BCS指征；(2)临床体检未发现腋窝存在明显肿大淋巴结，术前彩超检查也未提示腋窝有异常淋巴结，符合SLNB指征；(3)术前都经空芯针穿刺活检证实为浸润性癌；(4)病灶位于上或外象限(右乳9点~1点，左乳11点~3点)，病灶最大长径≤3 cm，距乳头边缘≥3 cm；(5)乳腺MRI提示肿瘤距皮肤距离>0.5 cm；(6)所有病人签署手术知情同意书，愿意行保乳及前哨淋巴结活检；(7)既往无乳腺恶性肿瘤手术史；(8)既往无腋窝手术治疗史；(9)既往无胸壁放疗史。
排除标准：(1)严重心、肺、肝和/或肾功能异常；(2)合并不稳定心绞痛、严重心律失常、心肌梗死、肺气肿等严重内科疾病；(3)免疫抑制剂长期治疗者；(4)妊娠期或哺乳期妇女；(5)SLNB术中冷冻和/或术后常规病理为阳性，后续需行腋窝淋巴结清扫者。所有入组病例均经我院医学伦理委员会批准。
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2组病人均采用亚甲蓝单染法探测SLN。注射方法：乳晕周围四点皮下注射亚甲蓝共约2 mL，局部按摩1 min，10~15 min后通过腋窝切口行SLNB。
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所有病人先行SLNB，再行BCS(乳房肿块局部扩大切除术)。2组手术医生相同，麻醉方式和手术体位相同，腔镜组取腋窝小切口，长3~4 cm，传统开放组腋窝和肿块表面各取一切口。具体手术方法如下。腔镜组：腋窝切口切开皮肤、皮下组织，借助腔镜的放大作用寻找蓝染的淋巴管和SLN，将之切除送术中冷冻快速病理检查；然后行BCS，自腋窝切口向肿瘤方向的皮肤皮下注射肾上腺素0.9%氯化钠溶液适量，注射范围按照术前标记(稍大于切除范围)，用刀片游离皮瓣，插入特制拉钩牵拉起皮肤建立腔镜操作空间，行肿瘤局部扩大切除术，送术中冷冻保证上、下、内、外、基底及皮肤6个切缘无癌残存，蒸馏水冲洗创面，放置1根引流管。传统开放组：按照传统方式在腋窝和肿瘤表面分别取切口切除SLN和扩大切除肿瘤，分别放置引流管。2组病人术后均规范进行其他后续治疗。
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(1) 比较2组病人术中SLN的检出数量和检出率；(2)比较2组病人的围手术期情况，包括手术时间、术中出血量、术后引流管留置时间和住院时间；(3)比较2组病人术后3个月对乳房外观的满意度情况，分为非常满意、比较满意、一般和不满意4个等级，满意度=非常满意率+较满意率。(4)比较2组术后切口感染、切口积液等并发症发生情况。(5)随访6~11个月，比较2组复发率及远处转移发生率。
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采用t检验和χ2检验。
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腔镜组SLN检出数量和检出率稍高于传统开放组，但2组差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1)。
分组 n SLN检出个数 SLN检出 腔镜组 41 3.6±1.59 38(92.7) 传统开放组 62 3.2±1.43 56(90.3) χ2 — 1.33△ 0.00 P — >0.05 >0.05 △示t值 表 1 前哨淋巴结检出数量及检出率比较[n；百分率(%)]
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腔镜组与传统开放组的手术时间、术后引流时间、住院时间差异均无统计学意义(P>0.05)。腔镜组术中出血量稍高于传统开放组, 但差异无统计学意义(P>0.05)(见表 2)。
分组 n 手术时间/min 术中出血量/mL 术后引流时间/d 住院时间/d 腔镜组 41 77.3±28.56 22.4±7.18 5.1±2.56 5.6±2.89 传统开放组 62 65.8±29.78 18.5±11.5 6.2±3.03 6.3±2.10 t — 1.95 1.93 -1.92 1.34 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 表 2 2组手术情况的比较(x±s)
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腔镜组病人对乳房外观的满意率为100.0%(41/41)，高于对照组的83.87%(52/62)(P＜0.05)(见表 3)。
分组 n 非常满意 比较满意 一般 不满意 满意度 χ2 P 腔镜组 41 36(87.8) 5(12.2) 0(0.0) 0(0.0) 41(100.0) 5.60 ＜0.05 传统开放组 62 21(33.9) 31(50.0) 10(16.1) 0(0.0) 52(83.9) 合计 103 57(53.3) 36(35.0) 10(9.7) 0(0.0) 93(90.3) 表 3 2组病人术后3个月时对乳房外观满意度比较[n；百分率(%)]
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传统开放组术后切口感染、切口积液、患肢轻度水肿和患肢前臂麻木等常见并发症稍多于腔镜组，但2组间的差异无统计学意义(P>0.05)(见表 4)。
