选取蚌埠医学院2017级临床医学实验班60名学生采用“互联网+”背景下SPOC与翻转课堂相结合的混合教学模式即观察组，同期2017级临床医学一附院班采用理论课讲授的传统教学模式融合MOOC即对照组(80人)，2组学生在年龄、性别及既往考试成绩方面均具有可比性。

所有学生在授课学时、教材(人民卫生出版社《内科学》第9版)、教学任务、教师等方面保持一致。按构建方法进行为期一学期内科学教学，学习结束后进行评测，采取理论考试、在线测试、问卷调查、召开学生座谈会等多种形式。

采用“互联网+”背景下SPOC与翻转课堂结合的混合教学模式的构建方法，按照“课前+课中+课后”阶段将SPOC与翻转课堂相结合，以形成一种新的融合教学模式。(1)课前阶段。老师：在校园网络平台上传教学大纲、教案、知识点设计、课前测试题、教学视频，布置要查阅的相应文献。学生：自学授课内容，通过校园网络平台进行课程预习，完成课前测试、根据授课内容在线提出相关问题。师生之间：老师释疑、老师同学间、同学之间互相提问、交流。从而让学生参与其中，激发学生的学习兴趣，增加学生对疾病的感性认识，使学生能够及时发现问题，并主动查阅相关文献以解决问题，结束后再次进行测试。(2)课中阶段。老师：确定重点、难点内容，针对性辅导，可以使用案例教学方法，对学生预习中的困惑进行引导互动、讨论，达到解惑的目的。另外进行学习监控、签到等。学生：提出课前网络平台中所困惑的问题，进行文献查询，了解疾病的最新进展。同时同学之间互评，共同提高。通过这样辅导交流可以更加激发学生主动学习的积极性和主动性。最后教师对重点内容及知识进行总结，同时逐渐构建并完善学校的MOOC平台，适当时候对外开放，以提高我校的教学知名度。(3)课后阶段。老师：进一步根据学生的提问进行答疑、解惑，检查作业，了解学生掌握情况，进行师生互评。学生：鼓励学生制作个人学习资源，如相关视频，并在校园学习网络上进行分享，互动交流，互相评议，直至完全掌握。鼓励学生定期参与教学医院的见习、实习及知名专家的讲座。在形成性评价过程中师生互动，提高对所学知识的掌握。

理论课采用老师讲授的传统教学模式融合MOOC平台，即授课教师仍按照传统的讲授教学模式，在规定的课时内讲授教学大纲所要求的内容，因课时数的限制，课堂上教师全程讲课，学生以听为主，课后复习，效果评测等。课后学生可借助MOOC平台，进行再学习，老师线上进行辅导答疑。

学生学习结束后，进行理论考试，考试成绩为平时在线测试成绩和综合理论考试成绩相加，满分为100分。

主要从学生学习效率、课堂学习的互动能力、自主学习能力、理论与实际相结合能力、基础知识掌握、临床创新思维能力及团队协作能力等^[7]方面进行评价，采用问卷调查形式，每个项目设10分、8分、6分、4分、2分、0分六档，所得分值越高，说明教学效果越好。

为比较2组学生对“互联网+”背景下SPOC与翻转课堂混合教学模式在内科学教学中的满意度情况，进行问卷调查。主要从教学内容的理解程度、课堂激发学习兴趣、课后查阅文献及最终满意度情况进行比较。每个项目设10分、8分、6分、4分、2分、0分六档，所得分值越高，说明满意度越高。

采用t检验。

课程学习结束后对2组学生进行理论测试，结果表明，观察组学生测试成绩为(84.43±4.58)分，对照组学生测试成绩为(81.27±4.71)分，观察组学生测试成绩明显高于对照组，差异有统计学意义(t=3.98，P < 0.05)。

观察组发出60份调查问卷，对照组80份问卷调查，均全部收回。结果发现观察组学生在教学效果各方面均好于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。特别在学生学习效率、基础知识掌握、临床创新思维能力及团队协作能力等方面明显优于对照组(P < 0.05)(见表 1)。

观察组共发出60份调查问卷，对照组80份问卷调查，均全部收回。结果发现观察组学生在各方面均好于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。特别在对教学内容的理解程度和课堂激发兴趣方面明显优于对照组(见表 2)。

