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肾结石是常见泌尿系疾病之一，在过去的50年内，在大多数国家，肾结石的发病率都有所上升[1]，在中国，肾结石发病率则从4%上升到6.4%[2-3]。目前国内肾结石微创手术包括经超声体外冲击波碎石(SWL)[4]、经皮肾镜取石术(PCNL)[5]、输尿管软镜碎石取石术(FURS或者RIRS)[6]。肾结石复发率较高，10年的随访发现复发率高达26%~53%[7]。较高的复发率降低了病人生命质量，因此预防肾结石术后复发的护理干预应同治疗同等重要，肾结石复发影响因素较多，大致分为内因性因素和外因性因素[8]，外因中肾结石复发具有明显的地理差异特点[3]，本研究主要通过对阜阳地区近几年来入住本院的病例进行回顾性分析，通过对实施微创手术治疗的肾结石病人术后1年内复发模型构建，分析短期与健康行为有关的复发危险因素比重，为护理干预提供参考依据。
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回顾性分析2018年6月至2019年11月在我院进行肾结石微创手术的148例病人，年龄36 ~70岁，男101例，女47例，年龄(49.28±10.11)岁。纳入标准：(1)首次确诊肾结石并行微创手术者；(2)年龄>18岁；(3)能随访1年并有资料记录者；(4)能配合收集资料者。排除标准：(1)失访者；(2)伴有严重精神疾病或有其他严重合并症者；(3)行手术治疗者。本研究获得医院伦理委员会同意，病人均知情同意。
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通过查阅文献，进行肾结石短期复发影响因素的收集，主要收集可进行护理干预的健康行为(包括饮食、运动)等因素。通过单因素分析和多因素logistic回归分析构建复发模型。并提出后续护理干预方案。
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通过查阅病例，收集病人首次发病时与疾病相关的资料、微创术后复发时与疾病相关的资料：姓名、性别、年龄、身高、体质量、术后1年内复发情况(有、无)、高血压(有、无)、糖尿病(有、无)、高钙血症(有、无)、高尿酸血症(有、无)。
自编量表，收集首次结石微创术后饮食运动情况：咖啡或茶的摄入情况(从不、偶尔、经常)，新鲜水果摄入(从不、偶尔、经常)，饮水量(< 0.5 L/d、0.5~ < 1.5 L/d、1.5~3 L/d)，经常饮用水性质(纯净水或者白开水、含果糖苏打水、碱性苏打水、可乐)，经常服用鱼油(有、无)，饮食偏好口味(油腻重盐、清淡素食)，经常吃腌制食物(有、无)，蛋白摄入来源(动物类蛋白偏多、植物性蛋白偏多)，运动情况(从不、偶尔、经常)。
健康行为能力自评量表(Self-rated Abilities for Health Practices Scales，SRAHP)，共28个条目，用来进行健康行为能力的自评工具，包括营养、心理安适、运动和健康责任4个维度，每个条目评分0~4分，总分0~112分，分数越高，健康行为能力越高。研究[10]显示量表Cronbach′s系数为0.95，具有良好的信效度。本研究中Cronbach′s系数为0.89。
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采用t检验、χ2检验和logistic回归分析
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结果显示：复发组高血压和糖尿病病人人数高于非复发组，复发组体质量指数(BMI)≥30.0 kg/m2人数比例高于非复发组，差异均有统计学意义(P < 0.05~P < 0.01)，2组在性别、年龄、高钙血症、高尿酸血症和微创方式上比较，差异均无统计学意义(P > 0.05)(见表 1)。
分组 n 男 女 年龄(x±s)/岁 BMI/(kg/m2) 高血压 糖尿病 高钙血症 高尿酸血症 微创方式 < 30.0 ≥30.0 有 无 有 无 有 无 有 无 SWL PCNL FURS 复发组 20 13 7 51.55±10.16 8 12 12 8 13 7 12 8 6 14 4 6 10 非复发组 128 88 40 47.47±10.66 87 41 47 81 44 84 83 45 18 110 17 40 71 χ2 — 0.11 1.60* 5.89 3.91 6.85 0.18 2.17 0.65 P — > 0.05 > 0.05 < 0.05 < 0.05 < 0.01 > 0.05 > 0.05 > 0.05 *示t值 表 1 结石复发组和非复发组疾病相关情况比较(n)
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结果显示2组病人在每日饮水量、经常饮用水性质、经常服用鱼油、经常吃腌制食物、摄入蛋白质来源方面比较，差异均有统计学意义(P < 0.05~P < 0.01)，而在新鲜水果摄入、因素偏好口味、运动情况比较，差异均无统计学意义(P > 0.05)。其中，饮水量1.5~3 L/d结石复发率低于 < 0.5 L/d和0.5~1.5 L/d(P < 0.01和P < 0.05)，经常饮用含果糖苏打水和可乐复发率高于饮用纯净水或者白开水、碱性苏打水(P < 0.05~P < 0.01)(见表 2)。