分组 n 切口感染 切口积液 患肢轻度水肿 患肢前臂麻木 总发生率 腔镜组 41 0(0.00) 1(2.44) 1(2.44) 1(2.44) 3(7.32) 传统开放组 62 2(3.22) 4(6.45) 2(3.22) 3(4.84) 11(17.74) χ2 — 0.19 0.21 0.00 0.01 2.28 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 表 4 2组术后并发症的比较[n；百分率(%)]
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随访6~11个月，中位随访时间为8.5个月，2组病人患侧上肢活动良好，无局部复发或远处转移病例。
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乳腺癌严重威胁着女性的身心健康及生命安全。近年来随着医学影像学技术的快速发展，人民生活水平的提高，妇女健康体检意识的加强，我国早期乳腺癌检出率逐年提升。90%的早期乳腺癌病人在接受规范治疗后可获得长期生存，但传统乳腺癌改良根治术将乳房切除，病人承受癌痛、乳房切除的双重打击，极易增加心理问题，不利于术后身心健康的恢复，严重影响病人的生存质量。近20年来的国内外多个研究发现BCS联合术后放疗与乳房全切除术比较，总生存率相当。但BCS却可保留病人的乳房，增强病人战胜疾病的信心，减少不良的情绪发生，明显改善病人的生存质量，该术式已逐渐成为早期乳腺癌病人治疗的标准术式之一[2]。
评估乳腺癌病人腋窝淋巴结的状态可以为病人的诊疗提供重要的价值。对术前没有发现明显淋巴结转移的早期乳腺癌病人，行SLNB以决定是否需要行腋窝淋巴结清扫术(axillary lymph node dissection, ALND)，是近年来乳腺癌外科治疗的重要进展。SLN阴性的病人可免于ALND，从而避免过度治疗，也减少了患侧上肢淋巴水肿、感觉和运动功能障碍等并发症的发生[3]。目前对乳腺癌病人行SLNB已得到了普遍的认可[4]。
Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌病人术后长期存活，乳房又是女性重要的第二性征器官，对女性的意义不言而喻，所以保乳病人越来越关注如何才能提高保乳术后乳房的美容效果和更高的生存质量[5]。传统的开放术式，乳房表面及腋窝分别会留下一条长6~8 cm和4~6 cm的手术瘢痕，远不能满足病人对胸部美观的需求[6]。通过查阅和复习相关文献[7-10]，在自身技术的基础上，我们尝试在早期乳腺癌病人通过腋窝小切口行腔镜下BCS和SLNB。
本研究结果表明，103例病人均成功完成手术，腔镜组无中转改开放手术。腔镜组和传统开放组都成功的检出SLN，检出数量平均3枚以上，检出率都超过90%，且腔镜组略高，虽然差异无统计学意义，但说明腔镜的放大作用利于寻找蓝染淋巴管和淋巴结。腔镜组的手术时间稍长于传统开放组，术中出血量少于传统开放组，但差异也无统计学意义。术后引流管留置时间和住院时间差异无统计学意义。2组术后常见并发症(切口感染、切口积液、患肢轻度水肿和患肢前臂麻木)的发生率无明显差异，2组术后在随访时间内均无局部复发或转移。说明只要严格掌握适应证，腔镜下能很好地完成手术，且手术时间无明显延长，出血量无明显增多，不延长术后拔管及出院时间，未增加术后并发症发生。特别值得指出的是，腔镜组病人对乳房外观的满意度明显高于传统开放组(100.0% vs 83.87%)，差异有统计学意义。通过腔镜技术，只需在腋窝做一个隐蔽且可被上肢遮挡的小切口，乳房表面无需切口，自然站立位看不见腋窝瘢痕，明显提高了病人对术后乳房美容效果的满意度。腔镜组需注射肾上腺素0.9%氯化钠溶液，游离从腋窝到肿瘤部位的皮瓣，安装腔镜器械悬吊手术区域表面皮肤，手术技巧要求较高，操作需更细致，因而稍稍延长了手术时间。
我们开展的此种术式具有良好的乳房美容效果，但主要适用于位于外上象限的肿瘤直径不超过3 cm的Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌。相信随着笔者团队手术技巧的提高，经验的积累，通过新辅助治疗降期，必要时在乳晕旁辅助一个小切口，手术适应征应该能扩大到其他象限肿瘤，但较大肿瘤切除所留下的较大缺损可能会影响术后乳房的美观，必要时需要辅助保乳整形技术，这会大大加大手术难度。笔者团队准备在后期扩大适应证继续探索，争取使更多病人获益。本研究目前随访时间短，我们会继续随访病人，后期增加无病生存率、总生存率等指标的检测，这将对临床更有指导意义。
综上所述，腔镜经腋窝小切口行BCS和SLNB治疗早期乳腺癌可保证与传统开放手术相同的根治作用，病人仅在腋窝有长3~4 cm的小切口(部分病人因切除穿刺针道在乳房上有一个1 cm左右的小切口)，创伤小，切口隐蔽，乳房无痕，美容效果好，生存质量更高，未增加并发症，值得临床推广。
腔镜下早期乳腺癌保乳和前哨淋巴结活检术的应用效果观察
The clinical application value of breast-conserving and sentinel lymph node biopsy under laparoscopy in early breast cancer
