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产后出血指胎儿娩出后24 h内失血量超过500 mL，剖宫产时超过1 000 mL，是分娩期的严重并发症，居我国产妇死亡原因首位[1]。而难治性产后出血是指经宫缩剂，持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血[2]，更是导致产妇死亡的直接原因。剖宫产术中发生难治性产后出血大多采用的外科处理措施包括宫腔填塞(纱布或球囊)、子宫动脉结扎、B-Lynch缝合、动脉栓塞等，严重时切除子宫。本文选择我院115例剖宫产中发生难治性产后出血的产妇作为研究对象，分析比较宫腔球囊压迫、子宫动脉结扎和B-Lynch缝合在难治性产后出血的应用效果。现作报道。
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研究对象为2018年3月至2020年3月在我院经剖宫产术分娩，术中发生难治性产后出血的产妇115例，年龄(31.28±5.52)岁，体质量指数(BMI)(29.39±3.95)kg/m2，孕次(2.87±1.48)次，产次(2.00±0.84)次，分娩孕周(37.37±2.13)周。纳入标准：于我院经剖宫产术分娩的产妇，产后2 h内出血量≥1 000 mL，经过宫缩剂、钙剂和按摩子宫等常规方法效果不佳，经过产妇及家属同意实施相应的手术方法；排除标准：有严重心、肝、肾等基础疾病者；临床资料不完整者。
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经剖宫产术的子宫切口通过宫颈管置入一个子宫填塞球囊(珠海凯迪莱医疗科技有限公司，型号CDL-007-24F)，台下助手从阴道拉出球囊的阴道端，自三通管注入0.9%氯化钠溶液至子宫出血明显减少后停止，并记下注入剂量，然后观察阴道出血及球囊引流袋内引流量，若无明显增多说明压迫效果好，可关腹。24 h后在宫缩剂应用的同时缓慢放出0.9%氯化钠溶液，拔除压迫球囊。
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即子宫动脉双侧上行支结扎，将子宫向左侧牵拉，1-0可吸收线从右侧子宫动脉上行支内侧从前向后距子宫侧缘约2 cm处穿过子宫肌层，由后方出针，再由后向前沿子宫侧缘穿过阔韧带无血管区，出针打结。同法处理对侧。
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将子宫拖出腹腔，两手拖住并挤压子宫体，若出血明显减少，此法成功可能性大。用子宫捆绑线自子宫切口右侧3 cm的下缘2~3 cm处进针，缝线穿过宫腔到子宫切口上方2~3 cm出针，在子宫表面拉紧缝合线自宫底绕到子宫后壁与前壁出针处相当位置进针到宫腔内出针。再自右侧与左侧同水平相应部位向子宫后壁穿出，缝合线紧贴子宫体表面绕到宫底至子宫前壁下段子宫切口上2~3 cm，此处进针通过宫腔在子宫切口的下段与右侧进针处同一水平出针，然后拉紧缝线，助手同时双手加压宫体，在子宫切口的下缘打结。
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所有研究对象根据不同的止血方法进行分组，当一种手术方法不能有效止血时术者根据经验选择两者之间的结合方式治疗产后出血，出血得到控制代表止血成功，得不到控制代表止血失败。术中选择其中一种手术方法的为单一手术组，选择任意两者结合的手术方法为联合手术组，包括子宫动脉结扎+B-Lynch捆绑、子宫动脉结扎+球囊压迫、球囊压迫+B-Lynch捆绑。其中单一手术组根据采用方法的不同分为：宫腔球囊压迫组、子宫动脉结扎组和B-Lynch捆绑组3个亚组。观察各组的手术及住院情况(包括手术时间、术中出血量、术后24 h出血量、输血率、合并休克、合并凝血功能障碍即DIC、切除子宫和转ICU、24 h血红蛋白变量、术后住院时间)和术后恢复情况(包括产褥感染、恶露持续时间和子宫复旧情况)。
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采用t检验、方差分析、q检验和χ2检验。
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单一手术组和联合手术组在年龄、BMI、孕次、产次、分娩孕周方面差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1)。
分组 n 年龄/岁 BMI/(kg/m2) 孕次 产次 分娩孕周/周 宫腔球囊压迫组 24 32.00±5.34 29.40±3.85 2.79±1.41 1.13±0.89 37.50±2.11 动脉结扎组 41 31.20±5.49 29.40±3.77 3.32±1.71 1.10±0.77 37.63±2.07 B-Lynch缝合组 16 29.63±5.01 29.81±4.97 2.31±1.30 0.69±0.87 37.56±2.22 联合手术组 34 31.65±5.98 29.16±3.87 2.65±1.20 0.94±0.85 36.85±2.18 F — 0.66 0.10 2.35 1.17 0.95 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 MS组内 — 30.792 15.962 2.126 0.699 4.538 表 1 研究对象的一般资料比较( $\bar x $ ±s)
