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人工全髋关节置换术(THA)在我国发展已有40余年，已成为国内骨科领域最重要、最常见的手术之一，是髋关节疾病治疗终末期治疗的最有效方法。随着初次THA术病例数的不断增加，加之居民健康需求的进步，THA术中关于关节假体设计的要求也越来越高。既往以骨水泥型假体为主，近年来生物型假体得到了快速发展，目前已设计主要有3种类型，即锥形柄、解剖柄及圆柱柄，以解剖柄最为常见[1]。APL生物解剖固定股骨柄假体由英国施乐辉公司设计，其精准锥度，有领设计、方向调整孔、表面真空等离子钛喷涂、末端采用高抛光子弹头设计等特点被认为是理想的解剖型假体设计，但也有学者认为假体植入后可能存在应力遮挡，进而导致假体松动[2]。因此为进一步深入阐明APL生物解剖固定股骨柄假体设计特征对临床疗效的影响，本研究纳入60例髋关节骨关节炎病人，对APL生物解剖固定股骨柄假体THA术与传统骨水泥型假体THA术的临床效果进行比较，现作报道。
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纳入标准：(1)均为股骨头无菌性坏死病人，年龄17~85岁；(2)X线片显示关节破坏；(3)有持续性中、重度疼痛且保守治疗无明显改善；(4)无重大内科疾病、美国麻醉师协会分级 < Ⅲ级。排除标准：(1)合并髋关节肿瘤、骨质疏松等；(2)髋部既往严重创伤史；(3)合并其他严重疾病。本研究对象为2018年7月至2019年12月于我院治疗的60例股骨头无菌性坏死病人，男39例，女21例，年龄(56.11±6.81)岁。根据手术采用假体不同分为2组，观察组28例，均接受APL生物解剖固定股骨柄假体THA术治疗；男8例，女10例，年龄40~78岁，平均(56.11±6.81)岁；均为单髋关节置换，左侧13例，右侧15例；体质量指数(BMI)22~28 kg/m2，平均(24.32±1.02)kg/m2；对照组32例，均接受骨水泥型假体THA术治疗；男21例，女11例，年龄42~74岁，平均(55.66±6.56)岁；均为单髋关节置换，左侧16例，右侧16例；BMI 22~27 kg/m2，平均(24.26±1.00)kg/m2。2组一般资料均具有可比性。
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观察组采用APL生物解剖固定股骨柄假体THA术，术前均进行详细的影像及生命体征检查，常规THA术术前准备，全麻下手术，取健侧卧位，采用THA术改良Hardinge入路，逐层打开皮肤及皮下组织，显露患病髋关节，将前方关节囊小心切除；显露髋关节后分别取内收、屈曲、外旋位等将股骨头脱出，小转子以上1.0~1.5 cm部位进行股骨颈截骨处理。如存在髋关节缩短或屈曲畸形，应进行软组织松解，注意松懈程度适当；卵圆窝、关节盂唇内软组织仔细清除，由小至大采用髋臼锉磨挫髋臼，并以末次髋臼锉直径为标准选择规格适宜的金属臼杯，植入髋臼内后安置规格适宜的臼杯内衬；随后进行股骨侧髓腔扩髓，髋关节分别采取内收、屈曲、外旋位，并采用矩形开口器对髓腔做开口处理，随后使用软管髓腔扩大器以及髓腔锉扩髓，注意遵循由小至大原则，扩髓满意后以髓腔锉规格为标准选择适宜的股骨柄假体；股骨头试模后复位，髋关节试活动后若不存在不稳现象则选择适宜颈长的股骨头假体；复位后常规清洁、引流，逐层闭合伤口并采用无菌辅料覆盖包扎。对照组采用骨水泥型假体THA术治疗，手术步骤与观察组基本一致，不同之处在于假体采用骨水泥型假体。所有病人术后常规抗感染治疗48 h, 口服利伐沙班预防下肢深静脉血栓(DVT)，鼓励2~3 d后下床，进行适当的肌肉主被动训练，7 d后助行器辅助下开始步行训练。
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记录手术相关指标、双下肢等长情况以及并发症发生情况；手术前、术后1个月、末次随访评价功能指标：(1)疼痛视觉模拟评分(VAS)[3]，总分10分，0分表示无痛，10分表示最严重疼痛；(2)髋关节Harris功能评分(HHS)[4]，包括步态、功能等方面，总分100分，分值越高提示髋关节功能越优；(3)骨关节炎评分指数(WOMAC)[5]，包括髋关节活动度、疼痛、僵硬等方面，总分96分，得分越高髋关节功能越优。
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采用t(或t′)检验和χ2检验。
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观察组手术时间、双下肢不等长程度低于对照组，差异均有统计学意义(P < 0.01)；2组术中出血量、住院时间差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1)。
