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腹水是失代偿期肝硬化的常见并发症，10年内发生率可高达60%[1]，每年约10%的病人可进展为顽固性腹水，病人的生存率和生存质量均较低[2]。已有文献[3-4]报道经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)可通过降低门脉压力作为治疗肝硬化失代偿期顽固性腹水的有效手段。肝窦阻塞综合征(hepatic sinusoidal obstruction syndrome，HSOS)或肝小静脉闭塞病(hepatic veno-occlusive disease，HVOD)，是一种多种病因导致的以腺泡Ⅲ区肝窦内皮细胞肿胀、坏死、脱落，导致肝血窦堵塞和受压狭窄为主要病理特征的一种血管性肝病，急性窦性门静脉高压是其突出临床特征[5]。虽然抗凝-TIPS阶梯治疗是相关共识推荐的治疗策略，但关于TIPS治疗含吡咯里西啶植物诱发的HSOS(PA-HSOS)所致顽固性腹水病人疗效尚存疑[6-7]，本研究回顾性收集了行TIPS术治疗的PA-HSOS和失代偿期肝硬化两类病因顽固性腹水的临床资料，并对TIPS治疗的疗效进行分析。现作报道。
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选择2008年8月至2020年9月在南京鼓楼医院住院行TIPS术治疗的顽固性腹水病人作为研究对象。纳入标准：(1) 所有PA-HSOS病人均符合PA-HSOS诊断的南京标准诊断，即有明确的含PA植物摄入史，并符合以下3条或通过病理确诊，同时排除其他已知疾病所致肝损：①腹胀和/或肝区疼痛，肝大和腹水；②血清总胆红素升高或其他肝功能异常；③典型的CT或MRI表现：肝脏弥漫性肿大，腹水，平扫下肝脏密度不均匀减低，静脉期和平衡期肝实质不均匀强化呈“地图状”或“花斑状”，肝静脉纤细或显示不清，下腔静脉受压变细[5]。(2) 所有失代偿期肝硬化病人均符合2018年欧洲肝脏研究协会(EASL)临床实践指南诊断标准[8]。(3)顽固性腹水诊断参照美国肝病研究协会(AASLD)腹水俱乐部的定义：在低盐饮食并进行大量利尿剂(螺内酯400 mg/d，呋塞米160 mg/d)治疗下无法有效缓解或者经治疗性放腹水后短期内复发或加大利尿剂用量过程中出现了明显的不良事件且无法克服[9]。排除标准：(1)TIPS手术操作所致急性出血导致死亡；(2)合并心、脑、肾等器官严重损害(3)合并恶性肿瘤；(4)资料不齐；(5)既往研究曾行TIPS术或外科分流术。最终本研究共纳入183例病人。收集所有病人行TIPS术前7 d内临床表现、实验室检查及影像学检查数据作为治疗前基线资料。本研究经南京大学医学院附属鼓楼医院伦理委员会审批通过，批文号：2020-282-01.
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如PA-HSOS病人腹胀症状较重，基线胆红素>5 mg/dL，或门静脉血流速度 < 10 cm/s，则可考虑病情危重直接行TIPS治疗。余PA-HSOS病人均按相关共识接受利尿和抗凝治疗[5]，利尿剂使用策略参照肝硬化腹水管理指南[8]，抗凝采用低分子肝素钠(100 IU/kg，皮下注射，每12 h一次，克赛，赛诺菲)，也可联合或序贯使用华法林钠片(Orion Marevan)治疗，起始剂量为1.5 mg/d，逐步调整剂量、使国际标准化比值维持在2~3之间[5]。抗凝治疗持续至少2周，通过临床表现、肝功能、影像学检查结果来评估疗效，若治疗无效则经评估后行TIPS术治疗。TIPS手术具体过程参照我们之前的研究[10-12]，简要过程如下：置入Rupus-100穿刺针及鞘管(Rösch-Uchida Transjugular Liver Access Set with Check-Flo® Introducer, Cook Medical Inc., Bloomington, IN, USA)，分别于肝中静脉或肝右静脉进行门静脉穿刺，至门静脉后，沿导丝置入8 mm覆膜支架(Fluency，Bard Peripheral Vascular，USA；或Gore Viatorr，USA)，选用Fluency支架时在门静脉端重叠一个裸支架(Luminexx，Bard Peripheral Vascular，USA)。如手术过程中造影见曲张侧支静脉，则行弹簧圈(Embolization Coil, Cook Medical, USA)和/或组织胶(康派特，北京康派特医疗器械有限公司，中国)栓塞治疗。
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采用t检验、单因素方差分析、Mann-Whitney非参数检验、χ2检验、Cox比例风险回归模型、生存曲线(Kaplan-Meier法)和log-rank检验。将年龄、终末期肝病模型(MELD)评分、术前显性肝性脑病、术前门静脉系统血栓、门静脉血流速度作为匹配变量，进行1∶ 1匹配，卡钳值为0.2，使用匹配后的新样本再次比较预后。