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本研究中行宫腔球囊压迫者共有26例，成功止血24例，失败1例加子宫动脉结扎，1例子宫B-Lynch缝合后成功止血，成功率为92.31%，成功止血中有1例合并休克；行子宫动脉结扎者共有63例，成功40例，失败22例加B-Lynch缝合成功止血，1例失败后切除子宫，成功率63.49%，成功止血中有2例合并休克，1例切除子宫转ICU；行B-Lynch缝合者共有26例，成功16例，失败10例加子宫动脉结扎后成功止血，成功率61.54%；宫腔球囊压迫组的止血成功率高于子宫动脉结扎组和B-Lynch缝合组，差异有统计学意义(χ2=8.24, P<0.05)。单一手术组中均无弥散性血管内凝血(DIC)、产褥感染和晚期产后出血的发生。宫腔球囊压迫组的手术时间短于子宫动脉结扎组和B-Lynch缝合组，差异有统计学意义(P<0.05)。单一手术三亚组之间在术中出血量、24 h出血量、住院时间、24 h血红蛋白变化量等方面，差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 2)。
指标 宫腔球囊压迫组(n=24) 动脉结扎组(n=41) B-Lynch缝合组(n=16) F P MS组内 手术时间/min 68.46±17.04 93.00±29.85* 88.13±13.52* 8.09 <0.01 577.706 术中出血/mL 1 083.33±462.19 978.05±564.14 856.25±203.20 1.07 >0.05 234 137.973 24 h出血/mL 1 327.50±426.74 1 385.17±552.10 1 107.50±109.19 2.11 >0.05 212 306.088 24 h血红蛋白变化/(g/L) 17.50±10.73 20.71±10.61 16.81±7.38 1.23 >0.05 102.153 住院时间/d 5.46±2.08 4.71±1.14 4.75±0.86 2.22 >0.05 2.084 是否输血[n; 百分率(%)] 是 11(45.83) 12(29.27) 4(25.00) 2.49Δ >0.05 — 否 13(54.17) 29(70.73) 12(75.00) 恶露持续时间/d 29.71±3.10 28.95±3.33 27.25±3.00 2.88 >0.05 10.251 子宫复旧[n; 百分率(%)] 是 21(87.50) 37(90.24) 16(100) 2.03Δ >0.05 — 否 3(12.50) 4(9.76) 0 △示χ2值；q检验：与宫腔球囊压迫组比较*P<0.05 表 2 单一手术组手术相关指标在3个亚组中的比较( $\bar x $±s)
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本研究中单一手术组共81例，有3例合并休克很快纠正，有1例因凶险型前置胎盘、三次剖宫产、术中大出血切除子宫然后转ICU，无一例合并凝血功能障碍和产褥感染；联合手术组共34例，有13例发生了休克，3例发生凝血功能障碍(其中1例转ICU)，1例发生产褥感染，无切除子宫者，2组均无晚期产后出血的发生。单一手术组的手术时间、术中出血量、24 h出血量、术后住院时间均少于联合手术组，差异均有统计学意义(P<0.01)。且单一手术组的输血、合并DIC、合并休克发生率均低于联合手术组，差异均有统计学意义(P<0.01)。而在24 h血红蛋白变化量、切除子宫、术后转ICU、产褥感染、子宫复旧方面2组间差异无统计学意义(P>0.05)(见表 3)。
指标 单一手术组(n=81) 联合手术组(n=34) t P 手术时间/min 84.77±26.08 114.71±67.71 3.43 <0.01 术中出血/mL 985.19±484.28 1 670.59±728.44 5.92 <0.01 24 h出血/mL 1313.23±467.10 2 212.06±909.44 6.99 <0.01 24 h血红蛋白变化/(g/L) 18.99±10.13 20.03±13.28 0.46 >0.05 输血[n；百分率(%)] 是 27(33.33) 27(79.41) 20.41△ <0.01 否 54 (66.67) 7(20.59) 合并DIC[n；百分率(%)] 是 0 3(8.82) 7.34△ <0.01 否 81(100) 31(91.18) 合并休克[n；百分率(%)] 是 3(3.7) 13(38.23) 23.84△ <0.01 否 78(96.30) 21(61.77) 切除子宫[n；百分率(%)] 是 1(1.23) 0(0.00) 0.42△ >0.05 否 80(98.77) 34(100.00) 转ICU [n；百分率(%)] 是 1(1.23) 1(2.94) 0.41△ >0.05 否 80(98.77) 33(97.06) 住院时间/d 4.94±1.45 5.91±1.48 3.25 <0.01 产褥感染[n；百分率(%)] 是 0 1(2.94) 2.40△ >0.05 否 (100) 33(97.06) 恶露持续时间/d 28.84±3.28 31.09±6.08 2.57 <0.05 子宫复旧[n；百分率(%)] 是 74(91.36) 29(85.29) 0.94△ >0.05 否 7(8.64) 5(14.71) △示χ2值 表 3 手术相关指标在单一手术组和联合手术组中的比较( $\bar x $ ±s)