分组 n 手术时间/min 双下肢不等长/mm 术中出血量/mL 住院时间/mL 观察组 28 68.11±8.87 5.12±1.03 212.29±27.12 10.67±3.91 对照组 32 82.12±8.98 7.10±1.10 218.32±28.02 10.80±4.01 t — 6.06 7.16 0.84 0.14 P — < 0.01 < 0.01 >0.05 >0.05 表 1 2组手术相关指标的比较($\bar x $ ±s)
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2组术后1个月、末次随访VAS评分均低于术前，HHS评分、WOMAC评分均高于术前；末次随访VAS评分均低于术后1个月，HHS评分、WOMAC评分均高于术后1个月，差异均有统计学意义(P<0.01)；术前、术后1个月组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；末次随访，2组VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)，观察组HHS评分、WOMAC评分均高于对照组(P<0.01)(见表 2)。
时间 n VAS评分 HHS评分 WOMAC评分 术前 观察组 28 6.51±1.03 38.53±5.34 46.23±6.98 对照组 32 6.56±1.06 38.40±5.39 46.19±6.76 t — 0.18 0.09 0.02 P — >0.05 >0.05 >0.05 术后1个月 观察组 28 2.34±0.46** 60.32±3.23** 67.23±3.89** 对照组 32 2.38±0.48** 58.87±3.65** 66.12±3.88** t — 0.33 1.62 1.10 P — >0.05 >0.05 >0.05 末次随访 观察组 28 1.87±0.29**△△ 88.54±2.20**△△ 85.02±2.87**△△ 对照组 32 1.94±0.25**△△ 86.01±1.32**△△ 82.22±3.01**△△ t — 1.00 5.31# 3.67 P — >0.05 < 0.01 < 0.01 #示t′值；与术前比较**P < 0.01；与术后1个月比较△△P < 0.01 表 2 2组手术前后功能指标的比较( $\bar x $ ±s；分)
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2组术后并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)(见表 3)。
组别 n 深静脉血栓 切口感染 应力阻挡 假体松动 压疮 总发生[n；百分率(%)] χ2 P 观察组 28 1 1 0 1 0 3(10.71) 对照组 32 1 1 3 2 1 8(25.00) 2.04 0.154 合计 60 2 2 3 3 1 11(18.33) 表 3 组并发症发生率的比较
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病人，女性，65岁，左侧股骨头无菌性坏死；术前正位X线片显示左侧股骨头无菌性坏死，骨质破坏；采用APL生物解剖固定股骨柄假体THA术治疗；术后1个月、末次随访正位X线片显示假体位置良好，未出现松动、移位情况(见图 1)。
图 1 典型病例X线片
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随着THA术在髋关节疾病运用的逐渐增多，越来越多的研究认为骨水泥固定型股骨柄假体愈合效果不尽理想，尤其是对于年龄较轻或活动量大者。然而为了应对年轻病人以及假体寿命延长等需求，假体的要求也越来越高，因此促进了生物型假体的发展[6]。生物型假体的使用率主要依赖于以下方面[7]: (1)假体形态设计、材质方面，前者既要有利于置入股骨柄假体，又要获得理想的压配以及充填效果；后者既具备抗腐蚀性效果，还要尽可能满足生物相容性；(2)载荷传递合理方面，需要保证置入股骨柄假体后具有符合生理状态的适宜载荷传递效果；(3)假体表面骨贴附、骨长入处理等方面，包括对假体表面行羟基磷灰石、微孔处理或微孔涂层，帮助骨长入。APL生物解剖固定股骨柄假体由英国施乐辉公司设计，与上述假体设计原则具有良好的契合性，因此其用于THA术可能具备良好的骨长入及稳定性优势。
本研究结果显示，观察组手术时间显著低于对照组(P < 0.01)，手术时间更短主要与APL生物解剖固定股骨柄假体置入更简便有关。并发症方面，2组总体并发症发生率差异无统计学意义，但对照组应力遮挡发生率相对较高，APL生物解剖固定股骨柄假体有领设计利于初期固定，降低远端外侧应力集中[8-9]；末端由高抛光“子弹头”设计，也能够降低应力集中，减少远期疼痛[10]。观察组双下肢不等长程度显著低于对照组(P < 0.01)，同时末次随访观察组HHS评分、WOMAC评分均显著高于对照组(P < 0.01)，且前者假体松动病例数略低，提示APL生物解剖固定股骨柄假体较骨水泥假体远期疗效方面较优，我们总结主要有以下优点[11-12]：(1)长柄设计能够匹配人体股骨髓腔生理弧度，获得了相对均匀的假体应力分布效果，减少假体微动，降低双下肢长度差异；(2)假体表面真空等离子钛喷涂，远段进行了抛光处理，这一设计能够加快近段骨长入，假体尽早获得稳定性, 与骨水泥假体能够获得一致的早期固定效果；(3)假体表面设计真空等离子钛喷涂，能够增加股骨、假体接触面积，一方面能够降低假体弹性模量，降低应力遮挡，另一方面能够促进骨松质、假体之间的接触面积，有利于骨小梁长入，提高中远期假体稳定性。