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本研究共纳入183例行TIPS术治疗顽固性腹水的PA-HSOS和失代偿期肝硬化病人。其中，PA-HSOS病人141例，失代偿期肝硬化病人42例。失代偿期肝硬化组病因包括乙型病毒性肝硬化20例、酒精性肝硬化9例、原发性胆汁性肝硬化2例、自身免疫性肝硬化2例、血吸虫性肝硬化4例、丙型肝炎性肝硬化2例、乙型合并丙型肝炎性肝硬化2例、隐源性肝硬化1例。PA-HSOS病人在年龄、Child-Pugh分级、MELD评分、TIPS术后门静脉压力降低幅度方面均高于失代偿期肝硬化病人(P < 0.05~P < 0.01)，门静脉血流速度低于失代偿期肝硬化病人(P < 0.01)(见表 1)。
变量 PA-HSOS组(n=141) 失代偿期肝硬化组(n=42) χ2 P 男[n; 构成比(%)] 92(65.25) 25(59.52) 0.46 >0.05 年龄(x±s)/岁 63.74±9.66 58.62±11.68 5.94* < 0.05 Child-Pugh分级[n; 构成比(%)] A(5~6分) 3.00(2.13) 8.00(19.05) B(7~9分) 74.00(52.48) 33.00(78.57) 5.81△ < 0.01 C(10~13分) 64.00(45.39) 1.00(2.38) MELD评分(x±s)/分 14.25±6.62 11.05±3.82 9.29* < 0.01 腹水严重度分级[n; 构成比(%)] 中度重度 49.00(34.75) 92.00(65.25) 23.00(54.76) 19.00(45.24) 5.43 < 0.05 凝血酶原时间/s 16.00(14.00~18.40) 14.00(12.90~16.00) 3.79△ < 0.01 国际标准化比值 1.39(1.20~1.60) 1.23(1.11~1.40) 3.43△ < 0.01 丙氨酸氨基转移酶/(U/L) 43.30(22.20~92.90) 18.75(13.80~26.50) 5.16△ < 0.01 天门冬氨酸氨基转移酶/(U/L) 61.10(36.20~113.80) 28.10(22.00~41.70) 6.07△ < 0.01 总胆红素/(μmol/L) 46.60(32.30~68.50) 19.50(12.70~31.40) 6.88△ < 0.01 白蛋白/(g/L) 32.80(30.70~35.20) 31.50(29.50~36.20) 1.12△ >0.05 肌酐/(mg/dL) 76.00(61.00~102.00) 64.00(52.00~102.00) 1.52△ >0.05 白细胞/(×109/L) 6.50(5.00~8.20) 3.40(2.50~5.30) 5.71△ < 0.01 血小板/(×109/L) 94.00(71.00~126.00) 65.50(39.00~153.00) 2.55△ < 0.05 术前肝性脑病[n; 构成比(%)] 8.00(5.67) 2.00(4.76) 0.05 >0.05 术前门静脉系统血栓[n; 构成比(%)] 19.00(13.48) 15.00(35.71) 10.58 < 0.01 门静脉血流速度(x±s)/ (cm/s) 14.56±6.09 18.49±8.05 2.61* < 0.01 术前门静脉压力(x±s)/mmHg 29.22±4.77 27.80±4.74 0.11* >0.05 术后门静脉压力(x±s)/mmHg 17.45±5.02 18.87±5.63 0.72* >0.05 门静脉压力梯度下降值(x±s) /mmHg 12.95±7.28 9.90±5.61 6.17* < 0.01 *示t值; △示Z值 表 1 行TIPS术治疗前2组病人基线资料的比较
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本研究中，PA-HSOS病人中位随访时间为16.63(10.67~26.60)个月，失代偿期肝硬化病人中位随访时间为16.47(9.40~41.53)个月。在随访期间，PA-HSOS病人共死亡18例，7例主要死因为肝功能衰竭，3例主要死因为感染，1例主要死因为肝性脑病，6例主要死因为多器官功能衰竭，1例主要死因与肝脏疾病无关。失代偿期肝硬化病人共死亡10例，5例主要死因为肝功能衰竭，1例主要死因为感染，1例主要死因为肝性脑病，2例主要死因为多器官功能衰竭，1例主要死因与肝脏疾病无关。在单因素分析中，影响PA-HSOS病人预后的因素包括MELD评分、丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、总胆红素、肌酐、门静脉血流速度及术前门静脉压力(P < 0.05~P < 0.01)(见表 2)。多因素分析示MELD评分、天门冬氨酸氨基转移酶、总胆红素、肌酐、门静脉血流速度是影响预后的独立危险因素(P < 0.05~P < 0.01)(见表 3)。失代偿期肝硬化病人中，单因素分析示术前、后门静脉压力与病人的预后密切相关(P < 0.05)(见表 4)，多因素分析示未发现独立危险因素(P>0.05)(见表 5)。