健康行为 n 复发组(n=20) 非复发组(n=128) χ2 P 新鲜水果摄入 从不 14 7 28 2.75 > 0.05 偶尔 89 8 45 经常 45 5 55 饮水量/(L/d) < 0.5 32 10 22 14.34 < 0.01 0.5~1.5 34 6 28 1.5~3 82**# 4 78 经常饮用水性质 纯净水或者白开水 70 5 65 12.76 < 0.01 含果糖苏打水 17* 4 13 碱性苏打水 26# 1 25 可乐 35**▽ 10 25 经常服用鱼油 有 46 2 44 4.79 < 0.05 无 102 18 84 饮食偏好口味 油腻重盐 92 16 76 3.13 > 0.05 清淡素食 56 4 52 经常吃腌制食物 有 72 14 58 4.22 < 0.05 无 76 6 70 蛋白摄入来源 动物类蛋白偏多 85 16 69 4.82 < 0.05 植物类蛋白偏多 63 4 59 运动情况 从不 39 8 31 2.40 > 0.05 偶尔 66 8 58 经常 43 4 39 与 < 0.5 L/d、纯净水或者白开水比较*P < 0.05，**P < 0.01；与0.5~1.5 L/d、含果糖苏打水比较#P < 0.05；与碱性苏打水比较▽P < 0.05 表 2 结石复发组和非复发组微创术后饮食运动情况比较
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结果显示，非复发组在健康行为能力总分、营养维度、心理安适维度、健康责任维度得分均显著高于复发组(P < 0.05~P < 0.01)(见表 3)。
分组 n 总分 营养 心理安适 运动 健康责任 复发组 20 62.15±16.88 15.18±4.55 16.71±3.76 15.77±3.33 14.49±4.12 非复发组 128 73.14±18.11 18.82±4.12 18.91±3.39 17.46±4.12 17.95±5.25 t — 2.55 3.62 2.66 1.75 2.81 P — < 0.05 < 0.01 < 0.01 > 0.05 < 0.01 表 3 结石复发组和非复发组健康行为能力自评量表评分比较(x±s; 分)
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以结石是否复发为因变量，将单因素中有意义者作为纳入模型，进行logistic回归模型的建立，自变量赋值如下：BMI(< 30.0 kg/m2=0，≥30.0 kg/m2=1)、高血压(无=0，有=1)、糖尿病(无=0，有=1)、饮水量(< 0.5 L/d=0，0.5~ < 1.5 L/d=1，1.5~3 L/d=2)、经常饮用水性质(纯净水或者白开水=000，含果糖苏打水=100，碱性苏打水=010，可乐=001)、经常服用鱼油(无=0，有=1)、经常吃腌制食物(无=0，有=1)、蛋白摄入来源(动物类蛋白偏多=0，植物类蛋白偏多=1)、健康行为能力(分值输入)。构建模型方程=6.122-0.633X1(1)-2.512X1(2)+1.351X2-4.124X3-1.888X4-2.111X5-0.996X6，可见饮水量1.5~3 L/d、健康行为能力、经常服用鱼油、摄入蛋白以植物蛋白为主是结石复发的保护因素，饮水量 < 0.5 L/d、BMI > 30.0 kg/m2、经常吃腌制食物是结石复发的危险因素。由方程系数得知其比重由大到小分别为健康行为能力、每天饮水量、吃腌制食物、BMI、蛋白质来源(见表 4)。
因素 B SE Waldχ2 P OR(95%CI) 常量 6.122 1.999 9.93 < 0.01 — 饮水量X1(以 < 0.5 L/d为参照) 0.5~ < 1.5 L/dX1(1) -0.663 0.311 1.11 > 0.05 1.122(0.098~6.295) 1.5~3 L/dX1(2) -2.512 1.149 4.13 < 0.01 5.678(2.511~26.617) BMIX2(以 < 30.0为参照) ≥30.0 1.351 0.609 4.96 < 0.05 3.865(1.177~18.611) 健康行为能力X3 -4.124 3.111 7.19 < 0.01 11.190(3.577~31.381) 经常服用鱼油X4(以无为参照) 有 -1.888 0.849 5.61 < 0.05 7.299(1.408~28.811) 经常吃腌制食物X5(以无为参照) 有 2.111 0.985 4.43 < 0.05 8.181(3.122~33.198) 蛋白摄入来源X6(以动物蛋白为参照) 植物蛋白 -0.996 0.677 1.67 < 0.05 2.455(1.210~13.401) 表 4 结石复发多因素模型
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肾结石形成有些危险因素是可改变的，主要与生活方式和饮食习惯有关，因此改变饮食和生活方式是预防肾结石复发的主要策略[10]。本研究显示：复发组高血压和糖尿病病人人数高于非复发组，复发组BMI > 30.0 kg/m2人数比例高于非复发组(P < 0.05~P < 0.01)，关于高血压、糖尿病和肥胖与肾结石形成的原因，有学者认为这可能与代谢综合征有关，良好的糖代谢控制已被证明[11]可以显著降低钙的排泄，而胰岛素抵抗有利于尿酸和钙石的形成。也有学者研究[12]证明高血压、糖尿病和BMI升高是结石形成的危险因素，主要通过不同的机制改变尿液的成分，从而导致结石的形成。而肥胖病人中钙、草酸盐和尿酸盐的排泄比非肥胖病人要高得多[13]。
