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慢性心力衰竭(chronic heart failure, CHF)是多种病因导致心排血量低于机体组织代谢需要量的一种复杂的临床综合征，是各种心血管疾病病人的终末阶段，具有患病率高、死亡率高和医疗费用高的特点[1-2]。CHF病人经常出现呼吸困难、疲劳等症状，运动耐力受限，生存质量(quality of life, QOL)低下。心力衰竭的治疗目标首先是消除症状和改善心功能，最终目标是改善病人预后和QOL。心脏康复(cardiac rehabilitation, CR)已成为21世纪心血管疾病治疗的主要手段之一。国外研究[3-4]结果显示，CR治疗方案可显著改善CHF病人心脏心功能，提高其生活质量和运动耐力。国内关于CR治疗CHF病人的报道相对较少。本研究通过分析常规治疗组和CR组CHF病人6个月后心脏超声相关参数、NT-proBNP水平、NYHA心功能级别、6 min步行距离、心功能不全生活质量量表(MLHFQ)评分，探讨CR对心力衰竭病人心脏功能及生活质量的影响。
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选取2018年2月至2020年3月在皖西卫生职业学院附属医院心内科住院的CHF病人107例为研究对象，男58例，女49例，年龄41~79岁，年龄(62.54±12.79)岁，心功能Ⅱ级41例，心功能Ⅲ级66例。纳入标准: (1)符合慢性心力衰竭诊断标准[5]，心功能Ⅱ~Ⅲ级(NYHA分级)；(2)年龄40~80岁；(3)自愿参与本研究并签署本研究知情同意书者。排除标准：(1)急性左心功能衰竭病人；(2) 主动脉瓣狭窄(中重度)；(3) < 2代谢当量(MET)的运动出现严重心肌缺血；(4)血栓栓塞；(5)新发心房颤动或未控制的室性心律失常；(6)高血压和/或糖尿病未控制者；(7)急性心肌炎；(8)有认知功能障碍或明显精神疾病者；(9)心功能Ⅳ级(NYHA分级)。本研究已通过皖西卫生职业学院附属医院伦理委员会审核并给予批准。根据入院先后顺序随机分组，CR组53例，男30例，女23例，年龄(62.97±13.25)岁，心功能Ⅱ级21例，心功能Ⅲ级32例；常规治疗组54例，男28例，女26例，年龄(62.12±12.67)岁，心功能Ⅱ级20例，心功能Ⅲ级34例。2组病人一般临床资料均具有可比性。
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(1) 干预方法。入选的所有病人均进行心力衰竭规范化治疗，常规治疗组病人要求自行日常活动，CR组病人在心力衰竭规范化治疗基础上行CR治疗。CR方案：第一阶段，住院期间的康复, 即病人在住院期间进行CR治疗(耐力运动训练：跑步机、抗阻运动训练：健身器材); 第二阶段，4个月内的康复, 即病人出院后4个月内定期康复门诊随访，且在医师监督进行CR治疗; 第三阶段，4个月后的康复，即病人出院4个月后自主进行持久的CR治疗。耐力运动训练(步行、跑步机、太极拳、骑自行车)和抗阻运动训练(哑铃、弹力带、健身器材、俯卧撑)。(2)6分钟步行试验(6 minutes walk test, 6MWT)。参照《6分钟步行试验指南》(ATS 2002)方案，测试者均进行2次适应性6MWT和2次6MWT，共4次，4次步行距离差异 < 10%，6MWT的结果取其平均值；差异>10%，再加1次试验，6MWT步行距离取其平均值。(3)CR处方[6]。根据6 min步行距离测定病人的运动耐量，运动耐量 < 3 MET者每天采取少量多次的运动(每次5~10 min)；运动耐量3~5METs者，每天运动2~3次，每次15 min；运动耐量>5METs者，每周3~5次，每次30 min。根据靶心率确定运动强度，运动靶心率为最大心率的65%~70%。低强度抗阻训练(全身力量30%~40%)，每周2~3次，10~25次抗阻训练/次；中等强度抗阻训练(全身力量40%~60%)，每周2~3次，8~15次抗阻训练/次。住院期间在医生监护下进行训练；出院后2~4个月，医生指导其进行训练，每2~4周，在医生指导下调整运动强度；出院后4~6个月，病人自行运动训练。(4)心脏彩色多普勒超声：采用(GE Vivid-E-95)型彩色多普勒超声心动图，用M5SC探头测量各房室大小、左心室舒张末期内径(LVEDD)、左心室收缩末内径(LVESD)、左心室舒张末期容积(LVEDV)、左心室收缩末容积(LVESV)、左心室射血分数(LVEF)等。所有病人入院次日清晨抽取血液3 mL。采用Cobas E601电化学发光免疫分析仪(Roche公司生产)进行NT-proBNP水平检测。(5)生活质量评估。使用心功能不全生活质量量表(MLHFQ)进行生活质量评估，该生活质量问卷表共有21个简单问题，包括症状、体力、社会限制和情绪四个方面的评估项目。每个问题采用0~5分6段计分方法，21个简单问题得分相加为总分。(6)随访。2组病人出院6个月后均由心衰门诊进行随访，随访内容包括：一般生命体征、心电图、心脏超声、NT-proBNP水平、NYHA心功能级别、6MWT、MLHFQ评分等。
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采用两独立样本t检验和配对t检验。