风险因素 B SE Waldχ2 P OR 95%CI 性别(男，%) -0.656 0.567 1.34 >0.05 0.519 0.171~1.577 年龄/岁 0.043 0.030 2.05 >0.05 1.044 0.984~1.107 终末期肝病模型评分/分 0.103 0.026 15.22 < 0.01 1.109 1.053~1.168 Child-Pugh C级(相比于A级、B级) 1.191 0.527 2.11 >0.05 3.289 0.072~9.235 腹水重度相比于中度 0.672 0.569 1.39 >0.05 1.958 0.642~5.972 凝血酶原时间/s 0.024 0.018 1.71 >0.05 1.024 0.988~1.062 国际标准化比值 0.102 0.132 0.60 >0.05 1.107 0.855~1.433 丙氨酸氨基转移酶/(U/L) 0.003 0.001 11.22 < 0.01 1.003 1.001~1.004 天门冬氨酸氨基转移酶/(U/L) 0.004 0.001 25.81 < 0.01 1.004 1.002~1.005 总胆红素/(μmol/L) 0.008 0.002 11.84 < 0.01 1.009 1.004~1.013 白蛋白/(g/L) -0.106 0.068 2.40 >0.05 0.900 0.787~1.029 肌酐/(mg/dL) 0.006 0.002 5.16 < 0.05 1.006 1.001~1.010 白细胞/(×109/L) 0.007 0.032 0.05 >0.05 1.007 0.947~1.072 血小板/(×109/L) -0.012 0.007 2.98 >0.05 0.988 0.974~1.002 术前肝性脑病 0.906 0.753 1.45 >0.05 2.475 0.566~10.827 术前门静脉系统血栓 -1.010 1.029 0.96 >0.05 0.364 0.048~2.738 门静脉血流速度/ (cm/s) 0.079 0.033 5.61 < 0.05 1.082 1.014~1.155 术前门静脉压力/mmHg 0.085 0.048 3.18 >0.05 1.089 0.992~1.196 术后门静脉压力/mmHg 0.074 0.045 2.68 >0.05 1.077 0.986~1.176 门静脉压力梯度下降值/mmHg -0.037 0.033 1.23 >0.05 0.964 0.904~1.028 注：因Child-Pugh A级病人无死亡，故将A级、B级病人全为一类进行分析 表 2 行TIPS术治疗PA-HSOS病人顽固性腹水后生存时间的单因素危险因素分析
风险因素 B SE Waldχ2 P OR 95%CI 终末期肝病模型评分/分 0.072 0.047 2.36 < 0.05 2.362 0.980~1.179 丙氨酸氨基转移酶/(U/L) -0.001 0.002 0.23 >0.05 0.999 0.994~1.003 天门冬氨酸氨基转移酶/(U/L) 0.005 0.002 5.73 < 0.05 1.005 1.001~1.009 总胆红素/(μmol/L) 0.007 0.004 4.11 < 0.05 1.007 1.000~1.014 肌酐/(mg/dL) -0.011 0.005 5.04 < 0.05 0.989 0.980~0.999 门静脉血流速度/(cm/s) 0.100 0.036 7.97 < 0.01 1.105 1.031~1.185 术前门静脉压力/mmHg 0.065 0.051 1.59 >0.05 1.067 0.965~1.180 表 3 行TIPS术治疗PA-HSOS病人顽固性腹水后生存时间的多因素危险因素分析
风险因素 B SE Waldχ2 P OR 95%CI 性别(男，%) -0.164 0.650 0.06 >0.05 0.849 0.238~3.031 年龄/岁 -0.009 0.027 0.11 >0.05 0.991 0.939~1.046 终末期肝病模型评分/分 0.102 0.068 2.26 >0.05 1.107 0.970~1.264 Child-Pugh B级(相比于A级) 0.920 1.069 0.74 >0.05 2.510 0.309~20.391 Child-Pugh C级(相比于A级) 1.649 1.446 1.30 >0.05 5.203 0.306~88.449 腹水重度相比于中度 0.668 0.649 1.06 >0.05 1.951 0.547~6.965 凝血酶原时间/s -0.019 0.152 0.02 >0.05 