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摘要:
目的探讨腔镜经腋窝小切口行早期乳腺癌保乳和前哨淋巴结活检术的临床价值及效果。 方法103例早期乳腺癌病人根据手术方法分为腔镜组(41例)和传统开放组(62例)，比较2组前哨淋巴结检出数量及检出率、围手术期指标、乳房外观满意度、术后并发症等情况。 结果103例病人均成功完成手术，腔镜组无中转开放病例，成功率100%；2组前哨淋巴结检出数量及检出率、围手术期指标、术后并发症比较差异均无统计学意义(P>0.05)；腔镜组术后乳房外观满意度为100.0%，明显高于传统开放组的83.87%(P < 0.05)；随访6~11个月，中位随访时间为8.5个月，2组病人上肢活动良好，无局部复发或远处转移病例。 结论腔镜经腋窝小切口行保乳和前哨淋巴结活检术治疗早期乳腺癌与传统开放手术疗效相当，且手术切口隐蔽、乳房美容效果更好、生存质量更高，值得临床推广。 Abstract:ObjectiveTo investigate the clinical application value of endoscopic small axillary incision for breast-conserving and sentinel lymph node biopsy under laparoscopy in early breast cancer. MethodsOne hundred and three patients with early breast cancer were divided into the endoscopic group(n=41) and traditional open group(n=62) according to the surgical methods.The number and detection rate of sentinel lymph nodes, perioperative indexes, breast appearance satisfaction and postoperative complications were compared between two groups. ResultsThe operations of all patients were successfully completed.No transfer case was found in endoscopic group, and the success rate of the endoscopic group was 100%.The differences of the number and detection rate of sentinel lymph nodes, perioperative indexes and postoperative complications between two groups were not statistically significant(P>0.05).The postoperative breast appearance satisfaction of the endoscopic group was 100.0%, which was significantly higher than that of traditional open group(83.87%)(P < 0.05).Two groups were followed for 6 to 11 months, and the median follow-up time was 8.5 months.No transfer case was found in endoscopic group.The upper limb movement were good, and there was no local recurrence or distant metastasis in two groups. ConclusionsThe clinical effects of the endoscopic small axillary incision for breast conserving combined with sentinel lymph node biopsy in treating early breast cancer is similar to that of traditional open surgery.In addition, the surgical incision is concealed, the cosmetic effect of breast is better, the quality of life is higher, and which is worthy of clinical promotion. -
Key words:
- breast neoplasm /
- sentinel lymph node /
- breast-conserving surgery /
- laparoscopy