关于饮水量与结石的关系，本研究显示每天饮水量在1.5~ < 3 L的病人结石复发率低于每天饮水量在0.5~ < 1.5 L者(P < 0.05)，更远低于每天饮水量 < 0.5 L者(P < 0.01)，这与先前研究相一致，有病例对照研究[14]显示饮水量≥1 000 mL/d、饮用自来水和开水者肾结石发病率较低。在某全体官兵及驻舰官兵研究中均发现饮水量多少与肾结石发生率呈负相关[15]。因此，增加液体摄入是一种被广泛接受的减少结石复发的方法。但并非所有种类的液体摄入都有益于与预防结石复发。关于饮用水性质对结石的影响，本研究结果显示经常饮用含果糖苏打水和可乐复发率高于纯净水、白开水和碱性苏打水(P < 0.05~P < 0.01)。这与FERRARO等[16]的研究相一致，果糖被证明[17]可能增加钙，草酸和尿酸的排泄，与肾结石疾病的高风险相关。可乐饮料中添加酸磷，导致肾结石复发率的提高[18]。而碱性苏打水可以通过增加尿中枸橼酸[19]排泄来降低结石风险。
本研究显示，经常服用鱼油病人术后结石复发率低，这可能与鱼油中富含二十碳五烯酸，它可以通过减少尿液中的钙对尿液成分产生有利影响，从而可能降低钙石形成的风险[20]。经常食用腌制食物和动物源性蛋白病人，结石复发率高，高盐摄入与尿钙排泄增加有关, NOUVENNE等[21]在一项为期3个月的随机对照试验中发现采用低盐饮食降低了30%的病人特发性高钙尿的发生。同样动物蛋白摄入过多会导致肾脏滤过率增加，增加尿尿酸、钙、草酸、磷酸盐排泄，降低尿液pH值和枸橼酸盐排泄，从而形成肾结石的风险增加[22]。
本研究发现，在新鲜水果摄入、因素清淡或油腻、运动情况等方面，复发与否无影响。这与先前研究不一致。可能与本研究设计有关，本研究并没有从病人结石类型进行更为细致的分析，只是粗略的进行所有类型结石复发模型的构建，在更为广义的影响中，一些特定的影响因素就被忽略了。
通过2组病人健康行为能力得分比较发现，除运动维度外，非复发组健康能力总分及其他维度均显著高于复发组(P < 0.05)，可见健康生活方式对预防结石复发的重要性，卢婉玲等[23]通过行为分阶段转变理论有效改变了病人的健康行为水平，促进病人健康生活方式的形成，明显降低了结石术后复发率。
通过对结石复发模型构建，最后发现饮水量1.5~3 L/d、健康行为能力、经常服用鱼油、摄入蛋白以植物蛋白为主是结石复发的保护因素，饮水量 < 0.5 L/d、BMI>30.0 kg/m2、经常吃腌制食物是结石复发的危险因素。众多对生活方式的研究中，本研究主要从饮食和运动方面，阐述对结石术后复发的影响比重，由模型方程系数得知其比重由大到小分别为健康行为能力、每天饮水量、吃腌制食物、BMI、蛋白质来源。因此，健康行为能力对病人的影响在诸多因素中居于首位，也是综合健康生活方式的体现。其次，饮水量对结石复发影响也较大，吃腌制食物仅次与饮水量，最后是BMI和蛋白质来源。因此在后续的护理干预中，应该着重从这几个方面进行健康指导和干预。
由于本研究未对结石类型进行分类分析建模，因此饮用水性质因素并未进入模型。建议后期可以进行更为细致的复发模型构建。
综上所述，通过复发模型构建，我们在制定护理干预进行结石复发的干预措施时，应注意参考依据：(1)进行健康生活方式的综合健康教育，保持积极的健康生活方式，维持正常的BMI；(2)每日饮水量在1.5~3 L，避免含有果糖饮料的摄入；(3)减少腌制食物和动物蛋白的摄入。
肾结石微创术后复发风险模型构建及护理干预研究
Study on the construction of recurrence risk model and nursing intervention of kidney stone after minimally invasive surgery
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摘要:
目的通过构建肾结石微创术后复发风险模型，分析阜阳市第二人民医院收治肾结石病人与健康行为有关的复发影响因素，为临床护理干预提供循证策略。 方法回顾性收集行肾结石微创手术的148例病人首次发病时与疾病相关的资料，微创术后复发时与疾病相关的资料，首次结石微创术后饮食运动情况以及健康行为能力自评量表进行健康行为能力评估。通过单因素分析和多因素logistic回归分析构建结石复发模型。 结果复发组高血压和糖尿病病人人数高于非复发组，复发组体质量指数（BMI） > 30.0 kg/m2人数比例高于非复发组，差异均有统计学意义（P < 0.05~P < 0.01）；2组病人在每日饮水量、经常饮用水性质、经常服用鱼油、经常吃腌制食物、摄入蛋白质来源方面比较，差异均有统计学意义（P < 0.05~P < 0.01）；非复发组在健康行为能力总分、营养维度、心理安适维度、健康责任维度得分均显著高于复发组（P < 0.05）；构建模型复发方程LogitP=6.122-0.633X1（1）-2.512X1（2）+1.351X2-4.124X3-1.888X4-2.111X5-0.996X6，结果显示饮水量1.5~3 L/d、健康行为能力、经常服用鱼油、摄入蛋白以植物蛋白为主是结石复发的保护因素，饮水量 < 0.5 L/d、BMI > 30.0 kg/m2、经常吃腌制食物是结石复发的危险因素。