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入组时CR组和常规治疗组病人LVEDD、LVESD、LVEDV、LVESV和LVEF差异无统计学意义(P>0.05)；6个月随访时2组病人LVEDD、LVESD差异无统计学意义(P>0.05)，CR组病人LVEDV、LVESV和LVEF较常规治疗组明显增加，差异均有统计学意义(P＜0.01)(见表 1)。
分组 n LVEDD/mm LVESD/mm LVEDV/mL LVESV/mL LVEF/% 入组时 CR组 53 60.53±5.12 32.23±4.34 70.43±10.49 36.96±5.72 39.91±5.72 常规组 54 59.96±5.41 31.96±4.35 70.74±10.83 37.15±4.80 40.17±5.92 t — 0.51 0.71 0.86 0.81 0.78 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 随访时 CR组 53 56.96±4.04 28.42±3.96 83.51±10.26** 70.98±6.53** 54.28±6.89** 常规组 54 57.89±3.81 28.94±4.02 74.19±10.51 52.91±5.45 45.02±6.33 t — 1.45 1.02 7.54 18.43 11.65 P — >0.05 >0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 组内配对t检验: **P＜0.01 表 1 CR组和常规治疗组病人入组时与6个月随访时心脏超声相关参数比较(x±s)
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入组时CR组和常规治疗组病人NT-proBNP水平和6MW差异无统计学意义(P>0.05)；6个月随访时CR组病人NT-proBNP水平较常规治疗组减少，6MWT较常规治疗组增加，差异均有统计学意义(P＜0.01)(见表 2)。
分组 n NT-proBNP/(pg/mL) 6MWT/m 入组时 CR组 53 2 491.78±946.21 355.13±50.67 常规组 54 2 479.46±908.15 359.67±51.40 t — 0.46 0.56 P — >0.05 >0.05 随访时 CR组 53 1 293.32±675.84** 427.23±61.35** 常规组 54 1 625.87±651.23 385.61±55.92 t — 4.25 6.08 P — ＜0.01 ＜0.01 组内配对t检验: **P＜0.01 表 2 CR组和常规治疗组病人入组时与6个月随访时NT-proBNP水平和6MWT比较(x±s)
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入组时CR组和常规治疗组病人症状、体力、社会限制、情绪评分及总分差异无统计学意义(P>0.05)；6个月随访时CR组病人症状、体力、社会限制、情绪评分及总分较常规治疗组减少，差异均有统计学意义(P＜0.01)(见表 3)。
分组 n 症状 体力 社会限制 情绪 总分 入组时 CR组 53 11.49±1.72 13.47±2.07 5.38±1.08 11.17±1.85 41.47±3.94 常规组 54 11.31±1.74 13.22±2.05 5.35±1.04 10.98±1.54 40.85±3.81 t — 0.64 0.76 0.15 0.74 1.02 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 随访时 CR组 53 6.36±1.11** 9.43±1.47** 3.09±0.74** 7.25±1.41** 26.13±2.57** 常规组 54 7.31±1.23 10.94±1.82 4.15±0.91 8.89±1.21 30.69±3.07 t — 6.76 7.46 10.34 10.82 13.15 P — ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 组内配对t检验: **P＜0.01 表 3 CR组和常规治疗组病人入组时与6个月随访时MLHFQ评分比较(x±s; 分)
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CHF是各种心血管疾病病人的终末阶段，具有患病率高、死亡率高和医疗费用高的特点，已成为21世纪重要的公共卫生问题之一[7]。我国步入老龄化社会后，CHF的发病率和死亡率显著增高，对CHF治疗的研究已成为目前我国CHF研究的热点。国外研究[8-9]结果显示，CR治疗可减少心力衰竭病人的病死率，提高运动能力，提高生活质量。近年来，CR治疗已成为目前CHF研究的热点问题。CR治疗是指应用多种具有协同作用的干预措施来促进心血管疾病病人康复的一项综合的医学管理计划, 包括休息、饮食、生活方式及药物的指导，运动处方及心理辅导等内容[10-11]。科学合理的CR治疗方案是根据每个病人病情发展与身体状况制定的个体化方案，运动处方是CR治疗方案的重点, 处方包括运动频率、运动时间和运动强度等[12]。对CHF病人实施CR治疗已被AHA和ACC写入指南[13]。国外研究[3-4]报告显示，CR治疗可显著改善CHF病人心脏心功能，提高其生活质量和运动耐力。国内方可华等[14]对75例CHF病人采取CR治疗，结果显示，CR可显著改善病人心功能、减轻心肌损伤、提高生活质量及缓解其不良心理情绪。