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表 1 前哨淋巴结检出数量及检出率比较[n；百分率(%)]
分组 n SLN检出个数 SLN检出 腔镜组 41 3.6±1.59 38(92.7) 传统开放组 62 3.2±1.43 56(90.3) χ2 — 1.33△ 0.00 P — >0.05 >0.05 △示t值 
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表 2 2组手术情况的比较(x±s)
分组 n 手术时间/min 术中出血量/mL 术后引流时间/d 住院时间/d 腔镜组 41 77.3±28.56 22.4±7.18 5.1±2.56 5.6±2.89 传统开放组 62 65.8±29.78 18.5±11.5 6.2±3.03 6.3±2.10 t — 1.95 1.93 -1.92 1.34 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05
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表 3 2组病人术后3个月时对乳房外观满意度比较[n；百分率(%)]
分组 n 非常满意 比较满意 一般 不满意 满意度 χ2 P 腔镜组 41 36(87.8) 5(12.2) 0(0.0) 0(0.0) 41(100.0) 5.60 ＜0.05 传统开放组 62 21(33.9) 31(50.0) 10(16.1) 0(0.0) 52(83.9) 合计 103 57(53.3) 36(35.0) 10(9.7) 0(0.0) 93(90.3)
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表 4 2组术后并发症的比较[n；百分率(%)]
分组 n 切口感染 切口积液 患肢轻度水肿 患肢前臂麻木 总发生率 腔镜组 41 0(0.00) 1(2.44) 1(2.44) 1(2.44) 3(7.32) 传统开放组 62 2(3.22) 4(6.45) 2(3.22) 3(4.84) 11(17.74) χ2 — 0.19 0.21 0.00 0.01 2.28 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05
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[1] IGISSINOV N, TOGUZBAYEVA A, TURDALIYEVA B, et al. Breast Cancer in Megapolises of Kazakhstan: Epidemiological Assessment of Incidence and Mortality[J]. Iran J Public Health, 2019, 48(7): 1257. [2] 丁锦辉, 丁贺义, 罗超英, 等. 保留乳房手术联合腔镜腋窝淋巴结清扫术治疗早期乳腺癌的疗效分析[J/CD]. 中华乳腺病杂志(电子版), 2019, 13(6): 356. [3] ACUNA SA, ANGARITA FA, ESCALLON J. Assessing patterns of practice of sentinel lymph node biopsy for breast cancer in Latin America[J]. World J Surg, 2014, 38(5): 1077. doi: 10.1007/s00268-013-2382-1 [4] 张普生, 罗云峰, 俞金龙, 等. 数字三维技术联合纳米碳辅助导航在乳腺癌腔镜前哨淋巴结活检手术中的应用[J]. J South Med Univ, 2016, 36(8): 1129. [5] HLAVKA A, VANASEK J, ODRAZKA K, et al. Tumor bed radiotherapy in women following breast conserving surgery for breast cancer-safety margin with/without image guidance[J]. Oncol Lett, 2018, 15(4): 6009. [6] 曹勇, 罗杰, 周鑫, 等. 肿瘤整形技术在早期乳腺癌保乳手术中的临床应用[J]. 中国普通外科杂志, 2017, 26(5): 607. [7] 骆成玉. 腔镜技术在乳腺癌治疗应用及评价[J]. 中国实用外科杂志, 2015, 35(7): 721. [8] 吴春芝. 乳房良性病变乳腔镜改良手术53例临床观察[J]. 蚌埠医学院学报, 2017, 42(4): 474. [9] 关山, 王宇, 张开通, 等. 应用皮肤悬吊系统腔镜下保留乳头乳晕乳腺切除即刻乳房重建[J]. 中华外科杂志, 2017, 55(2): 126. doi: 10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2017.02.010 [10] 屈翔, 王子函, 王劲夫, 等. 腔镜手术在乳腺外科的应用与前景[J]. 中国实用外科杂志, 2018, 38(11): 1245. -
