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颅内动脉瘤是指颅内动脉局部血管因病变致使管壁出现瘤状膨出。一旦发生破裂具有很高的致残及致死率[1-2]。多数颅内动脉瘤破裂出血经术后依然存活的病人并未出现明显的神经功能缺损,但约高达60%的病人会发生认知功能障碍,将严重影响病人的恢复及生活质量[3]。经血管介入栓塞治疗动脉瘤是目前的主要手术方式,相比于传统的开颅夹闭术,该手术方式具有创伤程度小,致残率及病死率低等优势[4-5]。由于该术式应用于颅内动脉瘤病人的治疗时间尚短,手术时机的选择及对病人认知功能等影响的研究目前还较少,因此现已经成为颅内动脉瘤介入治疗领域所探究的热点内容[6-7]。本研究将探讨不同时机行血管介入栓塞术治疗对颅内破裂动脉瘤病人疗效及认知功能的影响,以指导选择最佳的手术时机,为病人预后认知功能的改善提供一定的参考。现作报道。
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回顾性分析2016年12月至2020年8月我科收治的63例颅内破裂动脉瘤病人的临床资料,根据病人出现临床症状到开始接受血管介入栓塞术治疗时间的不同分为2组,其中早期介入组为病人出现临床症状到开始接受血管介入栓塞术治疗的时间≤72 h,共34例;延期介入组为病人出现临床症状到开始接受血管介入栓塞术治疗的时间>72 h,共29例。2组病人中男25例,女38例;年龄(61.68±9.65)岁;多发动脉瘤16例;动脉瘤直径(4.59±2.12)mm;Hunt-Hess分级[8]:Ⅱ级31例,Ⅲ级23例,Ⅳ级7例,Ⅴ级2例。单纯弹簧圈栓塞治疗40例,支架辅助弹簧圈栓塞治疗23例;所有病人均具有小学以上文化程度。
纳入标准:病人经头颈部电子计算机断层扫描血管造影、磁共振血管造影或数字减影血管造影检查确诊为颅内动脉瘤并伴有破裂出血;具有行血管介入栓塞术的适应证;病例资料完整,病人及其家属已签署手术知情同意书,并积极配合随访工作。排除标准:患有脑梗死、心肌梗死等器质性疾病,身体状况不能耐受介入或接受手术治疗者;凝血功能异常及免疫功能低下者;发病前即患有认知功能障碍或存在精神及心理疾病史者;有特定药物过敏史;病人和/或其家属拒绝签署手术知情同意书者。本研究经安徽医科大学附属六安医院伦理委员会批准,2组病人一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1),具有可比性。
分组 n 男 女 年龄/岁 多发性动脉瘤 动脉瘤直径/mm Hunt-Hess分级/级 介入栓塞类型 Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 单纯弹簧圈栓塞 支架辅助弹簧圈栓塞 早期介入组 34 12 22 62.56±8.43 8 4.41±2.44 18 13 3 0 21 13 延期介入组 29 13 16 60.79±10.23 8 4.77±2.04 13 10 4 2 19 10 χ2 — 0.59 0.75* 0.14 0.63* 2.96 0.10 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 *示t值 表 1 2组病人一般资料比较(n)
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所有病人术前均完善相关检查以排除有手术禁忌者,如需支架辅助弹簧圈栓塞治疗者于术前1 h给予阿司匹林肠溶片(拜耳医药保健有限公司,国药准字J20080078) 200 mg联合硫酸氢氯吡格雷片(赛诺菲中国杭州制药分公司,国药准字J20180029)150 mg顿服。
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病人于仰卧位气管插管状态下行全身麻醉,采用Seldinger穿刺法于病人右侧腹股沟股动脉行穿刺并放置6 F或8F动脉鞘。全身肝素化后行DSA检查,以获取动脉瘤形态与部位、大小、瘤颈宽度,与载瘤动脉关系等重要信息,据此明确是否需支架辅助弹簧圈栓塞及选择大小及形态合适的弹簧圈。检查结束后将造影导管拔出,用泥鳅导丝引导导引导管放置于颈内动脉内岩骨段。根据三维数字减影血管造影结果选择最佳的工作角度,于路图指引下用微导丝将塑形的弹簧圈微导管头端引导至动脉瘤腔内合适位置。需支架辅助弹簧圈栓塞的宽颈动脉瘤病人,根据手术中病人的具体情况采用前释放、半释放、后释放等技术将支架由载瘤动脉内的支架微导管释放于合适位置。选择大小及形态合适的弹簧圈通过弹簧圈微导管尽可能地致密填塞动脉瘤腔。弹簧圈填塞完成后移除导管和动脉鞘,对穿刺点进行加压包扎或缝合血管。手术过程中按时追加肝素,若病人未使用支架辅助弹簧圈栓塞,术毕剩余的肝素使用鱼精蛋白进行中和,若使用支架者则不中和。
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术后常规给予所有病人降低颅内压,预防脑血管痉挛及防止再出血等治疗,使用支架辅助弹簧圈栓塞病人给予低分子量肝素钙注射液(葛兰素史克中国投资有限公司,国药准字J20040119)2 500 U皮下注射,每12 h注射一次,持续3 d或根据凝血功能检查结果进行调整,停用肝素后予以口服硫酸氢氯吡格雷片75 mg,1日一次,持续3周,阿司匹林肠溶片100 mg,1日一次,持续6个月。
