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深静脉血栓形成是目前世界上共有的一个健康和社会经济问题，发病率约为每年1/1 000，其发病原因与病人内在的静脉瘀滞或外源性梗阻有关[1]。尽管抗凝剂的广泛应用有效改善了病人的临床症状，但是仍有23%~60%的病人出现血栓形成后综合征(post-thrombosis syndrome，PTS)，常发生于髂股静脉，主要症状是下肢慢性疼痛和水肿[2]。5%~10%的PTS病人中很严重，因此降低了生活质量并加重了病人经济负担[3]。到目前为止，还没有针对PTS的具体医疗措施。近年来，球囊扩张合并支架植入逐渐成为PTS的一线治疗方法，研究显示了其具有较好的近期疗效[4-10]。然而，很少有报道分析血管内支架对于PTS病人中远期生活质量的影响。本研究回顾性评估血管内支架治疗对PTS病人慢性症状性股髂静脉阻塞性病变的临床疗效和中期预后及其对生活质量评分的影响。现作报道。
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回顾性分析蚌埠医学院第二附属医院2016年2月至2019年10月期间收治的27例髂股静脉PTS病人。病例入选标准：(1)病人存在不同程度的肢体肿胀和疼痛表现，保守治疗3个月无效；(2)术前经超声或数字减影血管造影(DSA)检查明确髂股静脉存在明显阻塞；(3)Villalta评分达到10分。排除标准：(1)既往接收了下肢静脉手术治疗；(2)精神异常，无法完成各项评分；(3)随访失败。最后共有27例病人符合入选标准，其中男13例，女14例，年龄20~86岁，平均(54.37±16.50)岁。
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全部介入手术操作均由2名有10年以上血管介入经验的介入科医生完成。术前常规行患肢足背静脉顺行性下肢深静脉造影，明确诊断，根据病变程度和范围选择仰卧位或俯卧位，局部浸润麻醉，自同侧腹股沟处股静脉穿刺注入长9F动脉鞘管，选择性股静脉鞘管造影，确认病变长度、累及范围以及梗阻情况，如果病人的髂静脉因为闭塞严重而致通过困难，则联合同侧腘静脉双向开通轨道。更换加硬导丝使得血管再通后，用直径分别为6~14 mm的球囊进行扩张，扩张过程中注意关注病人血压、心率和疼痛的改变情况。根据髂股静脉的闭塞情况恰当选择合适支架，要求不仅能够完全覆盖病变，还需在病变边缘超过至少1 cm，且注意控制入下腔静脉处支架不要覆盖对侧髂总静脉。对于合并急性血栓形成的病人，行机械性血栓清除或溶栓导管接触性溶栓。
手术开始时静脉注射5 000 IU肝素，术后应用低分子肝素进行抗凝处理，出院前改为口服抗凝药物至少半年。推荐病人使用血管弹力袜辅助治疗。安排病人随访时间。
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在病人出院时，统计各项临床资料，包括年龄、性别、体质量和身高(计算体质量指数)、病因、支架长度(是否覆盖股动脉)和发病时间等。在病人手术前和随访半年后用Villalta评分评估PTS的严重程度，用慢性静脉功能不全问卷(Chronic Venous Insufficiency Questionnaire，CIVIQ-20)评价病人的生活质量。Villalta评分包括5个症状(疼痛、沉重感、痉挛、瘙痒和感觉异常)和6个体征(水肿、硬结、色素沉着、新静脉扩张、充血和压迫时疼痛)的0~3级得分汇总而成，总分0~4表示无症状，5~9为轻度，总分10~14表示中度，总分≥15表示重度。CIVIQ-20包括20个问题，评估四个生活质量维度：疼痛(4项)、身体(4项)、心理(9项)和社交(3项)，每项1~5分，最高100分，总分超过80分为生活满意。
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采用配对t检验、logistic回归分析。
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27例病人中，24例(88.9%)为左侧发病，2例(7.4%)为右侧发病，1例(3.7%)为双侧发病，左/右症状肢体比例为8.3/1(25∶3)。20例(74.1%)PTS病人与下肢特发性血栓形成有关，5例(18.6%)存在另外的外源性因素，2例(7.4%)诊断为May-Thurner综合征。
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病人置入的支架数目为(3.24±1.58)个，27例病人中9例(33.3%)有一个支架越过下腔静脉。全部病人经在支架置入术后即刻技术成功。1例(3.7%)病人术后穿刺部位血肿，经加压和对症处理后消失；未有血管破裂、肺栓塞等严重并发症发生。
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术后第1天，1例病人超声检查提示支架血栓形成，采用血栓切除术和重置支架处理后顺利康复出院。出院1个月，22例(81.5%)病人支架通畅，5例(18.5%)病人支架不通，给予血栓切除术和额外支架置入。术后3个月，有3例(11.1%)病人提示晚期血栓形成，其中1例给予再次手术。术后6个月，未发现其他的支架血栓形成病例。总的来说，随访半年后，一期通畅率、辅助通畅率和二期通畅率分别为66.7%(18/27)、77.8%(21/27)和88.9%(24/27)。
