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缺血性卒中是最为常见的脑卒中类型，所占比例超过80%[1]。脑卒中造成沉重的疾病负担，存活病人可存在不同程度的运动与神经功能障碍，如偏瘫、失语、吞咽功能障碍等[2]。缺血性卒中病人在渡过急性期后需要进行长期的治疗与功能康复。提升病人自我护理能力，促进出院后康复，减少二次卒中的发生是近年临床关注的重点。慢性疾病轨迹框架是扎根理论形成的慢性病治疗、护理与康复模式，主张在疾病的不同时期，依据病人需求提供个体化的干预措施，从而改变疾病进程。其在缺血性卒中、恶性肿瘤等慢性疾病中均体现出较高的应用价值[3-4]。本研究为脑梗死合并偏瘫病人构建了基于慢性疾病轨迹框架的护理方案，取得较好效果。现作报道。
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选取2019年12月至2020年8月我科收治的脑梗死合并偏瘫病人90例为研究对象。纳入标准：(1)年龄40~80岁；(2)均符合中华医学会脑血管病学术会议提出的急性脑梗死诊断标准(第六届，2003年)[5]；(3)脑血管成像检查显示为初次发病且经影像学诊断证实；(4)急性期接受溶栓/机械取栓等治疗；(5)病人及家属充分了解研究目的与研究方法，并签署知情同意书。排除标准：(1)合并严重的精神或认知障碍疾病；(2)病人处于恶病质状态，或处于疾病终末期；(3)合并其他可影响肌肉、骨关节等运动的疾病类型；(4)合并心力衰竭、恶性肿瘤、严重肝肾疾病、创伤性颅脑损伤；(5)发病前后处于植物人生存状态者。按照随机数字表法将病人分为研究组与对照组，各45例。2组年龄、性别、体质量指数(BMI)、婚姻状况、病灶位置分布等差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1)，具有可比性。
分组 n 年龄/岁 男 婚姻(在婚) BMI/(kg/m2) 文化程度 病变位置 初中及以下 高中 大学及以上 左侧 右侧 研究组 45 66.0±10.9 31 35 24.1±1.6 16 20 9 14 31 对照组 45 65.4±10.1 27 37 23.8±2.3 18 19 8 18 27 χ2 — 0.27△ 0.78 0.28 0.72△ 0.20 0.78 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 △示t值 表 1 2组病人一般资料比较(n)
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对照组病人在渡过急性期后接受常规护理方案，为其建立个人档案，给予健康教育，进行复查与随访。研究组在上述护理方案基础上接受基于慢性疾病轨迹分期的护理管理。依据BURTON[6]对脑卒中疾病轨迹分期结果与特征描述，结合临床实践经验将缺血性卒中分为以下五个分期：(1)急性发病期，入院至明确诊断阶段；(2)危急期，诊断后至紧急处理/重症监护期；(3)急性期，紧急处理/重症监护到转至普通病房；(4)稳定期，出院前期；(5)不稳定期，出院后1个月。病人入院后建立个人档案，主要内容包括个人资料、疾病特征、联系方式、家庭住址与干预进程等。
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提供卒中中心自制的健康教育手册，结合图文并茂的手册进行一对一讲解，告知疾病发病机制、治疗与康复方法，讲解慢性疾病轨迹分期护理干预疗程的目的、意义、方法、注意事项。
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急性发病期通过语言、行为干预，缓解病人紧张、焦虑、恐惧等负性心理情绪，给予心理支持，提升治疗依从性。危急期进行任务模拟并配合医疗器械演练，讲解不良事件的发生可能与后果；让病人了解相关治疗方案的开展情况、疾病进展、管道维护、不良事件发生与处理情况，了解病人心理情绪特征及诉求，辅助其建立良好的家庭支持。
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建立微信群，在该部分设置健康模块，为病人与家属提供该阶段的生活常识与康复知识，选择个体化的干预模块，与病人及家属进行演练，针对存在的问题进行个体化干预。记录演练过程中病人心理特征，及时纠正病人错误认知与应对方式；指导病人进行风险规避，在演练过程中让病人与家属掌握住院期间、出院后康复阶段风险识别与应对方法；促进病人重塑自我概念。
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引导病人掌握康复技巧。具体内容包括认知行为干预、姿势控制训练、运动康复(床下平移、坐位平衡、上肢功能训练、站立肢体训练、站立平衡训练、行走训练等)、作业疗法(上肢推举训练器、滚筒训练、腕关节诱导器、木钉板训练等)、镜像疗法；为病人提供踝足矫形器，提升病人平衡能力与运动能能力，促进早期康复。通过微信群推送疾病康复、并发症诊治与自我护理技巧，鼓励病人参加家庭与社会活动，提升病人对康复活动的积极性。
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通过微信群、家庭方式进行随访，定期了解病人疾病发展与康复情况，定期进行二级预防、自我检测与评估，推送康复技巧及自我护理知识，辅助病人进行日常生活与行为管理。