由方程系数得知其比重由大到小分别为健康行为能力、每天饮水量、吃腌制食物、BMI、蛋白质来源。 结论预防肾结石术后复发，护理干预应着重提高病人健康行为能力，形成健康的生活方式。 Abstract:ObjectiveTo establish the recurrence risk model after minimally invasive surgery for kidney stones to analyze the influencing factors of recurrence related to health behavior in patients with kidney stones from Fuyang Second People's Hospital for providing the evidence-based strategies in clinical nursing intervention. MethodsThe data of disease at first onset and recurrence after minimally invasive surgery related to disease in 148 kidney stones patients treated with minimally invasive surgery were retrospectively analyzed.The health behavior ability of pateints after the first minimally invasive surgery for calculi were assessed using the health behavior ability self-rating scale.The calculus recurrence model was established by univariate analysis and multivariate logistic regression analysis. ResultsThe number of hypertensive and diabetic patients in recurrent group were higher than that in non-recurrent group, and the proportion of patients with body mass index(BMI) > 30.0 kg/m2 in recurrence group was higher than that in non-recurrence group(P < 0.05 to P < 0.01).The differences of the daily intake of water, nature of regular drinking water, frequent use of fish oil, frequent consumption of preserved foods and intake of protein sources between two groups were statistically significant(P < 0.05 to P < 0.01).The total score of healthy behavior ability, and scores of nutritional dimension, psychological comfort dimension and health responsibility dimension in non-recurrent group were higher than those in recurrent group(P < 0.05).The model recurrence equation was LogitP=6.122-0.633X1(1)-2.512X1(2)+1.351X2-4.124X3-1.888X4-2.111X5-0.996X6.The results showed that the 1.5-3 L/d water intake, healthy behavior ability, frequent use of fish oil, intake mainly plant protein were the protective factors of stone recurrence, and the water intake less than 0.5 L/d, BMI > 30.0 kg/m2 and frequent consumption of preserved food were the risk factors of stone recurrence.According to the coefficient of the equation, the proportion from large to small were healthy behavior ability, daily water intake, pickled food, BMI and protein source in turn. ConclusionsTo prevent recurrence of kidney stones after operation, the nursing intervention should focus on improving patients' healthy behavior ability and forming healthy lifestyle. -