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产后出血是产妇分娩期的严重并发症，其发生率为2%~11%，严重时危及生命，是产妇病死率高的主要原因之一[3-4]。其中剖宫产术中的难治性产后出血病情更加凶险，当面临大量出血，术者经常会选择熟练程度较高的手术止血方案，因此手术止血方法会因人而异。本院常用的外科处理措施包括宫腔球囊压迫、子宫动脉上行支结扎和B-Lynch缝合。
BAKRI在1992年首次报道了球囊压迫在产后出血的应用[5]，此法简单有效且可以观察宫腔出血量，同时不破坏子宫的完整性，已被越来越多的应用在临床[6-7]。和其他止血方法相比，该术式产褥感染发生率较低[8]，当有严重盆腹腔粘连时，无需分解粘连恢复解剖结构，放置后可快速有效止血。对手术经验不足的医生来说球囊压迫简单有效，节约时间，产后可准确观察出血量，若出血多可通过增加宫腔内注水量加强球囊压迫止血，或为下一步处理争取时间，可减少再次进腹手术的风险。此法在我院得到了广泛的应用，本研究中有24例行单纯球囊压迫者，注水量为200~800 mL，皆取得了很好的止血效果。其中有1例产妇术中因胎盘因素引起出血，球囊压迫200 mL 0.9%氯化钠溶液后出血明显减少，术后返回病房通过引流管观察出血量多，然后向球囊内增加注水量至300 mL后引流量明显减少，成功止血。24例球囊压迫后期均未发生感染。
本研究中的子宫动脉结扎术为子宫动脉上行支的结扎，它是盆腔血管结扎中应用最广泛的一种，更加针对性的应用在子宫出血，同时保留了子宫周围的侧支循环，不影响周围脏器的血供。但此法对术者手术技术要求较高，术中发生大出血时，视野大多不够清晰，解剖结构难辨认，尤其伴有盆腹腔粘连时，难度更大。本研究中行子宫动脉结扎者共41例，止血效果较好，有1例发生了产褥感染，其余均未发生术后并发症。
B-Lynch缝合术由英国Milton Keynes医院首次报道，经过多年的临床实践，止血成功率高，相对安全。但过紧的缝合线可使子宫缺血坏死粘连，甚至形成子宫颈瘘[9]。此法大多应用在子宫收缩乏力引起的出血，本研究中有16例行B-Lynch缝合术，其中有15例发生了子宫收缩乏力。后期随访均无子宫缺血坏死的发生。但我院既往发生过1例子宫缝合术引起子宫形态改变，粘连引起不孕的病例。以上三种不同的止血方法相比，球囊压迫术手术时间短于子宫动脉结扎组和B-Lynch缝合组，差异有统计学意义(P < 0.05)，这和以往研究[10-11]结论一致。VINTEJOUX等[12]在2015年报道了球囊压迫前出血量 < 1 000 mL的产后出血者应用此法成功率为100%，而在本研究中发现球囊压迫止血成功率为92.31%，可能和压迫的时机不同有关。虽然如此，球囊压迫的成功率仍然高于其他两种方法，差异有统计学意义(P < 0.05)。
难治性产后出血病情凶险，当单纯一种止血方法无效时要及时实施联合手术方案，本研究中采用联合手术方案的止血成功率为100%。联合手术组的手术时间、术中出血、24小时出血、术后住院时间、输血率、合并DIC、合并休克和单一手术组相比，差异均有统计学意义(P < 0.01)。而在24 h血红蛋白变化量，切除子宫、术后转ICU、产褥感染、恶露持续时间和子宫复旧方面, 2组之间差异无统计学意义(P>0.05)。可见只要成功止血，联合手术组和单一手术组在后期并发症方面无明显差异。综上所述，球囊压迫操作简单，止血成功率高，可以考虑作为难治性产后出血的首选手术方案，当单一的手术方法不能奏效时，要根据术中情况及时采用联合手术方案，增加止血的成功率，这并不增加产妇后期并发症发生的风险。
宫腔球囊压迫、子宫动脉结扎和B-Lynch缝合在剖宫产难治性产后出血的应用
Application value of uterine balloon compression, uterine artery ligation and B-Lynch suture in refractory postpartum hemorrhage after cesarean section
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摘要:
目的 探讨宫腔球囊压迫、子宫动脉结扎和B-Lynch缝合在剖宫产术难治性产后出血的临床应用。 方法选择剖宫产发生难治性产后出血的115例产妇作为研究对象，根据术中情况采用宫腔球囊压迫、子宫动脉结扎和B-Lynch缝合3种不同的手术方法治疗产后出血，当一种手术方法不能有效止血时术者根据经验选择两者之间的联合方式治疗产后出血，根据手术方式分为单一手术组和联合手术组(子宫动脉结扎+B-Lynch捆绑、子宫动脉结扎+球囊压迫、球囊压迫+B-Lynch捆绑)；其中单一手术组又分为宫腔球囊压迫组、子宫动脉结扎组和B-Lynch捆绑组3个亚组。分析比较3种手术方式单用和联用的临床效果。 结果 宫腔球囊压迫组止血成功率为92.31%，高于子宫动脉结扎组的止血成功率(63.49%)和B-Lynch缝合组止血成功率(61.54%), 差异有统计学意义(P < 0.05)；宫腔球囊压迫组的手术时间少于子宫动脉结扎组和B-Lynch缝合组，差异有统计学意义(P < 0.01)；3组在术中出血量、24 h出血量、住院时间、24 h血红蛋白变化量等方面，差异无统计学意义(P>0.05)。