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产后出血指胎儿娩出后24 h内失血量超过500 mL,剖宫产时超过1 000 mL,是分娩期的严重并发症,居我国产妇死亡原因首位[1]。而难治性产后出血是指经宫缩剂,持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血,需要外科手术介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血[2],更是导致产妇死亡的直接原因。剖宫产术中发生难治性产后出血大多采用的外科处理措施包括宫腔填塞(纱布或球囊)、子宫动脉结扎、B-Lynch缝合、动脉栓塞等,严重时切除子宫。本文选择我院115例剖宫产中发生难治性产后出血的产妇作为研究对象,分析比较宫腔球囊压迫、子宫动脉结扎和B-Lynch缝合在难治性产后出血的应用效果。现作报道。
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单一手术组和联合手术组在年龄、BMI、孕次、产次、分娩孕周方面差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1)。
分组 n 年龄/岁 BMI/(kg/m2) 孕次 产次 分娩孕周/周 宫腔球囊压迫组 24 32.00±5.34 29.40±3.85 2.79±1.41 1.13±0.89 37.50±2.11 动脉结扎组 41 31.20±5.49 29.40±3.77 3.32±1.71 1.10±0.77 37.63±2.07 B-Lynch缝合组 16 29.63±5.01 29.81±4.97 2.31±1.30 0.69±0.87 37.56±2.22 联合手术组 34 31.65±5.98 29.16±3.87 2.65±1.20 0.94±0.85 36.85±2.18 F — 0.66 0.10 2.35 1.17 0.95 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 MS组内 — 30.792 15.962 2.126 0.699 4.538 表 1 研究对象的一般资料比较( $\bar x $ ±s)
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本研究中行宫腔球囊压迫者共有26例,成功止血24例,失败1例加子宫动脉结扎,1例子宫B-Lynch缝合后成功止血,成功率为92.31%,成功止血中有1例合并休克;行子宫动脉结扎者共有63例,成功40例,失败22例加B-Lynch缝合成功止血,1例失败后切除子宫,成功率63.49%,成功止血中有2例合并休克,1例切除子宫转ICU;行B-Lynch缝合者共有26例,成功16例,失败10例加子宫动脉结扎后成功止血,成功率61.54%;宫腔球囊压迫组的止血成功率高于子宫动脉结扎组和B-Lynch缝合组,差异有统计学意义(χ2=8.24, P<0.05)。单一手术组中均无弥散性血管内凝血(DIC)、产褥感染和晚期产后出血的发生。宫腔球囊压迫组的手术时间短于子宫动脉结扎组和B-Lynch缝合组,差异有统计学意义(P<0.05)。单一手术三亚组之间在术中出血量、24 h出血量、住院时间、24 h血红蛋白变化量等方面,差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 2)。
指标 宫腔球囊压迫组(n=24) 动脉结扎组(n=41) B-Lynch缝合组(n=16) F P MS组内 手术时间/min 68.46±17.04 93.00±29.85* 88.13±13.52* 8.09 <0.01 577.706 术中出血/mL 1 083.33±462.19 978.05±564.14 856.25±203.20 1.07 >0.05 234 137.973 24 h出血/mL 1 327.50±426.74 1 385.17±552.10 1 107.50±109.19 2.11 >0.05 212 306.088 24 h血红蛋白变化/(g/L) 17.50±10.73 20.71±10.61 16.81±7.38 1.23 >0.05 102.153 住院时间/d 5.46±2.08 4.71±1.14 4.75±0.86 2.22 >0.05 2.084 是否输血[n; 百分率(%)] 是 11(45.83) 12(29.27) 4(25.00) 2.49Δ >0.05 — 否 13(54.17) 29(70.73) 12(75.00) 恶露持续时间/d 29.71±3.10 28.95±3.33 27.25±3.00 2.88 >0.05 10.251 子宫复旧[n; 百分率(%)] 是 21(87.50) 37(90.24) 16(100) 2.03Δ >0.05 — 否 3(12.50) 4(9.76) 0 △示χ2值;q检验:与宫腔球囊压迫组比较*P<0.05 表 2 单一手术组手术相关指标在3个亚组中的比较( $\bar x $±s)
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本研究中单一手术组共81例,有3例合并休克很快纠正,有1例因凶险型前置胎盘、三次剖宫产、术中大出血切除子宫然后转ICU,无一例合并凝血功能障碍和产褥感染;联合手术组共34例,有13例发生了休克,3例发生凝血功能障碍(其中1例转ICU),1例发生产褥感染,无切除子宫者,2组均无晚期产后出血的发生。单一手术组的手术时间、术中出血量、24 h出血量、术后住院时间均少于联合手术组,差异均有统计学意义(P<0.01)。且单一手术组的输血、合并DIC、合并休克发生率均低于联合手术组,差异均有统计学意义(P<0.01)。而在24 h血红蛋白变化量、切除子宫、术后转ICU、产褥感染、子宫复旧方面2组间差异无统计学意义(P>0.05)(见表 3)。