Key words:
- kidney stone /
- risk of recurrence /
- nursing intervention
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表 1 结石复发组和非复发组疾病相关情况比较(n)
分组 n 男 女 年龄(x±s)/岁 BMI/(kg/m2) 高血压 糖尿病 高钙血症 高尿酸血症 微创方式 < 30.0 ≥30.0 有 无 有 无 有 无 有 无 SWL PCNL FURS 复发组 20 13 7 51.55±10.16 8 12 12 8 13 7 12 8 6 14 4 6 10 非复发组 128 88 40 47.47±10.66 87 41 47 81 44 84 83 45 18 110 17 40 71 χ2 — 0.11 1.60* 5.89 3.91 6.85 0.18 2.17 0.65 P — > 0.05 > 0.05 < 0.05 < 0.05 < 0.01 > 0.05 > 0.05 > 0.05 *示t值 
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表 2 结石复发组和非复发组微创术后饮食运动情况比较
健康行为 n 复发组(n=20) 非复发组(n=128) χ2 P 新鲜水果摄入 从不 14 7 28 2.75 > 0.05 偶尔 89 8 45 经常 45 5 55 饮水量/(L/d) < 0.5 32 10 22 14.34 < 0.01 0.5~1.5 34 6 28 1.5~3 82**# 4 78 经常饮用水性质 纯净水或者白开水 70 5 65 12.76 < 0.01 含果糖苏打水 17* 4 13 碱性苏打水 26# 1 25 可乐 35**▽ 10 25 经常服用鱼油 有 46 2 44 4.79 < 0.05 无 102 18 84 饮食偏好口味 油腻重盐 92 16 76 3.13 > 0.05 清淡素食 56 4 52 经常吃腌制食物 有 72 14 58 4.22 < 0.05 无 76 6 70 蛋白摄入来源 动物类蛋白偏多 85 16 69 4.82 < 0.05 植物类蛋白偏多 63 4 59 运动情况 从不 39 8 31 2.40 > 0.05 偶尔 66 8 58 经常 43 4 39 与 < 0.5 L/d、纯净水或者白开水比较*P < 0.05，**P < 0.01；与0.5~1.5 L/d、含果糖苏打水比较#P < 0.05；与碱性苏打水比较▽P < 0.05
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表 3 结石复发组和非复发组健康行为能力自评量表评分比较(x±s; 分)
分组 n 总分 营养 心理安适 运动 健康责任 复发组 20 62.15±16.88 15.18±4.55 16.71±3.76 15.77±3.33 14.49±4.12 非复发组 128 73.14±18.11 18.82±4.12 18.91±3.39 17.46±4.12 17.95±5.25 t — 2.55 3.62 2.66 1.75 2.81 P — < 0.05 < 0.01 < 0.01 > 0.05 < 0.01
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表 4 结石复发多因素模型
因素 B SE Waldχ2 P OR(95%CI) 常量 6.122 1.999 9.93 < 0.01 — 饮水量X1(以 < 0.5 L/d为参照) 0.5~ < 1.5 L/dX1(1) -0.663 0.311 1.11 > 0.05 1.122(0.098~6.295) 1.5~3 L/dX1(2) -2.512 1.149 4.13 < 0.01 5.678(2.511~26.617) BMIX2(以 < 30.0为参照) ≥30.0 1.351 0.609 4.96 < 0.05 3.865(1.177~18.611) 健康行为能力X3 -4.124 3.111 7.19 < 0.01 11.190(3.577~31.381) 经常服用鱼油X4(以无为参照) 有 -1.888 0.849 5.61 < 0.05 7.299(1.408~28.811) 经常吃腌制食物X5(以无为参照) 有 2.111 0.985 4.43 < 0.05 8.181(3.122~33.198) 蛋白摄入来源X6(以动物蛋白为参照) 植物蛋白 -0.996 0.677 1.67 < 0.05 2.455(1.210~13.401)
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