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术后半年后随访，27例病人的Villalta评分为(5.78±3.31)分明显低于术前的(17.44±5.49)分(t=9.45，P<0.01)，CIVIQ-20评分(58.93±12.91)分明显高于术前(37.26±10.89)分(t=6.67，P<0.01)；术后半年随访严重程度明显低于术前(P<0.01)(见表 1)。
时间 无 轻度 中度 重度 平均秩和 术前 0 0 10 17 40.26 术后半年 9 14 4 0 14.74 Z — — — — 6.18 P — — — — <0.01 表 1 27例髂股静脉PTS病人术前和术后随访严重程度的比较
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分别以术后半年随访Villalta评分(<6分)和CIVIQ-20评分(>58分)为因变量，术前Villalta评分(<17分)、术前CIVIQ-20评分(>37分)、年龄(<60岁)、性别(男)、体质量指数(<24 kg/m2)、病因(仅血栓形成)、支架长度(覆盖股动脉)、发病时间(<24个月)为自变量进行多因素logisitc回归分析，结果显示术前Villalta(<17分)和CIVIQ-20评分(>37分)、年龄(<60岁)是Villalta增益相关的独立影响因素(P<0.05~P<0.01)(见表 2)，术前Villalta评分(<17分)是CIVIQ-20增益相关的独立影响因素(P<0.05)(见表 3)。
自变量 B SE Waldχ2 OR(95%CI) P 术前Villalta评分(<17分) 2.804 1.052 7.107 16.504(2.101-129.647) <0.01 术前CIVIQ-20评分(>37分) 1.792 0.863 4.312 6.000(1.106-32.552) <0.05 年龄(<60岁) 3.481 1.085 10.297 32.500(3.877-272.470) <0.01 性别(男) 1.292 1.041 1.542 3.641(0.474-27.993) >0.05 体重指数(<24 kg/m2) 0.647 0.944 0.469 0.524(0.082-3.334) >0.05 病因(仅血栓形成) 0.420 1.041 0.163 1.522(0.198-11.703) >0.05 发病时间(<24月) 0.357 0.953 0.141 0.700(0.108-4.530) >0.05 支架长度(覆盖股动脉) 1.102 0.957 1.326 3.011(0.461-19.659) >0.05 表 2 术后半年Villalta评分降低(<6分)的多因素logistics回归分析
自变量 B SE Waldχ2 OR(95%CI) P 术前Villalta评分(<17分) 3.669 1.593 5.308 39.230(1.729-889.850) <0.05 术前CIVIQ-20评分(>37分) 0.488 1.189 0.168 0.614(0.060-6.311) >0.05 年龄(<60岁) 1.161 1.482 0.614 0.313(0.017-5.716) >0.05 性别(男) 0.724 1.260 0.330 0.485(0.041-5.725) >0.05 体重指数(<24kg/m2) 1.403 1.190 1.389 4.067(0.394-41.929) >0.05 病因(仅血栓形成) 0.129 1.365 0.009 1.138(0.078-16.537) >0.05 发病时间(<24月) 0.926 1.347 0.473 2.525(0.180-35.373) >0.05 支架长度(覆盖股动脉) 1.503 1.331 1.276 4.497(0.331-61.048) >0.05 表 3 术后半年CIVIQ-20评分升高(>58分)的多因素logistics回归分析
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尽管采用最佳抗凝药物是深静脉血栓形成治疗的金标准，但是仍有很多病人出现PTS，增加了病人的痛苦，提高了治疗成本[11]。对这类病人进行血管内支架治疗已经被广泛接受，与传统手术方法相比，成功率高，并发症少，住院时间短[4-10]。在一项荟萃分析中，他们的术后即时成功率为96%[12]，在本研究中，全部病人术后即可血管均显示再通，说明短期效果显著。本研究还进一步分析了支架治疗的中远期疗效，经过半年的随访，血管通畅率为88.9%，与RAZAVI等[12]的报道基本一致。