0.981 0.728~1.322 国际标准化比值 0.422 1.600 0.07 >0.05 1.525 0.066~35.068 丙氨酸氨基转移酶/(U/L) -0.038 0.030 1.67 >0.05 0.962 0.908~1.020 天门冬氨酸氨基转移酶/(U/L) -0.028 0.024 1.33 >0.05 0.972 0.927~1.020 总胆红素/(μmol/L) 0.003 0.024 0.02 >0.05 1.003 0.957~1.052 白蛋白/(g/L) -0.112 0.077 2.11 >0.05 0.894 0.769~1.040 肌酐/(mg/dL) 0.005 0.003 3.45 >0.05 1.005 1.000~1.010 白细胞/(×109/L) -0.162 0.161 1.01 >0.05 0.850 0.620~1.167 血小板/(×109/L) -0.006 0.005 1.44 >0.05 0.994 0.983~1.004 术前肝性脑病 -3.089 6.450 0.23 >0.05 0.046 0.000~14 082.967 术前门静脉系统血栓 -1.758 1.054 2.78 >0.05 0.172 0.022~1.362 门静脉血流速度/(cm/s) 0.054 0.044 1.54 >0.05 1.056 0.969~1.150 术前门静脉压力/mmHg 0.181 0.075 5.73 < 0.05 1.198 1.033~1.389 术后门静脉压力/mmHg 0.208 0.083 6.29 < 0.05 1.231 1.046~1.449 门静脉压力梯度下降值/mmHg -0.008 0.063 0.02 >0.05 0.992 0.876~1.123 表 4 行TIPS术治疗失代偿期肝硬化病人顽固性腹水后生存时间的单因素危险因素分析
风险因素 B SE Waldχ2 P OR 95%CI 术前门静脉压力/mmHg 0.090 0.099 0.83 >0.05 1.094 0.902~1.328 术后门静脉压力/mmHg 0.154 0.098 2.47 >0.05 1.167 0.963~1.415 表 5 行TIPS术治疗失代偿期肝硬化病人顽固性腹水后生存时间的多因素危险因素分析
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倾向性评分匹配(PSM)前，PA-HSOS病人中位生存时间16.63 (10.67~26.60)个月，随访期间有18例死亡，术后3个月、6个月、1年、2年生存率分别为97.9%、95.7%、91.5%、87.9%；失代偿期肝硬化病人共10例死亡，中位生存时间为16.47(9.40~41.53)个月，术后3个月、6个月、1年、2年生存率分别为92.9%、85.7%、83.3%、77.6%；2组病人术后生存差异无统计学意义(χ2=1.74，P>0.05)(见图 1)。将卡钳值设定为0.2，按照1∶ 1进行倾向性评分匹配后，24例PA-HSOS和24例失代偿期肝硬化病人成功匹配，2组病人匹配因素均衡可比，PA-HSOS病人术后2年生存率为100%，失代偿期肝硬化病人术后3个月、6个月、1年、2年生存率为87.5%、83.3%、73.5%、36.8%，PA-HSOS病人的术后生存时间显著长于失代偿期肝硬化病人[15.17 (10.27~27.03)个月]vs 13.75(10.67~21.07)个月(χ2=6.59，P < 0.01)(见图 2)。
图 1 PA-HSOS病人和失代偿期肝硬化病人TIPS术后生存曲线比较
图 2 倾向性评分匹配后PA-HSOS病人和失代偿期肝硬化病人TIPS术后生存曲线比较
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顽固性腹水是肝硬化进展过程中常见的失代偿事件。顽固性腹水与低钠血症、自发性细菌性腹膜炎、急性肾损伤、肝肾综合征等一系列并发症相关，预示着不良预后，2年死亡率可高达65%[13]。顽固性腹水主要治疗方法包括限制钠盐摄入，利尿，大量放腹水联合补白蛋白、TIPS和肝移植等[13-14]。目前主要推荐采用大量放腹水联合补充白蛋白作为顽固难治性腹水的一线治疗[3-4]，但长期大量放腹水可能导致循环障碍、肾功能损伤、电解质紊乱，腹腔感染和营养状况恶化[2]。肝移植是公认的可治愈终末期肝病的唯一手段，但大部分病人由于高额费用、肝源有限、广泛门静脉血栓等原因无法接受肝移植。因此TIPS已成为大量放腹水联合补充白蛋白治疗失败时的治疗方法，近期有研究[15-16]表明，采用覆膜支架进行TIPS与放腹水联合补充白蛋白比较，能在不增加术后肝性脑病发生风险的情况下，显著改善肝硬化难治性病人腹水的术后生存。