单一手术组的手术时间、术中出血量、24 h总出血量、术后住院时间、输血率、合并弥散性血管内凝血、合并休克方面均少于联合手术组，差异有统计学意义(P < 0.01)。而在24 h血红蛋白变化量、切除子宫、术后转ICU、产褥感染、恶露持续时间和子宫复旧方面2组之间差异无统计学意义(P>0.05)。 结论球囊压迫止血成功率高，手术时间短，可以考虑作为难治性产后出血的首选手术方案。当一种手术方案不能有效止血时，要及时采用联合手术方案，这并不增加产妇后期并发症的风险。 Abstract:Objective To investigate the clinical application value of uterine balloon compression, uterine artery ligation and B-Lynch suture in refractory postpartum hemorrhage after cesarean section. MethodsA total of 115 women with refractory postpartum hemorrhage after cesarean section were treated with three different surgical methods of uterine balloon compression, uterine artery ligation and B-Lynch suture.When one surgical method could not effectively stop bleeding, the operators chose the combined method to treat postpartum bleeding according to their experience.According to the surgical method, the patients were divided into the single surgery group(including uterine balloon compression group, uterine artery ligation group and B-Lynch suture group) and combined surgery group(including uterine artery ligation+B-Lynch suture group, uterine artery ligation+balloon compression group and balloon compression+B-Lynch suture group).The clinical effects between the single surgery group and combined surgery group were analyzed and compared. ResultsThe success rate of hemostasis of uterine balloon compression(92.31%) was greater than that of uterine artery ligation(63.49%) and B-Lynch suture(61.54%) (P < 0.05).The operative time of uterine balloon compression was less than that of uterine artery ligation and B-Lynch suture(P < 0.01).There was no statistical significance in the intraoperative hemorrhage, 24-hour hemorrhage, length of stay, and 24-hour hemoglobin change among three single groups(P>0.05).The operation time, intraoperative bleeding, 24-hour total bleeding, postoperative hospital stay, blood transfusion rate, combined diffuse intravasc ular coagulation and shock in three single surgery groups were lower than those in three combined surgery group(P < 0.01).However, there was no statistical difference in the 24-hour hemoglobin change, hysterectomy, postoperative transfer to ICU, puerperal infection, lochia duration and uterine involution between two groups(P>0.05). ConclusionsBalloon compression hemostasis has high success rate and short operation time, so it can be considered as the first choice for refractory postpartum hemorrhage.When a surgical option is not effective in hemostasis, the combined surgical protocols should be timely used, which does not increase the risk of late maternal complications. -