内科学是临床医学的主干学科，对以后从事临床工作起着至关重要的作用。传统医学教育形式机械，教师观念滞后，不注重各学科之间知识的衔接，我们在临床教学中发现存在以下问题：(1)基础知识与临床结合不紧密。学生在进入临床课程阶段后以前的基础知识大多被遗忘，而临床感性认知又缺乏，并且和实践相结合应用知识的机会少。另外由于带教老师忙于处理临床工作，对课程疏于设计，故教学效果不尽人意。由于理论课学习内容多，对部分内容理解不透彻，难以消化，更难以培养学生分析问题和解决问题的能力。(2)理论与实践相脱节。教科书永远跟不上临床实践的更新与变化，不仅理论、观念在变更，新技术、新药物也不断应用于临床，而教科书永远不能满足临床的需求，限制了学生的思维，也限制了学生的科研创造力。(3)教与学之间缺乏双向反馈。课堂上老师是主体，学生还是依赖于教师和书本，学生只是一味地接受，没有机会与带教教师进行交流与沟通，这导致学生学习积极性匮乏，学习能力也没有得到很好的发展。MOOC对上述问题的解决有一定作用，但参与人数较多，且完全依靠学生的自觉性，故对于教学效果改善有限。基于对以上问题的思考，现有的教学模式无法满足医学人才培养的需求，基于“互联网+”背景下的SPOC与翻转课堂的混合教学模式在内科学教学过程中的应用则大势所趋。

SPOC给学生提供完整的教育经历，对学生设置限制性的准入条件和规模，只有达到要求的申请者才能开始SPOC学习。而翻转课堂作为一种秉承成人学习理论的积极教育方法，更加注重临床技能训练，颠覆了传统的课堂教学法。刘冰等^[8]将翻转课堂结合PACS在放射诊断学教学中的应用，对提高学生学习兴趣，改善学生学习效果，培养学生自主学习能力起到很大作用。陈永侠等^[9]将微课联合翻转课堂教学模式应用到ICU实习护生中能有效提高临床实践综合能力。将翻转课堂这一教学模式引入内科学教学中，可以：(1)有助于提高学生临床思维能力，学生在精心设计的课堂中讨论、探究，提高了独立分析问题和解决问题能力，培养了内科学辩证思维和实践能力。(2)增加了学生学习的互动性，翻转课堂重新调整学生学习时间，学生拥有学习的决定权，学生能够更加主动地学习，激发了学生学习兴趣，从而培养学生终身学习能力。(3)有助于促进教师全面发展翻转课堂使得他们有了额外的时间进行校本课程的钻研，也可以利用丰富的网络资源，接受新思想、新理念的碰撞与熏陶，从而更新教育理念，设计合理的教学。赵兴等^[10]将SPOC教学方法应用于儿科临床实习教学实践中，有利于提高学习成绩、学习能力、学习及教学满意度。

SPOC与翻转课堂融合的混合教学模式摒弃了传统的以教师为中心的“灌输式”课堂，改变了传统的师生角色。在混合教学模式下，医学教师的地位和作用与传统课堂教学不同，更多的是扮演课程发起人和协调人的角色，而非课程的主导者。本研究采用SPOC与翻转课堂相结合的混合教学模式组(观察组)进行为期一学期的教学后进行测试，观察组的学生考试成绩为(84.43±4.58)分，明显高于对照组学生测试成绩(81.27±4.71)分，差异具有统计学意义(P < 0.05)；另外2组学生问卷调查结果表明，观察组学生学习效率、课堂学习的互动能力、自主学习能力、理论与实际相结合能力、基础知识掌握、临床创新思维能力及团队协作能力等方面明显优于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。另外观察组学生对教学内容的理解程度、课堂激发学习兴趣、课后查阅文献及最终满意度均优于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。白冬梅^[11]以内科护理学课程作为研究案例，开展基于SPOC和翻转课堂的内科护理学线上线下交互反馈教学实验活动。胡高杰等^[12]采用基于SPOC翻转课堂教学模式在影像本科超声实习过程中的研究与实践应用，都取得了较好的教学效果。尽管基于翻转课堂的混合教学模式有很多不足之处，但与传统教学模式相比，它作为一种新型的教学模式，更侧重于学生自主学习能力和分析事物能力、知识运用能力的培养，同时能够培养学生兴趣，提高学习效率。

不是所有课程都有进行混合式教学的必要，但在实施推广过程中还需要根据教师信息技术的掌握程度，学生的学习兴趣等来选择合适的教学模式。我们将在以后内科学教学中进行推广这种混合性教学模式，使学生热爱内科学的学习，培养正确的临床思维能力，从而全面提升医学生的综合素质。