王颖等[15]对112例CHF病人进行研究(常规干预组56例，CR组56例)，结果显示，CR能显著改善CHF病人的心功能，提高病人的运动耐力和生活质量。BUMENTHAL等[16]研究显示，CR能有效改善CHF病人的抑郁症状。TAYLOR等[17]研究表明，CR可提高CHF病人的生活质量和降低死亡率。高玉军等[18-20]研究结果显示，心脏康复治疗显著改善病人心功能、降低并发症的发生率，提高生活质量。本研究结果显示，CR治疗组病人LVEDV、LVESV和LVEF较常规治疗组明显增加(P＜0.01)；NT-proBNP水平明显减少，6MWT距离显著增加(P＜0.01)；MLHFQ评分症状、体力、社会限制、情绪评分及总分较常规治疗组明显减少，差异均有统计学意义(P＜0.01)。CR治疗能显著提高CHF病人的心功能，改善心衰症状、提高CHF病人的运动耐力和生活质量，与上述研究结果相一致。
综上所述，CR治疗能显著改善CHF病人的心功能，提高运动耐力和生活质量，值得临床推广应用。
心脏康复对慢性心力衰竭病人心功能及生活质量的影响
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摘要:
目的探讨心脏康复（CR）对慢性心力衰竭（CHF）病人心功能及生活质量的影响。 方法选择CHF病人107例，根据入院时间随机分为CR组53例和常规治疗组54例。入选的所有病人均进行心力衰竭规范化治疗，常规治疗组要求自行日常活动，CR组在心力衰竭规范化治疗基础上行CR治疗。6个月后分析比较2组病人心脏超声相关参数、NT-proBNP水平、NYHA心功能级别、6 min步行距离、心功能不全生活质量量表（MLHFQ）评分。 结果CR组病人较常规组LVEF和6MWT距离明显增加（P＜0.01）；NT-proBNP水平及MLHFQ评分症状、体力、社会限制、情绪评分、总分明显减少，差异均有统计学意义（P＜0.01）。 结论CR治疗能显著改善CHF病人的心功能，提高运动耐力和生活质量，值得临床推广应用。 -
表 1 CR组和常规治疗组病人入组时与6个月随访时心脏超声相关参数比较(x±s)
分组 n LVEDD/mm LVESD/mm LVEDV/mL LVESV/mL LVEF/% 入组时 CR组 53 60.53±5.12 32.23±4.34 70.43±10.49 36.96±5.72 39.91±5.72 常规组 54 59.96±5.41 31.96±4.35 70.74±10.83 37.15±4.80 40.17±5.92 t — 0.51 0.71 0.86 0.81 0.78 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 随访时 CR组 53 56.96±4.04 28.42±3.96 83.51±10.26** 70.98±6.53** 54.28±6.89** 常规组 54 57.89±3.81 28.94±4.02 74.19±10.51 52.91±5.45 45.02±6.33 t — 1.45 1.02 7.54 18.43 11.65 P — >0.05 >0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 组内配对t检验: **P＜0.01 
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表 2 CR组和常规治疗组病人入组时与6个月随访时NT-proBNP水平和6MWT比较(x±s)
分组 n NT-proBNP/(pg/mL) 6MWT/m 入组时 CR组 53 2 491.78±946.21 355.13±50.67 常规组 54 2 479.46±908.15 359.67±51.40 t — 0.46 0.56 P — >0.05 >0.05 随访时 CR组 53 1 293.32±675.84** 427.23±61.35** 常规组 54 1 625.87±651.23 385.61±55.92 t — 4.25 6.08 P — ＜0.01 ＜0.01 组内配对t检验: **P＜0.01
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表 3 CR组和常规治疗组病人入组时与6个月随访时MLHFQ评分比较(x±s; 分)
分组 n 症状 体力 社会限制 情绪 总分 入组时 CR组 53 11.49±1.72 13.47±2.07 5.38±1.08 11.17±1.85 41.47±3.94 常规组 54 11.31±1.74 13.22±2.05 5.35±1.04 10.98±1.54 40.85±3.81 t — 0.64 0.76 0.15 0.74 1.02 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 随访时 CR组 53 6.36±1.11** 9.43±1.47** 3.09±0.74** 7.25±1.41** 26.13±2.57** 常规组 54 7.31±1.23 10.94±1.82 4.15±0.91 8.89±1.21 30.69±3.07 t — 6.76 7.46 10.34 10.82 13.15 P — ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 组内配对t检验: **P＜0.01
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