表 1 研究对象的一般资料比较(
$\bar x $ 分组 n 年龄/岁 BMI/(kg/m2) 孕次 产次 分娩孕周/周 宫腔球囊压迫组 24 32.00±5.34 29.40±3.85 2.79±1.41 1.13±0.89 37.50±2.11 动脉结扎组 41 31.20±5.49 29.40±3.77 3.32±1.71 1.10±0.77 37.63±2.07 B-Lynch缝合组 16 29.63±5.01 29.81±4.97 2.31±1.30 0.69±0.87 37.56±2.22 联合手术组 34 31.65±5.98 29.16±3.87 2.65±1.20 0.94±0.85 36.85±2.18 F — 0.66 0.10 2.35 1.17 0.95 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 MS组内 — 30.792 15.962 2.126 0.699 4.538 
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表 2 单一手术组手术相关指标在3个亚组中的比较(
$\bar x $ 指标 宫腔球囊压迫组(n=24) 动脉结扎组(n=41) B-Lynch缝合组(n=16) F P MS组内 手术时间/min 68.46±17.04 93.00±29.85* 88.13±13.52* 8.09 <0.01 577.706 术中出血/mL 1 083.33±462.19 978.05±564.14 856.25±203.20 1.07 >0.05 234 137.973 24 h出血/mL 1 327.50±426.74 1 385.17±552.10 1 107.50±109.19 2.11 >0.05 212 306.088 24 h血红蛋白变化/(g/L) 17.50±10.73 20.71±10.61 16.81±7.38 1.23 >0.05 102.153 住院时间/d 5.46±2.08 4.71±1.14 4.75±0.86 2.22 >0.05 2.084 是否输血[n; 百分率(%)] 是 11(45.83) 12(29.27) 4(25.00) 2.49Δ >0.05 — 否 13(54.17) 29(70.73) 12(75.00) 恶露持续时间/d 29.71±3.10 28.95±3.33 27.25±3.00 2.88 >0.05 10.251 子宫复旧[n; 百分率(%)] 是 21(87.50) 37(90.24) 16(100) 2.03Δ >0.05 — 否 3(12.50) 4(9.76) 0 △示χ2值；q检验：与宫腔球囊压迫组比较*P<0.05
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表 3 手术相关指标在单一手术组和联合手术组中的比较(
$\bar x $ 指标 单一手术组(n=81) 联合手术组(n=34) t P 手术时间/min 84.77±26.08 114.71±67.71 3.43 <0.01 术中出血/mL 985.19±484.28 1 670.59±728.44 5.92 <0.01 24 h出血/mL 1313.23±467.10 2 212.06±909.44 6.99 <0.01 24 h血红蛋白变化/(g/L) 18.99±10.13 20.03±13.28 0.46 >0.05 输血[n；百分率(%)] 是 27(33.33) 27(79.41) 20.41△ <0.01 否 54 (66.67) 7(20.59) 合并DIC[n；百分率(%)] 是 0 3(8.82) 7.34△ <0.01 否 81(100) 31(91.18) 合并休克[n；百分率(%)] 是 3(3.7) 13(38.23) 23.84△ <0.01 否 78(96.30) 21(61.77) 切除子宫[n；百分率(%)] 是 1(1.23) 0(0.00) 0.42△ >0.05 否 80(98.77) 34(100.00) 转ICU [n；百分率(%)] 是 1(1.23) 1(2.94) 0.41△ >0.05 否 80(98.77) 33(97.06) 住院时间/d 4.94±1.45 5.91±1.48 3.25 <0.01 产褥感染[n；百分率(%)] 是 0 1(2.94) 2.40△ >0.05 否 (100) 33(97.06) 恶露持续时间/d 28.84±3.28 31.09±6.08 2.57 <0.05 子宫复旧[n；百分率(%)] 是 74(91.36) 29(85.29) 0.94△ >0.05 否 7(8.64) 5(14.71) △示χ2值
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