在本研究的27例病人中，有6例(22.2%)在术后1个月内出现支架血栓形成。不同研究者的报道略有区别，赵伯翔等[13]报道出现率为15.6%，叶猛等[14]报道为13.5%，RAZAVI等总结的多在10%以内[12]。分析原因可能存在如下[14]：(1)本研究术后加强了超声对于血栓的监测，从而更容易早期发现血栓；(2)不同研究使用的支架类型不一样，其设计、材料和机械性能并不能相互比较；(3)不同抗凝药物的使用也可能影响支架血栓形成的概率，抗凝药物不够合理；(4)担心影响下腔静脉血流，支架未充分覆盖髂股静脉病变；(5)本研究的病例数目还较少，差异并不具有统计学意义。在今后的工作中，我们将从优化支架覆盖和加强术后抗凝两大方面来降低支架血栓形成的发生率。
既往的研究重点在于评价血管内支架治疗对于血管再通的效果，而缺乏对病人生活质量较长时间的跟踪随访。Villalta评分可以评价PTS的严重程度，CIVIQ-20评分可以评价病人的生活质量，本研究将这两者予以结合，从而更加客观的评价血管内支架对PTS的治疗效果。结果显示，Villalta评分从术前的(17.44±5.49)分降至随访半年后的(5.78±3.31)分，CIVIQ-20评分从(37.26±10.89)分升至(58.93±12.91)分，差异均具有统计学意义，这就定量说明了血管内支架能有效降低PTS的严重程度，改善病人的生活质量。对于Villalta评分，与黄天安等[2, 15]的研究结果类似。
本研究进一步用logistic回归分析了Villalta和CIVIQ-20评分改善的影响因素，结果显示，术前Villalta和CIVIQ-20评分、年龄是Villalta增益相关的独立影响因素，术前Villalta评分是CIVIQ-20增益相关的独立影响因素。从这个角度来说，我们认为越早对病人进行手术对于病人的术后获益越大。因此，在对病人的首诊过程中，建议常规进行Villalta评分并保证其准确性，从而有助于治疗方案的设计，并可以更好的评估病人的预后。
综上所述，本研究证实了在髂股静脉PTS病人中实施积极的血管内置入术具有良好的临床成功率，随访结果也显示其具备良好的中期效果，能有效降低PTS的严重程度，改善病人的生活质量。
血管内支架治疗髂股静脉血栓形成后综合征的疗效分析
The efficacy of endovascular stent in the treatment of iliofemoral post-thrombosis syndrome
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摘要:
目的探讨血管内支架治疗髂股静脉血栓形成后综合征（PTS）的临床疗效。 方法回顾性分析27例髂股静脉PTS病人的病例资料，静脉再通后置入支架，随访半年，采用Villalta评分和慢性静脉功能不全问卷（CIVIQ-20）评价治疗前后PTS的严重程度和生活质量。 结果全部病人术后即刻静脉均成功再通；随访半年后，一期通畅率、辅助通畅率和二期通畅率分别为66.7%（18/27）、77.8%（21/27）和88.9%（24/27）。Villalta评分从术前的（17.44±5.49）分，在随访半年后降到（5.78±3.31）分（P<0.01），CIVIQ-20评分从（37.26±10.89）分升至（58.93±12.91）分（P<0.01），术后半年随访严重程度明显低于术前（P<0.01）；logistic回归分析显示，术前Villalta和CIVIQ-20评分、年龄是Villalta增益相关的独立影响因素（P<0.05~P<0.01），术前Villalta评分是CIVIQ-20增益相关的独立影响因素（P<0.05）。 结论血管内支架对髂股静脉PTS的治疗有效，能降低PTS的严重程度，改善病人的生活质量。 Abstract:ObjectiveTo investigate the clinical effects of endovascular stent in the treatment of iliofemoral post-thrombosis syndrome(PTS). MethodsThe clinical data of 27 patients with iliofemoral PTS were analyzed retrospectively.After venous recanaliztion and self-expandable stenting, the patients were followed up for 6 months.The severity of PTS and quality of life before and after treatment were evaluated using Villalta score and chronic venous insufficiency questionnaire(CIVIQ-20) scale. ResultsAll patients were successfully recanalized after operation.After 6 months fo following-up, the primary patency rate, assisted patency rate and secondary patency rate were 