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(1) 术后即刻栓塞情况:参照DSA检查结果,栓塞范围达100%为完全栓塞,栓塞范围达91%~99%为大部分栓塞,栓塞范围≤90%为部分栓塞。(2)认知功能:病人认知功能的评价采用蒙特利尔认知评估(Montreal Cognitive Assessment, MoCA)量表[9],分别于行血管介入栓塞术前、术后1周和术后3个月对病人的认知功能进行测试。该量表项中“注意”6分,“定向”6分,“视空间与执行”5分,“延迟回忆”5分,“语言”3分,“命名”3分,“抽象”2分;该测试满分为30分,得分≥26分为正常,若得分 < 26分则可以认为存在认知功能障碍,分数越低说明认知功能障碍程度越严重。(3)记录2组病人术后并发症,如血栓形成、脑血管痉挛、肺部感染及严重电解质紊乱并计算发生率,其中并发症发生率=并发症发生例数/总例数×100%。(4)记录2组病人随访3个月的格拉斯哥预后量表(Glasgow outcome scale, GOS)[10]评估结果:存在轻度的神经功能或精神异常,但能够正常生活和工作被定义为恢复良好;存在轻度的肢体偏瘫及认知、语言和行为上的障碍,但能够勉强进行生活和工作被定义为轻度残疾;具有严重的认知、语言及行为上的障碍,无法进行正常生活和工作被定义为重度残疾;仅存在呼吸和心跳,处于无意识状态被定义为植物生存状态;死亡。
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采用t检验、χ2检验、重复测量方差分析和非参数Mann-Whitney秩和检验。
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早期介入组病人完全栓塞率为100%(34/34),高于延期介入组的82.76%(24/29) (P<0.05)(见表 2)。
分组 n 完全栓塞 大部分/部分栓塞 早期介入组 34 34 0 延期介入组 29 24 5 χ2 — 4.23 P — <0.05 表 2 2组病人术后即刻栓塞情况及比较(n)
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重复测量的方差分析显示:时间因素及时间因素和分组的交互作用均有统计学意义(P < 0.01),多重比较显示:2组病人术后各时间点MoCA量表评分均低于术前(P < 0.05),其中早期介入组病人的术后MoCA量表评分均高于延期介入组病人(P < 0.05)(见表 3)。
分组 时间 MoCA量表评分 早期介入组 介入手术前 25.40±0.22 术后1周 23.00±0.41* 术后3个月 25.05±0.24* 延期介入组 介入手术前 25.34±0.20 术后1周 21.62±0.40*△ 术后3个月 24.01±0.36*△ F时点 — 9.22 P时点 — < 0.01 F交叉 — 15.38 P交叉 — <0.01 表 3 2组病人手术前后MoCA量表评分比较( $\bar x $ ±s; 分)
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早期介入组病人术后发生血栓形成1例,肺部感染1例;而延期介入组病人术后发生血栓形成1例,脑血管痉挛2例,肺部感染4例,严重电解质紊乱1例,早期介入组病人术后并发症发生率低于延期介入组(P < 0.05)(见表 4)。
分组 n 血栓形成 脑血管痉挛 肺部感染 严重电解质紊乱 术后并发症发生率/% χ2 P 早期介入组 34 1 0 1 0 5.88 延期介入组 29 1 2 4 1 27.59 5.52 < 0.05 合计 63 2 2 5 1 15.88 表 4 2组病人术后并发症发生情况比较
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术后随访3个月的GOS评估结果,早期介入组病人的优于延期介入组(P<0.05)(见表 5)。
分组 n 恢复良好 轻度残疾 重度残疾 植物生存 死亡 uc P 早期介入组 34 28 (82.35) 5 (14.71) 1 (2.94) 0 (0.00) 0 (0.00) 延期介入组 29 16(55.17) 9(31.03) 2 (6.90) 1 (3.45) 1 (3.45) 2.41 < 0.05 合计 63 44(69.84) 14(22.22) 3(4.76) 1(1.58) 1(1.58) 表 5 2组病人术后随访3个月的GOS评估结果情况及比较[n; 百分率(%)]
不同时机行血管介入栓塞术对颅内动脉瘤病人认知功能的影响
Effect of the vascular interventional embolization at different time on cognitive function of patients with intracranial aneurysm
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摘要:
目的 探讨不同时机行血管介入栓塞术治疗对颅内动脉瘤病人的临床疗效及认知功能的影响。 方法 63例颅内破裂动脉瘤病人,根据手术时机的不同分为早期介入组34例和延期介入组29例。对2组病人手术前后的蒙特利尔认知评估(MoCA)量表评分、术后即刻栓塞率,并发症发生率以及随访3个月的GOS评估结果进行比较、分析。 结果术后早期介入组病人完全栓塞率高于延期介入组(P < 0.05);2组术后各时间点MoCA量表评分均低于术前(P < 0.05),其中早期介入组病人的术后MoCA量表评分均高于延期介入组(P < 0.05);早期介入组病人的术后并发症发生率低于延期介入组(P < 0.05)。术后随访3个月的GOS评估结果显示,早期介入组病人恢复情况优于延期介入组(P < 0.05)。 结论早期行血管介入栓塞术对颅内破裂动脉瘤病人的临床疗效及预后改善情况效果明显,且能够更有效地改善病人术后的认知功能,有利于病人的恢复,值得临床参考推广。 