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(1) 功能康复情况：急性期与出院后8周进行功能康复评价。采用Brunnstrom评分表进行评价，分为1~6级，分级越高提示越接近正常水平；采用Fugl-Meyer量表中的平衡部分(FM-B)评价平衡能力；采用改良Barthel指数(modified Barthel index, MBI)进行生活能力评价。(2)自我护理能力：采用自我护理能力测定量表(exercise of self-care agency, ESCA)进行评价[7]，包括自我护理技能、护理责任感、自我感念与健康知识四个维度，共43个条目，评分越高，自我护理能力越好。
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采用t检验和χ2检验。
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2组病人干预前上下肢Brunnstrom评分和FM-B、MBI评分差异均无统计学意义(P>0.05)。出院后8周，2组病人上述评分均较干预前上升(p < 0.05)，且研究组干预后的上下肢Brunnstrom评分和FM-B评分均高于对照组(p < 0.05~p < 0.01)，2组干预后的MBI评分差异无统计学意义(P>0.05)(见表 2~3)。
分组 n 上肢Brunnstrom 下肢Brunnstrom 干预前 研究组 45 2.0±0.6 2.2±0.7 对照组 45 2.1±0.8 2.3±0.5 t — 0.67 0.78 P — >0.05 >0.05 干预后 研究组 45 3.8±0.8* 3.9±1.0* 对照组 45 3.3±0.9* 3.2±0.8* t — 2.79 3.67 P — < 0.01 < 0.01 组内比较*p < 0.05 表 2 2组病人上肢和下肢Brunnstrom评分比较(x±s；分)
分组 n FM-B MBI 干预前 研究组 45 3.3±1.4 44.4±14.8 对照组 45 3.6±1.1 46.8±19.4 t — 1.13 0.66 P — >0.05 >0.05 干预后 研究组 45 6.5±2.2* 70.2±17.0* 对照组 45 5.6±1.7* 64.3±15.4* t — 2.17 1.73 P — < 0.05 >0.05 组内比较*p < 0.05 表 3 2组病人FM-B与MBI评分比较(x±s；分)
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2组病人干预前自我护理技能、自护责任感、自我概念和健康知识水平评分差异均无统计学意义(P>0.05)。干预后2组病人上述维度评分均较干预前上升(p < 0.05)，且研究组病人各维度评分均高于对照组(p < 0.05~p < 0.01)(见表 4)。
分组 n 自我护理技能 自护责任感 自我概念 健康知识水平 干预前 研究组 45 18.6±5.4 16.4±3.7 15.3±5.7 14.1±4.7 对照组 45 17.3±6.3 17.1±5.1 16.2±4.6 15.0±4.3 t — 1.05 0.75 0.82 0.95 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 干预后 研究组 45 24.3±4.8* 22.9±6.0* 21.3±4.0* 22.4±4.6* 对照组 45 22.1±3.9* 19.3±3.5* 19.0±3.4* 18.6±5.8* t — 2.39 3.48 2.94 3.44 P — < 0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.01 组内比较*p < 0.05 表 4 2组病人自我护理能力评分比较(x±s；分)
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脑卒中病人病情复杂，治疗难度大，功能康复时间长，治疗及护理需求较高，需持续高质量的康复护理措施辅助。因此，临床应依据病人疾病特征、康复需求制定综合护理方案，基于优质护理、集束化护理思想提升护理工作的全面性及服务质量，以提升功能康复效果[8]。慢性疾病轨迹模式护理模式依据病人疾病状态将发病至转归分为5个阶段，在不同疾病阶段为病人提供相应的干预措施，以延缓疾病进展，减少不良反应与风险事件，促进病人功能康复，提升生活质量[9-10]。
自我管理是指病人或目标人群为保持与增进自身健康，对自身疾病症状、征兆及相关指标进行监控与管理[11-12]。近年临床医学模式处于快速转变阶段，强调预测性、预防性、个体化和病人参与性，明确危险因素，将预测、预防以及针对不同个体的个性化治疗进行有机结合，是脑卒中等慢性疾病防治的重要方向。自我管理、自我监测则是实现上述防治模式的核心[13]，目标在于提升病人自我效能，增加其参与感与疾病康复信心，辅助其恢复正常的家庭、社会生活[14-15]。本研究结果显示，基于疾病轨迹框架的护理模式可提升脑卒中偏瘫病人自我护理能力，出院后2周，研究组病人自我护理技能、护理责任感、自我概念与健康知识评分均较干预前提升，且均高于对照组。提示基于疾病轨迹框架的护理模式利于满足脑卒中病人不同阶段干预需求，依据疾病分期进行针对性干预、监测与评估，可提升病人在疾病治疗与康复过程中的参与感与积极性，促进其对疾病治疗与康复的知识、技能掌握，提升自我能力与治疗信心。陈琼珍等[16]研究显示，基于疾病轨迹框架的护理模式也可提升脑卒中照护者效能，可为照护者提供指导与帮助，以保障病人接受到更好的治疗与护理方案，从而全面提升病人发病后治疗与康复支持，为获取更好的预后提供基础。