指标 单一手术组(n=81) 联合手术组(n=34) t P 手术时间/min 84.77±26.08 114.71±67.71 3.43 <0.01 术中出血/mL 985.19±484.28 1 670.59±728.44 5.92 <0.01 24 h出血/mL 1313.23±467.10 2 212.06±909.44 6.99 <0.01 24 h血红蛋白变化/(g/L) 18.99±10.13 20.03±13.28 0.46 >0.05 输血[n;百分率(%)] 是 27(33.33) 27(79.41) 20.41△ <0.01 否 54 (66.67) 7(20.59) 合并DIC[n;百分率(%)] 是 0 3(8.82) 7.34△ <0.01 否 81(100) 31(91.18) 合并休克[n;百分率(%)] 是 3(3.7) 13(38.23) 23.84△ <0.01 否 78(96.30) 21(61.77) 切除子宫[n;百分率(%)] 是 1(1.23) 0(0.00) 0.42△ >0.05 否 80(98.77) 34(100.00) 转ICU [n;百分率(%)] 是 1(1.23) 1(2.94) 0.41△ >0.05 否 80(98.77) 33(97.06) 住院时间/d 4.94±1.45 5.91±1.48 3.25 <0.01 产褥感染[n;百分率(%)] 是 0 1(2.94) 2.40△ >0.05 否 (100) 33(97.06) 恶露持续时间/d 28.84±3.28 31.09±6.08 2.57 <0.05 子宫复旧[n;百分率(%)] 是 74(91.36) 29(85.29) 0.94△ >0.05 否 7(8.64) 5(14.71) △示χ2值 表 3 手术相关指标在单一手术组和联合手术组中的比较( $\bar x $ ±s)
宫腔球囊压迫、子宫动脉结扎和B-Lynch缝合在剖宫产难治性产后出血的应用
Application value of uterine balloon compression, uterine artery ligation and B-Lynch suture in refractory postpartum hemorrhage after cesarean section
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摘要:
目的 探讨宫腔球囊压迫、子宫动脉结扎和B-Lynch缝合在剖宫产术难治性产后出血的临床应用。 方法选择剖宫产发生难治性产后出血的115例产妇作为研究对象,根据术中情况采用宫腔球囊压迫、子宫动脉结扎和B-Lynch缝合3种不同的手术方法治疗产后出血,当一种手术方法不能有效止血时术者根据经验选择两者之间的联合方式治疗产后出血,根据手术方式分为单一手术组和联合手术组(子宫动脉结扎+B-Lynch捆绑、子宫动脉结扎+球囊压迫、球囊压迫+B-Lynch捆绑);其中单一手术组又分为宫腔球囊压迫组、子宫动脉结扎组和B-Lynch捆绑组3个亚组。分析比较3种手术方式单用和联用的临床效果。 结果 宫腔球囊压迫组止血成功率为92.31%,高于子宫动脉结扎组的止血成功率(63.49%)和B-Lynch缝合组止血成功率(61.54%), 差异有统计学意义(P < 0.05);宫腔球囊压迫组的手术时间少于子宫动脉结扎组和B-Lynch缝合组,差异有统计学意义(P < 0.01);3组在术中出血量、24 h出血量、住院时间、24 h血红蛋白变化量等方面,差异无统计学意义(P>0.05)。单一手术组的手术时间、术中出血量、24 h总出血量、术后住院时间、输血率、合并弥散性血管内凝血、合并休克方面均少于联合手术组,差异有统计学意义(P < 0.01)。而在24 h血红蛋白变化量、切除子宫、术后转ICU、产褥感染、恶露持续时间和子宫复旧方面2组之间差异无统计学意义(P>0.05)。 结论球囊压迫止血成功率高,手术时间短,可以考虑作为难治性产后出血的首选手术方案。当一种手术方案不能有效止血时,要及时采用联合手术方案,这并不增加产妇后期并发症的风险。 Abstract:Objective To investigate the clinical application value of uterine balloon compression, uterine artery ligation and B-Lynch suture in refractory postpartum hemorrhage after cesarean section. MethodsA total of 115 women with refractory postpartum hemorrhage after cesarean section were treated with three different surgical methods of uterine balloon compression, uterine artery ligation and B-Lynch suture.When one surgical method could not effectively stop bleeding, the operators chose the combined method to treat postpartum bleeding according to their experience.According to the surgical method, the patients were divided into the single surgery group(including uterine balloon compression group, uterine artery ligation group and B-Lynch suture group) and combined surgery group(including uterine artery ligation+B-Lynch suture group, uterine artery ligation+balloon compression group and balloon compression+B-Lynch