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全膝关节置换术是目前外科治疗膝关节疾病、重建膝关节功能的有效手术方法，但病人术后疼痛的发生率高，重度疼痛的发生率甚至高达60%，并可持续2~3 d，进一步发展为慢性疼痛，不利于病人术后康复和功能锻炼[1]。因此，对全膝关节置换病人术后进行有效的镇痛，不仅可以减轻疼痛，还可以消除病人的紧张情绪，改善了病人的机体状态，术后有利于病人早期进行功能锻炼，缩短了病人的平均住院时间[2]。为进一步完善全膝关节置换病人的术后镇痛，本研究拟观察股神经阻滞联合闭孔神经阻滞在全膝关节置换病人术后镇痛中的效果。
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本研究已获本院伦理委员会批准，术前与病人或其代理人、监护人签署知情同意书。选择本院2016-2019年择期行单侧全膝关节置换术的病人40例，其中男5例, 女35例; 年龄55~75岁; 体质量50~75 kg; 左、右侧膝关节置换术分别为23、17例; ASA分级Ⅰ级7例、Ⅱ级33例。纳入标准：无中枢神经系统疾病，无精神疾病史，无股神经阻滞及闭孔神经阻滞禁忌证，术前预计手术时间≤3 h，入选前3个月未服用其他试验药，也未参与其他临床试验。所有病人按随机数字表法分为2组：股神经阻滞组(A组，n=20)和股神经阻滞联合闭孔神经阻滞组(B组，n=20)。2组病人的年龄、性别、体质量、ASA分级差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1)，具有可比性。
分组 n 年龄($\bar x $±s)/岁 男 女 体质量($\bar x $±s)/kg ASA分级 Ⅰ Ⅱ A组 20 68.3±5.8 3 17 64.5±3.9 3 17 B组 20 66.8±6.1 2 18 62.6±4.5 4 16 t — 0.80 0.00* 1.43 0.00* P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 *示χ2值 表 1 2组病人一般资料比较($\bar x $ ±s)
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病人常规术前准备，入室后建立上肢外周静脉通路，多功能麻醉监护仪(GE B20i型，美国)监测病人的心率、血压、脉搏血氧饱和度、体温及心电图。麻醉诱导选择舒芬太尼0.5 μg/kg、顺式阿曲库铵0.2 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg静脉注射，置入喉罩后接麻醉机机控呼吸，设置麻醉机参数为潮气量6~8 mL/kg、吸呼比1∶ 2、呼吸频率10~15次/分，术中维持PETCO2 35~45 mmHg。麻醉维持静脉间断推注顺式阿曲库铵及泵注异丙酚4~6 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.1~0.3 μg·kg-1·min-1，术中维持病人的BIS值在45~60之间。
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全麻诱导完成后，将超声高频探头(SonoScape S8 Exp型，中国)放置于病人术侧大腿根部，通过超声影像辨识股动脉和股神经后，使用平面内技术将穿刺针由外向内沿股动脉外侧进针，当针尖抵近股神经周围时，回抽无血注射局麻药0.5%的罗哌卡因20 mL包裹股神经；B组完成股神经阻滞后再将超声高频探头垂直皮肤置于术侧腹股沟褶皱处，使超声探头沿腹股沟内移至股静脉内侧2~3 cm，可见长收肌筋膜、耻骨肌筋膜与闭孔神经所在的肌间隙，选择平面内技术，与皮肤成50°角左右进针，回抽无血后在肌间隙内推注0.5%罗哌卡因10 mL。
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术后使用VAS疼痛评分评价病人的疼痛程度，当病人VAS评分≥3分时静脉接PCIA，所用药物为纳布啡1.5 mg/kg，设置镇痛泵的参数为3 mL/h，锁定时间25 min，无负荷量及背景剂量输注。若病人VAS评分仍≥3分时，则静脉注射纳布啡0.1 mg/kg进行补救镇痛。
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观察并记录2组病人术后开始使用镇痛药物的时间、术后24 h和48 h内纳布啡的总用量(PCIA中纳布啡的用量及补救镇痛用量之和)。术后神经阻滞相关并发症的发生率，不良反应如瘙痒、恶心及呕吐等发生情况。
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采用t(或t′)检验和χ2检验。
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与A组比较，B组开始使用镇痛药物的时间延长，术后24 h纳布啡总用量、术后48 h纳布啡总用量少于A组(P < 0.01)(见表 2)。
分组 n 开始使用镇痛药物的时间/h 术后24 h纳布啡总用量/mg 术后48 h纳布啡总用量/mg A组 20 7.4±1.3 63.4±5.8 126.7±11.6 B组 20 10.5±2.4 39.2±4.3 112.3±14.1 t — 5.08* 14.99 3.53 P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 *示t′值 表 2 2组病人术后镇痛比较($\bar x $ ±s)
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2组病人术后均无神经阻滞相关并发症发生。2组病人术后瘙痒、恶心及呕吐的发生率差异无统计学意义(P>0.05)(见表 3)。