迄今为止，TIPS已经是众多相关指南推荐的治疗失代偿期肝硬化合并顽固性腹水的成熟方法[17-18]。PA-HSOS和失代偿期肝硬化都可表现为顽固性腹水，但2组病人在病因、病程、病理和门脉高压机制存在明显的不同。PA-HSOS是由于病人服用含有吡咯生物碱的植物致肝窦内皮受损，血窦堵塞为主要特征的急性中毒性肝损伤，病人多在服用药物后1个月内发病，其主要病理表现为肝脏腺泡Ⅲ区肝窦内皮损伤、肿胀、脱落，红细胞、白细胞和脱落的内皮细胞碎片进入狄氏间隙，导致肝血窦堵塞和受压狭窄，最终引起急性窦性门脉高压[5]。也正是因为起病急骤，机体缺乏及时代偿机制，因此推测PA-HSOS的门静脉高压主要是由于前向阻力升高所致。这时内脏高动力循环可能尚未启动或发展。这种推断我们可以从PA-HSOS病人大多没有脾大、门静脉增粗和明显的侧支静脉曲张为佐证[6]。本研究中失代偿期肝硬化病人的病因比较复杂，包括病毒性肝炎、酒精性肝病、血吸虫感染和自身免疫病等，病情可长达数十余年，这类肝病病理表现包括假小叶形成、中央静脉缺失、纤维组织增生和汇管区纤维化等改变[8, 19]。另外，失代偿期肝硬化门静脉高压发生机制除了有前向阻力升高，内脏高动力循环也起到非常重要的作用。考虑到PA-HSOS与失代偿期肝硬化有以上提到的诸多方面的不同，本研究旨在比较TIPS在治疗这两类病因相关的顽固性腹水的疗效。
本研究中，PA-HSOS病人的基线Child-Pugh分级、MELD评分显著高于失代偿期肝硬化病人，门静脉血流速度显著低于失代偿期肝硬化病人，而Child-Pugh分级、MELD评分较高通常认为是预后不良的因素[11]。本组研究结果显示，尽管PA-HSOS病人的肝功能和门静脉血流动力学比失代偿期肝硬化病人要更差，但TIPS治疗后的生存率要优于失代偿期肝硬化病人(87.2% vs 76.2%)，尽管两者之间的差别无统计学意义(P>0.05)，经过倾向性评分匹配后，PA-HSOS的生存率要高于失代偿期肝硬化病人(100% vs 70.8%)，差异有统计学意义(P < 0.01)。这可能通过以下两个方面解释：PA-HSOS病人的肝脏损伤在停止摄入含有PA的植物后将不再进展，有研究[20]证实作为生物标志物的吡咯碱蛋白加合物在停止摄入后血液中浓度下降迅速。在本研究中，TIPS在2组病人中都可有效降低门脉压力，PA-HSOS组门静脉压力梯度下降值显著高于失代偿期肝硬化组，差异有统计学意义[(12.95±7.28)mmHg vs(9.90±5.61)mmHg，P < 0.01]。
本研究中，PA-HSOS病人术后死亡的独立预测因素为MELD评分、天门冬氨酸氨基转移酶、总胆红素、肌酐、门静脉血流速度。已有研究同样证实胆红素与PA-HSOS病人预后密切相关[7, 21]。而失代偿期肝硬化病人行TIPS术治疗顽固性腹水未见影响预后的独立危险因素，可能与本研究样本量较少有关。
本研究尚存在不足之处。首先，本研究为单中心回顾性小样本研究，可能造成偏倚。其次，本研究中随访资料未收集病人术后肝性脑病及支架失功发生情况。未来仍需大规模、前瞻性、多中心的试验进一步证实结论。
综上所述，与失代偿期肝硬化顽固性腹水比较，PA-HSOS合并顽固性腹水病人肝功能和门静脉血流动力学更差，但TIPS治疗PA-HSOS相关顽固性腹水的术后生存不劣于失代偿期肝硬化相关性腹水。
经颈静脉肝内门体分流术治疗PA-HSOS和失代偿期肝硬化相关顽固性腹水的生存预后分析
Analysis of survival prognosis of the transjugular intrahepatic portosystemic shunt in the treatment of PA-HSOS and decompensated cirrhose-related refractory ascites
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摘要:
目的比较含吡咯里西啶植物诱发的肝窦阻塞综合征（PA-HSOS）和失代偿期肝硬化合并顽固性腹水行经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）治疗病人的生存预后。 方法回顾性分析141例PA-HSOS和42例失代偿期肝硬化并发顽固性腹水采用TIPS治疗的病人的临床资料，采用Kaplan-Meier分析计算2组病人TIPS术后生存率，并采用log-rank检验进行比较。并采用倾向性评分匹配（PSM），卡钳值设置为0.2，以1∶1匹配年龄、终末期肝病模型（MELD）评分、术前显性肝性脑病、术前门静脉系统血栓、门静脉血流速度。 结果所有病人的中位随访时间为16.57个月。PA-HSOS病人的术前Child-Pugh分级和MELD评分均高于失代偿期肝硬化病人（P < 0.01），2组病人TIPS术后生存时间差异无统计学意义[16.63（10.67~26.60）个月vs 16.47（9.40~41.53）个月]（P>0.05）。进行倾向性评分匹配后，24例PA-HSOS和24例失代偿期肝硬化病人成功匹配，PA-HSOS病人的术后生存时间长于失代偿期肝硬化病人[15.17（10.27~27.03）个月vs 13.75（10.67~21.07）个月]（P < 0.01）。 