suture group).The clinical effects between the single surgery group and combined surgery group were analyzed and compared. ResultsThe success rate of hemostasis of uterine balloon compression(92.31%) was greater than that of uterine artery ligation(63.49%) and B-Lynch suture(61.54%) (P < 0.05).The operative time of uterine balloon compression was less than that of uterine artery ligation and B-Lynch suture(P < 0.01).There was no statistical significance in the intraoperative hemorrhage, 24-hour hemorrhage, length of stay, and 24-hour hemoglobin change among three single groups(P>0.05).The operation time, intraoperative bleeding, 24-hour total bleeding, postoperative hospital stay, blood transfusion rate, combined diffuse intravasc ular coagulation and shock in three single surgery groups were lower than those in three combined surgery group(P < 0.01).However, there was no statistical difference in the 24-hour hemoglobin change, hysterectomy, postoperative transfer to ICU, puerperal infection, lochia duration and uterine involution between two groups(P>0.05). ConclusionsBalloon compression hemostasis has high success rate and short operation time, so it can be considered as the first choice for refractory postpartum hemorrhage.When a surgical option is not effective in hemostasis, the combined surgical protocols should be timely used, which does not increase the risk of late maternal complications. -
表 1 研究对象的一般资料比较(
±s)$\bar x $ 分组 n 年龄/岁 BMI/(kg/m2) 孕次 产次 分娩孕周/周 宫腔球囊压迫组 24 32.00±5.34 29.40±3.85 2.79±1.41 1.13±0.89 37.50±2.11 动脉结扎组 41 31.20±5.49 29.40±3.77 3.32±1.71 1.10±0.77 37.63±2.07 B-Lynch缝合组 16 29.63±5.01 29.81±4.97 2.31±1.30 0.69±0.87 37.56±2.22 联合手术组 34 31.65±5.98 29.16±3.87 2.65±1.20 0.94±0.85 36.85±2.18 F — 0.66 0.10 2.35 1.17 0.95 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 MS组内 — 30.792 15.962 2.126 0.699 4.538 表 2 单一手术组手术相关指标在3个亚组中的比较(
±s)$\bar x $ 指标 宫腔球囊压迫组(n=24) 动脉结扎组(n=41) B-Lynch缝合组(n=16) F P MS组内 手术时间/min 68.46±17.04 93.00±29.85* 88.13±13.52* 8.09 <0.01 577.706 术中出血/mL 1 083.33±462.19 978.05±564.14 856.25±203.20 1.07 >0.05 234 137.973 24 h出血/mL 1 327.50±426.74 1 385.17±552.10 1 107.50±109.19 2.11 >0.05 212 306.088 24 h血红蛋白变化/(g/L) 17.50±10.73 20.71±10.61 16.81±7.38 1.23 >0.05 102.153 住院时间/d 5.46±2.08 4.71±1.14 4.75±0.86 2.22 >0.05 2.084 是否输血[n; 百分率(%)] 是 11(45.83) 12(29.27) 4(25.00) 2.49Δ >0.05 — 否 13(54.17) 29(70.73) 12(75.00) 恶露持续时间/d 29.71±3.10 28.95±3.33 27.25±3.00 2.88 >0.05 10.251 子宫复旧[n; 百分率(%)] 是 21(87.50) 37(90.24) 16(100) 2.03Δ >0.05 — 否 3(12.50) 4(9.76) 0 △示χ2值;q检验:与宫腔球囊压迫组比较*P<0.05 表 3 手术相关指标在单一手术组和联合手术组中的比较(