Abstract:ObjectiveTo investigate the effects of the vascular interventional embolization therapy at different time on the clinical effects and cognitive function of the patients with intracranial aneurysms. MethodsThe clinical data of 63 patients with intracranial ruptured aneurysms were retrospectively analyzed, and the patients were divided into the early group(34 cases) and delayed group(29 cases) according to different operative opportunity.The Montreal cognitive assessment(MoCA) scale scores before and after operation, postoperative immediate embolization rate, incidence rate of complications, and GOS evaluation results after 3 months of postoperative following up were compared between two groups. Results After operation, the complete embolism rate in early group was significantly higher than that in delayed group(P < 0.05).The scores of MoCA scale in two groups at all time points were lower than those before surgery(P < 0.05), and the scores of MoCA scale in early group were higher than those in delayed group(P < 0.05).The incidence rate of postoperative complications in early group was significantly lower than that in delayed group(P < 0.05).The results of GOS evaluation after 3 months of postoperative following up showed that the recovery of patients in early group was better than that in delayed group(P < 0.05). Conclusions Early vascular interventional embolization therapy can significantly improve the clinical efficacy and prognosis of patients with intracranial ruptured aneurysms, and more effectively improve the postoperative cognitive function.It is conducive to the recovery of patients, and worthy of clinical reference and promotion. -
表 1 2组病人一般资料比较(n)
分组 n 男 女 年龄/岁 多发性动脉瘤 动脉瘤直径/mm Hunt-Hess分级/级 介入栓塞类型 Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 单纯弹簧圈栓塞 支架辅助弹簧圈栓塞 早期介入组 34 12 22 62.56±8.43 8 4.41±2.44 18 13 3 0 21 13 延期介入组 29 13 16 60.79±10.23 8 4.77±2.04 13 10 4 2 19 10 χ2 — 0.59 0.75* 0.14 0.63* 2.96 0.10 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 *示t值 表 2 2组病人术后即刻栓塞情况及比较(n)
分组 n 完全栓塞 大部分/部分栓塞 早期介入组 34 34 0 延期介入组 29 24 5 χ2 — 4.23 P — <0.05 表 3 2组病人手术前后MoCA量表评分比较(
±s; 分)$\bar x $ 分组 时间 MoCA量表评分 早期介入组 介入手术前 25.40±0.22 术后1周 23.00±0.41* 术后3个月 25.05±0.24* 延期介入组 介入手术前 25.34±0.20 术后1周 21.62±0.40*△ 术后3个月 24.01±0.36*△ F时点 — 9.22 P时点 — < 0.01 F交叉 — 15.38 P交叉 — <0.01 表 4 2组病人术后并发症发生情况比较
分组 n 血栓形成 脑血管痉挛 肺部感染 严重电解质紊乱 术后并发症发生率/% χ2 P 早期介入组 34 1 0 1 0 5.88 延期介入组 29 1 2 4 1 27.59 5.52 < 0.05 合计 63 2 2 5 1 15.88 表 5 2组病人术后随访3个月的GOS评估结果情况及比较[n; 百分率(%)]
分组 n 恢复良好 轻度残疾 重度残疾 植物生存 死亡 uc P 早期介入组 34 28 (82.35) 5 (14.71) 1 (2.94) 0 (0.00) 0 (0.00) 延期介入组 29 16(55.17) 9(31.03) 2 (6.90) 1 (3.45) 1 (3.45) 2.41 < 0.05 合计 63 44(69.84) 14(22.22) 3(4.76) 1(1.58) 1(1.58) -
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