分组 n 瘙痒 恶心 呕吐 A组 20 0(0.0) 2(10.0) 2(10.0) B组 20 0(0.0) 2(10.0) 1(5.0) χ2 — — 0.00 0.00 P — — >0.05 >0.05 表 3 2组病人术后不良反应发生情况比较[n；百分率(%)]
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如今，超声技术在临床麻醉中应用广泛，神经阻滞中使用超声可清晰显示阻滞区域的结构图像，操作时通过超声引导精确把握进针深度及方向，避免损伤血管和穿刺部位的重要组织和脏器，在提高神经阻滞效果的同时减少了并发症的发生，促进了神经阻滞技术在术后镇痛中的广泛应用，可为全膝关节置换病人术后提供有效的镇痛。目前股神经阻滞在下肢手术术后镇痛中的应用越来越广泛，相关研究发现对全膝关节置换病人使用股神经阻滞进行术后镇痛有良好的效果，对病人术后早期功能恢复有利[3]。股神经是腰丛的分支，其皮支有数条较短的前度支，分布于大腿和膝关节前面的皮肤；最大的皮支称隐神经，主要分布于髌下、小腿内侧、足内侧缘的皮肤。膝关节周围神经分布非常丰富，其中闭孔神经支配膝关节后方的感觉区域，因此单独依赖股神经阻滞对膝关节术后进行镇痛效果并不完善[4]。有研究[5]发现通过阻滞闭孔神经对膝关节慢性疼痛进行治疗，可显著减轻膝关节术后疼痛。一项回顾性分析[6]指出对全膝关节置换的病人行股神经阻滞进行术后镇痛，效果与硬膜外镇痛相似，并发症更少。坐骨神经阻滞增加了神经损伤的风险，术后肌力下降，阻碍了术后早期功能锻炼的进行[7]。相较于硬膜外及坐骨神经阻滞等方法，超声引导下股神经联合闭孔神经阻滞不需要反复改变体位，操作简单、快速、效果可靠，病人更容易接受。因此本研究联合股神经阻滞和闭孔神经阻滞，观察其在全膝关节置换病人术后镇痛中的效果。
本研究选择酰胺类局麻药罗哌卡因作为神经阻滞局麻药物，是临床上目前常用的神经阻滞局麻药物之一，其具有心脏毒性低、阻滞持续时间长、感觉运动分离等优点。全膝关节置换术后选择0.5% 罗哌卡因0.5 mL/kg剂量即可满足病人的术后镇痛[8]，同时在超声引导下进行操作可减少局麻药物的剂量，因此本研究选择0.5%罗哌卡因20 mL行术侧股神经阻滞，10 mL行术侧闭孔神经阻滞。术后镇痛选择的药物为纳布啡，是阿片类受体激动-拮抗剂，具有改善躯体疼痛，对内脏痛特别有效，同时具有镇静作用，几乎无心血管不良反应，呼吸抑制作用轻且有封顶效应，恶心呕吐、皮肤瘙痒等发生率低，成瘾性低，治疗安全范围广等优点[9]。
本研究的结果显示股神经阻滞联合闭孔神经阻滞组术后开始使用镇痛药物的时间相较于股神经阻滞组延长，术后24 h内纳布啡总用量显著少于股神经阻滞组，因此可以推知术后24 h内股神经阻滞联合闭孔神经阻滞在全膝关节置换病人术后镇痛中效果优于单一的股神经阻滞。本研究中2组病人术后均无神经阻滞相关并发症发生，且2组病人术后不良反应瘙痒、恶心及呕吐的发生率无明显差异，表明股神经阻滞联合闭孔神经阻滞可安全有效的用于全膝关节置换病人术后镇痛的同时不增加相关不良反应的发生率。
如今快速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是临床热门的治疗理念[10]，麻醉学科在实施ERAS过程中具有重要的作用，其强调加速康复外科的成功是优化众多围手术期处理措施的结果，其中有效的术后镇痛是关键的一环，本研究结果表明对单侧全膝关节置换病人的术后镇痛采用股神经阻滞联合闭孔神经阻滞比单一股神经阻滞的效果更佳，能有效缓解全膝关节置换病人术后疼痛，减少阿片类药物纳布啡的使用，降低全膝置换术后瘙痒、恶心、呕吐等不良反应的发生率，符合术后加速康复的概念和多模式镇痛的要求，是一种值得临床推广的镇痛模式。
股神经阻滞联合闭孔神经阻滞在全膝关节置换病人术后镇痛中的效果
Effect of femoral nerve block combined with obturator nerve block on postoperative analgesia in patients with total knee arthroplasty
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摘要:
目的 观察股神经阻滞联合闭孔神经阻滞在全膝关节置换病人术后镇痛中的效果。 方法 选择择期行单侧全膝关节置换术病人40例，性别不限，年龄55~75岁，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，随机数字表法分为2组(n=20)：股神经阻滞组(A组)、股神经阻滞联合闭孔神经阻滞组(B组)。麻醉诱导完成后，2组均在超声引导下行术侧股神经阻滞，推注0.5 %罗哌卡因20 mL；随后B组通过超声引导行术侧闭孔神经阻滞，推注0.5 %罗哌卡因10 mL。术后VAS评分≥3分时行PCIA，镇痛药物为纳布啡1.5 mg/kg，剂量3 mL/h，锁定时间25 min。若VAS评分仍≥3分，静脉注射纳布啡0.1 mg/kg补救镇痛。记录开始使用镇痛药物的时间、术后24 h和48 h纳布啡总用量、神经阻滞相关并发症发生率，不良反应瘙痒及恶心、呕吐的发生情况。 结果与A组比较，B组开始使用镇痛药物的时间延长，术后24 h纳布啡总用量、术后48 h纳布啡总用量少于A组(P < 0.01)；2组瘙痒及恶心、呕吐的发生率差异无统计学意义(P>0.05)。2组均无神经阻滞相关并发症。 结论股神经阻滞联合闭孔神经阻滞在全膝关节置换病人术后镇痛中的效果优于单纯股神经阻滞。 