±s)$\bar x $ 指标 单一手术组(n=81) 联合手术组(n=34) t P 手术时间/min 84.77±26.08 114.71±67.71 3.43 <0.01 术中出血/mL 985.19±484.28 1 670.59±728.44 5.92 <0.01 24 h出血/mL 1313.23±467.10 2 212.06±909.44 6.99 <0.01 24 h血红蛋白变化/(g/L) 18.99±10.13 20.03±13.28 0.46 >0.05 输血[n;百分率(%)] 是 27(33.33) 27(79.41) 20.41△ <0.01 否 54 (66.67) 7(20.59) 合并DIC[n;百分率(%)] 是 0 3(8.82) 7.34△ <0.01 否 81(100) 31(91.18) 合并休克[n;百分率(%)] 是 3(3.7) 13(38.23) 23.84△ <0.01 否 78(96.30) 21(61.77) 切除子宫[n;百分率(%)] 是 1(1.23) 0(0.00) 0.42△ >0.05 否 80(98.77) 34(100.00) 转ICU [n;百分率(%)] 是 1(1.23) 1(2.94) 0.41△ >0.05 否 80(98.77) 33(97.06) 住院时间/d 4.94±1.45 5.91±1.48 3.25 <0.01 产褥感染[n;百分率(%)] 是 0 1(2.94) 2.40△ >0.05 否 (100) 33(97.06) 恶露持续时间/d 28.84±3.28 31.09±6.08 2.57 <0.05 子宫复旧[n;百分率(%)] 是 74(91.36) 29(85.29) 0.94△ >0.05 否 7(8.64) 5(14.71) △示χ2值 -
[1] 谢幸, 孔北华, 段涛, 等. 妇产科学[M]. 9版. 北京: 人民卫生出版社, 2018: 204. [2] 中华医学会妇产科学分会产科学组. 产后出血预防与处理指南2014[J]. 中华妇产科杂志, 2014, 49(9): 641. doi: 10.3760/cma.j.issn.0529-567x.2014.09.001 [3] 李九凤, 党玉霞. 改良式B-lynch缝合加子宫动脉上行支结扎在产后出血中的应用[J]. 中国中医药咨讯, 2010, 2(14): 94. [4] NEWSOME J, MARTIN JG, BERCU Z, et al. Postpartum hemorrhage[J]. Tech Vasc Interv Radiol, 2017, 20(4): 266. doi: 10.1053/j.tvir.2017.10.007 [5] BAKRI YN. Uterine tamponade—drain for hemorrhage secondary to placenta previa—accreta[J]. Int J Gynaecol 0bstet, 1992, 37(4): 302. doi: 10.1016/0020-7292(92)90336-H [6] WANG D, XU S, QIU X, et al. Early usage of Bakri postpartum balloon in the management of postpartum hemorrhage: A large prospective, observational multicenter clinical study in South China[J]. J Perinat Med, 2018, 46(6): 649. doi: 10.1515/jpm-2017-0249 [7] DARWISH AM, ABDALLAH M, SHAABAN OM, et al. Bakri ballon versus condom-loaded Foley, s cather for treatment of atonic postpartum hemorrhage secondary to vaginal delivery: A randomized controlled trial[J]. J Matern Fal Neonatal Med, 2018, 31(6): 747. doi: 10.1080/14767058.2017.1297407 [8] 周荣生, 曹振平. 不同止血方法应用于难治性产后出血的效果分析[J]. 蚌埠医学院学报, 2019, 44(7): 880. [9] THAKUR M, RATHORE SS, JINDAL A, et al. Uterocutaneous fistula following B-lynch suture for primary postpartum haemorrhage[J]. BMJ Case Rep, 2018: bcr2017223518. doi: 10.1136/bcr-2017-223518 [10] 曾成英, 万波, 郭遂群, 等. Bakri球囊填塞与B-Lynch缝合治疗剖宫产术产后出血的疗效比较[J]. 实用妇产科杂志, 2016, 32(6): 472. [11] MAHER MA, ABDELAZIZ A. Comparison between two management protocols for postpartum hemorrhage during cesarean section in placenta previa: Balloon protocol versus non-balloon protocol[J]. J Obstet Gynaecol Res, 2017, 43(3): 447. doi: 10.1111/jog.13227 [12] VINTEJOUX E, ULRICH D, MOUSTY E, et al. Success factors for BakriTM balloon usage secondary to uterine atony: A rrospective, multicentre study[J]. Aust N Z J Obst Gynaecol, 2015, 55(6): 572. doi: 10.1111/ajo.12376