结论TIPS治疗PA-HSOS或失代偿期肝硬化相关顽固性腹水，尽管前者术前肝功能和门静脉血流动力学更差，但PA-HSOS病人术后生存不劣于失代偿期肝硬化病人。 Abstract:ObjectiveTo compare the survival prognosis of the transjugular intrahepatic portosystemic shunt(TIPS) in the treatment of pyrrolizidine alkaloids-induced hepatic sinusoidal obstruction syndrome(PA-HSOS) and decompensated cirrhose-related refractory ascites. MethodsThe clinical data of 141 patients with PA-HSOS and 42 patients with decompensated cirrhose-related refractory ascites were retrospective analyzed.The survival rates in two groups after TIPS were calculated using the Kaplan-Meier analysis, and the results of which was compared using log-rank test.The propensity score matching(PSM) was used, the caliper value was set to 0.2.The age, end-stage model of liver disease(MELD) score, preoperative dominant hepatic encephalopathy, preoperative portal venous thrombosis and portal venous blood flow velocity were matched by 1:1. ResultsThe median survival time in all cases was 16.57 months.The preoperative Child-Pugh grade and MELD score in PA-HSOS patients were higher than those in decompensated cirrhosis patients(P < 0.01).There was no statistical significance in the survival time after TIPS between two groups[16.63 (10.67-26.60) months vs 16.47 (9.40-41.53) months] (P>0.05).After propensity score matching, 24 cases with PA-HSOS were successfully matched with 24 cases with decompensated cirrhosis.The survival time of PA-HSOS patients was longer than that of decompensated cirrhosis patients[15.17(10.27-27.03) months vs 13.75(10.67-21.07) months] (P < 0.01). ConclusionsThe TIPS can treat the PA-HSOS or decompensated cirrhose-related refractory ascites.Although the former has poorer preoperative liver function and portal hemodynamics, the PA-HSOS patients do not have worse postoperative survival compared with the decompensated cirrhose-related refractory ascites patients. -
表 1 行TIPS术治疗前2组病人基线资料的比较