本研究结果显示，基于疾病轨迹框架的护理模式可提升病人运动功能与平衡功能，但2组病人干预后日常生活能力未见显著差异，可能与本次研究样本量较小有关，有待扩大样本量做进一步分析。在疾病始发阶段，病人处于较为严重的应激状态，加之及疾病、治疗措施相关知识的匮乏，可处于较为严重的恐慌、焦虑情绪状态。除基础护理措施外，该阶段给予病人支持性沟通、心理支持、健康教育可有效改善心理情绪状态，减轻心理应激，提升病人对治疗方案的配合度，可保障早期诊治方案的实施，对提升早期处理效果，减少疾病进展，保护运动与神经功能具有重要意义[17]。在病人进入急性期后对常见的治疗问题进行演练，可促进该阶段治疗与护理活动的开展，降低住院风险事件发生率，如坠床、压疮等[18]；同时结合病人感兴趣模块与心理支持改善病人应对方式，进一步减轻创伤应激。进入稳定期后则应尽早进行功能康复，康复介入时间越早，对病人预后改善越有利。研究[19]表明，脑卒中发病后11周内运动疗法可有效改善运动功能，早期运动疗法操作简单，可充分发挥潜在运动与学习能力，通过医护人员指导，在保障配合度的基础上进行重复性患肢运动训练，调节神经元功能，促进神经系统实现自我修复。本研究在病人进入稳定期后即开始为其提供个体化的综合康复方案，为运动功能与神经功能的康复提供了基础，并将上述方案延续至出院后，通过远程观测与家庭访视的结合促进功能康复方案的开展，依据动态评估结果调整康复方案，保障了干预方案的合理性与科学性，进而提升总体康复效果。
综上，基于疾病轨迹框架的护理模式有助于提升脑卒中偏瘫病人自我护理能力，提升功能康复效果，具有较高的应用价值。
基于疾病轨迹框架的护理模式对脑梗死合并偏瘫病人自我护理能力与康复效果影响
Effect of the nursing model based on disease trajectory framework on self-care ability and rehabilitation effects of patients with cerebral infarction complicated with hemiplegia
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摘要:
目的分析基于疾病轨迹框架的护理模式对脑卒中合并偏瘫病人自我护理能力与功能康复效果的影响。 方法选取脑卒中偏瘫病人90例作为研究对象，随机分为研究组和对照组，各45例。对照组接受常规护理方案，研究组接受基于疾病轨迹框架的护理模式，比较2组病人干预前后功能康复情况与自我护理能力。 结果干预前，2组病人上下肢Brunnstrom评分和Fugl-Meyer量表平衡部分（FM-B）评分、改良Barthel指数（modified Barthel index，MBI）、自我护理能力测定量表（exercise of self-care agency，ESCA）评分差异均无统计学意义（P>0.05）；干预后，2组病人上下肢Brunnstrom评分和FM-B评分、MBI及ESCA各维度评分均较干预前升高（P < 0.05），且研究组上下肢Brunnstrom评分和FM-B评分及ESCA各维度评分均高于对照组（P < 0.05~P < 0.01），2组MBI评分差异无统计学意义（P>0.05）。 结论基于疾病轨迹框架的护理模式有助于提升脑卒中偏瘫病人自我护理能力和功能康复效果。 -
关键词:
- 慢性疾病轨迹框架护理模式 /
- 缺血性脑卒中 /
- 偏瘫 /
- 自我护理 /
- 康复
Abstract:ObjectiveTo analyze the effects of the nursing model based on disease trajectory framework on self-care ability and rehabilitation effects of patients with cerebral infarction complicated with hemiplegia. MethodsNinety patients with stroke complicated with hemiplegia were andomly divided into the study group(n=45) and control group(n=45).The control group was nursed with routine care plan, and the study group was nursed with the nursing model based on disease trajectory framework.The functional recovery and self-care ability in two groups were compared between