APL生物解剖固定股骨柄假体THA术适应证包括[13]: (1)股骨颈骨折、髋关节骨关节炎等大多数髋部外伤及疾病；(2)中青年病人或术后活动量大以及二次翻修手术者；(3)无严重的内科疾病，如心脑血管疾病、恶性肿瘤等。主要禁忌证有[14]：(1)严重骨质疏松者；(2)髋关节转移瘤或结核。综上所述，APL生物解剖固定股骨柄假体THA术治疗股骨头无菌性坏死切实可行，近期疗效显著，术后假体稳定性较高，双下肢等长良好。
APL生物解剖固定股骨柄假体THA术疗效研究
Study on the effects of APL bioanatomical fixation of femoral stem prosthesis THA
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摘要:
目的 探讨APL生物解剖固定股骨柄假体人工全髋关节置换术(THA)的临床疗效。 方法选择60例股骨头无菌性坏死病人，其中28例病人接受APL生物解剖固定股骨柄假体THA术治疗，32例病人接受骨水泥型假体THA术治疗，分别设为观察组与对照组。记录2组病人手术相关指标以及并发症发生情况，手术前、术后1个月、末次随访评价疼痛视觉模拟评分(VAS)、髋关节Harris功能评分(HHS)及骨关节炎评分指数(WOMAC)。 结果 观察组手术时间、双下肢不等长程度显著低于对照组，差异均有统计学意义(P < 0.01)，2组术中出血量、住院时间差异均无统计学意义(P>0.05)。2组术后1个月、末次随访VAS评分均低于术前，HHS评分、WOMAC评分均高于术前，末次随访VAS评分均低于术后1个月，HHS评分、WOMAC评分高于术后1个月，差异均有统计学意义(P < 0.01)；术前、术后1个月组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；末次随访，2组VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)，观察组HHS评分、WOMAC评分均高于对照组(P < 0.01)。2组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。 结论APL生物解剖固定股骨柄假体THA术治疗股骨头无菌性坏死切实可行，近期疗效显著，术后假体稳定性较高，双下肢等长良好。 -
关键词:
- 人工全髋关节置换术 /
- 股骨头无菌性坏死 /
- APL生物解剖固定股骨柄假体 /
- 骨水泥型假体
Abstract:ObjectiveTo explore the clinical effects of APL bioanatomical fixation of femoral stem prosthesis artificial total hip arthroplasty(THA). MethodsAmong 60 patients with aseptic necrosis of femoral head, 28 cases were treated with APL bioanatomical fixation of femoral stem prosthesis THA(observation group), and 32 cases were treated with bone cement-type prosthesis THA(control group).The operation-related indicators and complications were recorded in two groups.The visual analog scale(VAS), Harris hip functional score(HHS) and osteoarthritis score(WOMAC) were evaluated before surgery, after 1 month of surgery and at the last follow-up. ResultsThe operation time and unequal length of both lower limbs in observation group were significantly lower than those in control group(P < 0.01).There was no statistical significance in the intraoperative blood loss and hospital stay between two groups(P>0.05).For the