变量 PA-HSOS组(n=141) 失代偿期肝硬化组(n=42) χ2 P 男[n; 构成比(%)] 92(65.25) 25(59.52) 0.46 >0.05 年龄(x±s)/岁 63.74±9.66 58.62±11.68 5.94* < 0.05 Child-Pugh分级[n; 构成比(%)] A(5~6分) 3.00(2.13) 8.00(19.05) B(7~9分) 74.00(52.48) 33.00(78.57) 5.81△ < 0.01 C(10~13分) 64.00(45.39) 1.00(2.38) MELD评分(x±s)/分 14.25±6.62 11.05±3.82 9.29* < 0.01 腹水严重度分级[n; 构成比(%)] 中度重度 49.00(34.75) 92.00(65.25) 23.00(54.76) 19.00(45.24) 5.43 < 0.05 凝血酶原时间/s 16.00(14.00~18.40) 14.00(12.90~16.00) 3.79△ < 0.01 国际标准化比值 1.39(1.20~1.60) 1.23(1.11~1.40) 3.43△ < 0.01 丙氨酸氨基转移酶/(U/L) 43.30(22.20~92.90) 18.75(13.80~26.50) 5.16△ < 0.01 天门冬氨酸氨基转移酶/(U/L) 61.10(36.20~113.80) 28.10(22.00~41.70) 6.07△ < 0.01 总胆红素/(μmol/L) 46.60(32.30~68.50) 19.50(12.70~31.40) 6.88△ < 0.01 白蛋白/(g/L) 32.80(30.70~35.20) 31.50(29.50~36.20) 1.12△ >0.05 肌酐/(mg/dL) 76.00(61.00~102.00) 64.00(52.00~102.00) 1.52△ >0.05 白细胞/(×109/L) 6.50(5.00~8.20) 3.40(2.50~5.30) 5.71△ < 0.01 血小板/(×109/L) 94.00(71.00~126.00) 65.50(39.00~153.00) 2.55△ < 0.05 术前肝性脑病[n; 构成比(%)] 8.00(5.67) 2.00(4.76) 0.05 >0.05 术前门静脉系统血栓[n; 构成比(%)] 19.00(13.48) 15.00(35.71) 10.58 < 0.01 门静脉血流速度(x±s)/ (cm/s) 14.56±6.09 18.49±8.05 2.61* < 0.01 术前门静脉压力(x±s)/mmHg 29.22±4.77 27.80±4.74 0.11* >0.05 术后门静脉压力(x±s)/mmHg 17.45±5.02 18.87±5.63 0.72* >0.05 门静脉压力梯度下降值(x±s) /mmHg 12.95±7.28 9.90±5.61 6.17* < 0.01 *示t值; △示Z值 
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表 2 行TIPS术治疗PA-HSOS病人顽固性腹水后生存时间的单因素危险因素分析
风险因素 B SE Waldχ2 P OR 95%CI 性别(男，%) -0.656 0.567 1.34 >0.05 0.519 0.171~1.577 年龄/岁 0.043 0.030 2.05 >0.05 1.044 0.984~1.107 终末期肝病模型评分/分 0.103 0.026 15.22 < 0.01 1.109 1.053~1.168 Child-Pugh C级(相比于A级、B级) 1.191 0.527 2.11 >0.05 3.289 0.072~9.235 腹水重度相比于中度 0.672 0.569 1.39 >0.05 1.958 0.642~5.972 凝血酶原时间/s 0.024 0.018 1.71 >0.05 1.024 0.988~1.062 国际标准化比值 0.102 0.132 0.60 >0.05 1.107 0.855~1.433 丙氨酸氨基转移酶/(U/L) 0.003 0.001 11.22 < 0.01 1.003 1.001~1.004 天门冬氨酸氨基转移酶/(U/L) 0.004 0.001 25.81 < 0.01 1.004 1.002~1.005 总胆红素/(μmol/L) 0.008 0.002 11.84 < 0.01 1.009 1.004~1.013 白蛋白/(g/L) -0.106 0.068 2.40 >0.05 0.900 0.787~1.029 肌酐/(mg/dL) 0.006 0.002 5.16 < 0.05 1.006 1.001~1.010 白细胞/(×109/L) 0.007 0.032 0.05 >0.05 1.007 0.947~1.072 血小板/(×109/L) -0.012 0.007 2.98 >0.05 0.988 0.974~1.002 术前肝性脑病 0.906 0.753 1.45 >0.05 2.475 0.566~10.827 术前门静脉系统血栓 -1.010 1.029 0.96 >0.05 0.364 0.048~2.738 门静脉血流速度/ (cm/s) 0.079 0.033 5.61 < 0.05 1.082 1.014~1.155 术前门静脉压力/mmHg 0.085 0.048 3.18 >0.05 1.089 0.992~1.196 术后门静脉压力/mmHg 0.074 0.045 2.68 >0.05 1.077 0.986~1.176 门静脉压力梯度下降值/mmHg -0.037 0.033 1.23 >0.05 0.964 0.904~1.028 注：因Child-Pugh A级病人无死亡，故将A级、B级病人全为一类进行分析