before and after intervention. ResultsBefore intervention, the differences of the Brunnstrom scores of upper and lower limbs, FM-B scores of Fugl-Meyer scale, modified Barthel index(MBI) and exercise of self-care agency(ESCA) scores between two groups were not statistically significant(P>0.05).After intervention, the Brunnstrom scores of the upper and lower limbs, FM-B scores, MBI and ESCA scores in two groups increased compared with before intervention(P < 0.05), the Brunnstrom scores of the upper and lower limbs, FM-B scores and ESCA scores in study group were higher than those in control group(P < 0.05 to P < 0.01), and there was no statistical significance in MBI score between two groups(P>0.05). ConclusionsThe nursing model based on chronic disease trajectory framework can significantly improve the self-care ability, and enhance the effects of functional rehabilitation of stroke patients with hemiplegia. -
表 1 2组病人一般资料比较(n)
分组 n 年龄/岁 男 婚姻(在婚) BMI/(kg/m2) 文化程度 病变位置 初中及以下 高中 大学及以上 左侧 右侧 研究组 45 66.0±10.9 31 35 24.1±1.6 16 20 9 14 31 对照组 45 65.4±10.1 27 37 23.8±2.3 18 19 8 18 27 χ2 — 0.27△ 0.78 0.28 0.72△ 0.20 0.78 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 △示t值 
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表 2 2组病人上肢和下肢Brunnstrom评分比较(x±s；分)
分组 n 上肢Brunnstrom 下肢Brunnstrom 干预前 研究组 45 2.0±0.6 2.2±0.7 对照组 45 2.1±0.8 2.3±0.5 t — 0.67 0.78 P — >0.05 >0.05 干预后 研究组 45 3.8±0.8* 3.9±1.0* 对照组 45 3.3±0.9* 3.2±0.8* t — 2.79 3.67 P — < 0.01 < 0.01 组内比较*p < 0.05
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表 3 2组病人FM-B与MBI评分比较(x±s；分)
分组 n FM-B MBI 干预前 研究组 45 3.3±1.4 44.4±14.8 对照组 45 3.6±1.1 46.8±19.4 t — 1.13 0.66 P — >0.05 >0.05 干预后 研究组 45 6.5±2.2* 70.2±17.0* 对照组 45 5.6±1.7* 64.3±15.4* t — 2.17 1.73 P — < 0.05 >0.05 组内比较*p < 0.05
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表 4 2组病人自我护理能力评分比较(x±s；分)
分组 n 自我护理技能 自护责任感 自我概念 健康知识水平 干预前 研究组 45 18.6±5.4 16.4±3.7 15.3±5.7 14.1±4.7 对照组 45 17.3±6.3 17.1±5.1 16.2±4.6 15.0±4.3 t — 1.05 0.75 0.82 0.95 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 干预后 研究组 45 24.3±4.8* 22.9±6.0* 21.3±4.0* 22.4±4.6* 对照组 45 22.1±3.9* 19.3±3.5* 19.0±3.4* 18.6±5.8* t — 2.39 3.48 2.94 3.44 P — < 0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.01 组内比较*p < 0.05
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