66.7%(18/27), 77.8%(21/27) and 88.9%(24/27), respectively.The Villalta score decreased from(17.44±5.49) before operation to(5.78±3.31) after operation(P<0.01), while the CIVIQ-20 scores increased from(37.26±10.89) to(58.93±12.91)(P<0.01).The severity of postoperative half-year follow-up was significantly lower than that before surgery(P<0.01).The results of logistic regression analysis showed that the preoperative Villalta and CIVIQ-20 scores, and age were the independent factors related to the Villalta gain, and the preoperative Villalta was the independent factors related to the CIVIQ-20 gain. ConclusionsThe endovascular stent in the treatment of iliofemoral PTS is effective, which can reduce the severity of PTS and improve the quality of life. -
Key words:
- post-thrombosis syndrome /
- endovascular stent /
- iliofemoral vein /
- clinical effect
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表 1 27例髂股静脉PTS病人术前和术后随访严重程度的比较
时间 无 轻度 中度 重度 平均秩和 术前 0 0 10 17 40.26 术后半年 9 14 4 0 14.74 Z — — — — 6.18 P — — — — <0.01 
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表 2 术后半年Villalta评分降低(<6分)的多因素logistics回归分析
自变量 B SE Waldχ2 OR(95%CI) P 术前Villalta评分(<17分) 2.804 1.052 7.107 16.504(2.101-129.647) <0.01 术前CIVIQ-20评分(>37分) 1.792 0.863 4.312 6.000(1.106-32.552) <0.05 年龄(<60岁) 3.481 1.085 10.297 32.500(3.877-272.470) <0.01 性别(男) 1.292 1.041 1.542 3.641(0.474-27.993) >0.05 体重指数(<24 kg/m2) 0.647 0.944 0.469 0.524(0.082-3.334) >0.05 病因(仅血栓形成) 0.420 1.041 0.163 1.522(0.198-11.703) >0.05 发病时间(<24月) 0.357 0.953 0.141 0.700(0.108-4.530) >0.05 支架长度(覆盖股动脉) 1.102 0.957 1.326 3.011(0.461-19.659) >0.05
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表 3 术后半年CIVIQ-20评分升高(>58分)的多因素logistics回归分析
自变量 B SE Waldχ2 OR(95%CI) P 术前Villalta评分(<17分) 3.669 1.593 5.308 39.230(1.729-889.850) <0.05 术前CIVIQ-20评分(>37分) 0.488 1.189 0.168 0.614(0.060-6.311) >0.05 年龄(<60岁) 1.161 1.482 0.614 0.313(0.017-5.716) >0.05 性别(男) 0.724 1.260 0.330 0.485(0.041-5.725) >0.05 体重指数(<24kg/m2) 1.403 1.190 1.389 4.067(0.394-41.929) >0.05 病因(仅血栓形成) 0.129 1.365 0.009 1.138(0.078-16.537) >0.05 发病时间(<24月) 0.926 1.347 0.473 2.525(0.180-35.373) >0.05 支架长度(覆盖股动脉) 1.503 1.331 1.276 4.497(0.331-61.048) >0.05
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