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表 3 行TIPS术治疗PA-HSOS病人顽固性腹水后生存时间的多因素危险因素分析
风险因素 B SE Waldχ2 P OR 95%CI 终末期肝病模型评分/分 0.072 0.047 2.36 < 0.05 2.362 0.980~1.179 丙氨酸氨基转移酶/(U/L) -0.001 0.002 0.23 >0.05 0.999 0.994~1.003 天门冬氨酸氨基转移酶/(U/L) 0.005 0.002 5.73 < 0.05 1.005 1.001~1.009 总胆红素/(μmol/L) 0.007 0.004 4.11 < 0.05 1.007 1.000~1.014 肌酐/(mg/dL) -0.011 0.005 5.04 < 0.05 0.989 0.980~0.999 门静脉血流速度/(cm/s) 0.100 0.036 7.97 < 0.01 1.105 1.031~1.185 术前门静脉压力/mmHg 0.065 0.051 1.59 >0.05 1.067 0.965~1.180
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表 4 行TIPS术治疗失代偿期肝硬化病人顽固性腹水后生存时间的单因素危险因素分析
风险因素 B SE Waldχ2 P OR 95%CI 性别(男，%) -0.164 0.650 0.06 >0.05 0.849 0.238~3.031 年龄/岁 -0.009 0.027 0.11 >0.05 0.991 0.939~1.046 终末期肝病模型评分/分 0.102 0.068 2.26 >0.05 1.107 0.970~1.264 Child-Pugh B级(相比于A级) 0.920 1.069 0.74 >0.05 2.510 0.309~20.391 Child-Pugh C级(相比于A级) 1.649 1.446 1.30 >0.05 5.203 0.306~88.449 腹水重度相比于中度 0.668 0.649 1.06 >0.05 1.951 0.547~6.965 凝血酶原时间/s -0.019 0.152 0.02 >0.05 0.981 0.728~1.322 国际标准化比值 0.422 1.600 0.07 >0.05 1.525 0.066~35.068 丙氨酸氨基转移酶/(U/L) -0.038 0.030 1.67 >0.05 0.962 0.908~1.020 天门冬氨酸氨基转移酶/(U/L) -0.028 0.024 1.33 >0.05 0.972 0.927~1.020 总胆红素/(μmol/L) 0.003 0.024 0.02 >0.05 1.003 0.957~1.052 白蛋白/(g/L) -0.112 0.077 2.11 >0.05 0.894 0.769~1.040 肌酐/(mg/dL) 0.005 0.003 3.45 >0.05 1.005 1.000~1.010 白细胞/(×109/L) -0.162 0.161 1.01 >0.05 0.850 0.620~1.167 血小板/(×109/L) -0.006 0.005 1.44 >0.05 0.994 0.983~1.004 术前肝性脑病 -3.089 6.450 0.23 >0.05 0.046 0.000~14 082.967 术前门静脉系统血栓 -1.758 1.054 2.78 >0.05 0.172 0.022~1.362 门静脉血流速度/(cm/s) 0.054 0.044 1.54 >0.05 1.056 0.969~1.150 术前门静脉压力/mmHg 0.181 0.075 5.73 < 0.05 1.198 1.033~1.389 术后门静脉压力/mmHg 0.208 0.083 6.29 < 0.05 1.231 1.046~1.449 门静脉压力梯度下降值/mmHg -0.008 0.063 0.02 >0.05 0.992 0.876~1.123
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表 5 行TIPS术治疗失代偿期肝硬化病人顽固性腹水后生存时间的多因素危险因素分析
风险因素 B SE Waldχ2 P OR 95%CI 术前门静脉压力/mmHg 0.090 0.099 0.83 >0.05 1.094 0.902~1.328 术后门静脉压力/mmHg 0.154 0.098 2.47 >0.05 1.167 0.963~1.415
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