Abstract:ObjectiveTo evaluate the effects of femoral nerve block combined with obturator nerve block on postoperative analgesia in patients with total knee arthroplasty. Methods Forty patients scheduled by unilateral total knee arthroplasty, any gender, age 55-75 years old and ASA class Ⅰ or Ⅱ were randomly divided into the femoral nerve block group(group A, 20 cases) and femoral nerve block combined with obturator nerve block group(group B, 20 cases).After anesthesia induction, two groups were treated with the femoral nerve blocking guided by ultrasound and 20 mL of 0.5%ropivacaine injection.The group B was treated with lateral obturator nerve block guided by ultrasound, and injected with the 10 mL of 0.5 % ropivacaine.When the postoperative visual analog scale(VAS) score was ≥3 points, the 0.1 mg/kg of nalbuphine was intravenously injected with 3 mL/h and locking time for 25 min.If the VAS score was still ≥3 points, the intravenous naboo was injected with 0.1 mg/kg to remedy the analgesia.The time to start using analgesics, total naboo dosage after 24 h and 48 h of surgery, incidence rate of neuroblock-related complications, and occurrence of pruritus, nausea and vomiting of adverse reactions were recorded. ResultsCompared with the group A, the time to start using analgesics in group B prolonged, and the total naboo dosage in group B after 24 h and 48 h of surgery were less than those in group A(P < 0.01).The differences of the incidence rates of nausea, vomiting and itching between two groups were not statistically significant(P>0.05).No nerve block-related complication was found in two groups. Conclusions The postoperative analgesia effects of femoral nerve combined with obturator nerve block is better than that of femoral nerve block alone in patients with total knee arthroplasty. -
Key words:
- knee arthroplasty /
- nerve block /
- femoral nerve /
- obturator nerve /
- postoperative analgesia
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表 1 2组病人一般资料比较(
$\bar x $ 分组 n 年龄( $\bar x $ 男 女 体质量( $\bar x $ ASA分级 Ⅰ Ⅱ A组 20 68.3±5.8 3 17 64.5±3.9 3 17 B组 20 66.8±6.1 2 18 62.6±4.5 4 16 t — 0.80 0.00* 1.43 0.00* P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 *示χ2值 
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表 2 2组病人术后镇痛比较(
$\bar x $ 分组 n 开始使用镇痛药物的时间/h 术后24 h纳布啡总用量/mg 术后48 h纳布啡总用量/mg A组 20 7.4±1.3 63.4±5.8 126.7±11.6 B组 20 10.5±2.4 39.2±4.3 112.3±14.1 t — 5.08* 14.99 3.53 P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 *示t′值
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表 3 2组病人术后不良反应发生情况比较[n；百分率(%)]
分组 n 瘙痒 恶心 呕吐 A组 20 0(0.0) 2(10.0) 2(10.0) B组 20 0(0.0) 2(10.0) 1(5.0) χ2 — — 0.00 0.00 P — — >0.05 >0.05
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