two groups after 1 month of surgery and at last follow-up, the VAS scores were significantly lower than those before surgery, and the HHS score and WOMAC score were significantly higher than those before surgery(P < 0.01).The VAS score at the last follow-up was lower than after 1 month of surgery, while the HHS score and WOMAC score were higher than after 1 month of surgery in two groups(P < 0.01).The VAS score, HHS score and WOMAC score between two groups before surgery and after 1 month of surgery were not statistically significant(P>0.05).At the last follow-up, the difference of VAS scores between two groups was not statistically significant(P>0.05), and the HHS score and WOMAC score in observation group were significantly higher than those in control group(P < 0.01).There was no statistical significance in the incidence rate of complications between two groups(P>0.05). ConclusionsThe APL bioanatomical fixed femoral stem prosthesis THA is feasible in the treatment of aseptic necrosis of femoral head, and the short-term curative effect is significant.The postoperative prosthesis is stable, and the lower limbs are of good equal length. -
表 1 2组手术相关指标的比较(
$\bar x $ 分组 n 手术时间/min 双下肢不等长/mm 术中出血量/mL 住院时间/mL 观察组 28 68.11±8.87 5.12±1.03 212.29±27.12 10.67±3.91 对照组 32 82.12±8.98 7.10±1.10 218.32±28.02 10.80±4.01 t — 6.06 7.16 0.84 0.14 P — < 0.01 < 0.01 >0.05 >0.05 
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表 2 2组手术前后功能指标的比较(
$\bar x $ 时间 n VAS评分 HHS评分 WOMAC评分 术前 观察组 28 6.51±1.03 38.53±5.34 46.23±6.98 对照组 32 6.56±1.06 38.40±5.39 46.19±6.76 t — 0.18 0.09 0.02 P — >0.05 >0.05 >0.05 术后1个月 观察组 28 2.34±0.46** 60.32±3.23** 67.23±3.89** 对照组 32 2.38±0.48** 58.87±3.65** 66.12±3.88** t — 0.33 1.62 1.10 P — >0.05 >0.05 >0.05 末次随访 观察组 28 1.87±0.29**△△ 88.54±2.20**△△ 85.02±2.87**△△ 对照组 32 1.94±0.25**△△ 86.01±1.32**△△ 82.22±3.01**△△ t — 1.00 5.31# 3.67 P — >0.05 < 0.01 < 0.01 #示t′值；与术前比较**P < 0.01；与术后1个月比较△△P < 0.01
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表 3 组并发症发生率的比较
组别 n 深静脉血栓 切口感染 应力阻挡 假体松动 压疮 总发生[n；百分率(%)] χ2 P 观察组 28 1 1 0 1 0 3(10.71) 对照组 32 1 1 3 2 1 8(25.00) 2.04 0.154 合计 60 2 2 3 3 1 11(18.33)
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