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选取2014年6月至2019年6月我院早期NSCLC病人98例，按照随机数字表法分为观察组和对照组，各49例。2组病人性别、年龄、体质量指数(BMI)、临床分期、病理类型、肿瘤直径、吸烟及饮酒情况差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1)，具有可比性。本研究经我院伦理委员会审批通过。
分组 n 年龄/岁 男 女 BMI/(kg/m2) 临床分期/期 Ⅰ Ⅱa Ⅱb 观察组 49 62.51±6.35 30(61.22) 19(38.78) 23.55±1.53 11(22.45) 21(42.86) 17(34.69) 对照组 49 61.49±7.01 34(69.39) 15(30.61) 23.36±1.35 10(20.41) 23(46.94) 16(32.65) χ2 — 0.75△ 0.72 0.65△ 0.02▲ P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 分组 n 病理类型 肿瘤
直径/mm吸烟 饮酒 鳞癌 腺鳞癌 腺癌 是 否 是 否 观察组 49 4(8.16) 1(2.04) 44(89.80) 20.21±3.01 29(59.18) 20(40.82) 19(38.78) 30(61.22) 对照组 49 3(6.12) 2(4.08) 44(89.80) 19.75±2.91 32(65.31) 17(34.69) 23(46.94) 26(53.06) χ2 — 0.48 0.77△ 0.39 0.67 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 △示t值；▲示uc值 表 1 2组病人一般资料比较[n；百分率(%)]
纳入标准：(1)符合《肺部结节诊治中国专家共识》[5]中NSCLC诊断标准；(2)临床分期Ⅰ~Ⅱb期；(3)年龄≤80岁；(4)预计生存期>6个月；(5)对本研究知情同意，并签署同意书。排除标准：(1)存在炎症胸腔粘连者；(2)合并全身感染及严重外伤者；(3)合并肾肝等脏器器质性病变；(4)合并凝血功能障碍者；(5)既往采取放化疗治疗者；(6)存在胸膜钙化或增厚者；(7)CT检查可见纵隔淋巴结、肺门肿大。
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观察组采取CT引导下Hook-wire定位辅助胸腔镜手术，术前2 h将NSCLC病人送至CT室，设备采用德国西门子64排CT，层厚3 mm，选取适宜扫描体位及进针路线、深度，常规消毒铺巾，经利多卡因(2%)实施局部麻醉，放入Hook-wire套管穿刺针，穿刺针经病灶旁5~10 mm穿刺至正常肺组织，重复CT扫描后若准确定位，则推进金属钩，撤出套管针，待金属钩自动弹开轻拉钢丝存在阻力感，再次实施重复CT扫描，显示定位准确，实施CT检查明确金属钩锚定良好，套管针拔出，顶端处于病灶上方约5 mm，观察病人有无血胸及气胸等并发症发生，体外钢丝经无菌纱布固定，送至手术室；全身麻醉，侧卧位，采取单孔法，参照病灶位置选取易接近病灶处作1.5 cm切口，伸入食指触诊，经CT实施图像重建，明确钢丝深度与位置，以抓钳提起定位钢丝，胸腔镜下以切割缝合器对病灶进行楔形切除，标本取出送至病理检查，参照具体情况确定下次手术方法，若病人可耐受肺叶切除术，则实施肺叶切除术，若年龄较大或肺功能较差无法耐受则实施亚肺叶切除术，并实施系统性淋巴结清扫。对照组仅采取胸腔镜手术，术前不实施CT引导下Hook-wire定位。
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(1) 手术情况：包括病人手术时间、淋巴结清扫数目、术中失血量、术中引流量、胸腔置管引流时间、住院时间等。(2)手术前后血清肿瘤标志物指标：于术前和术后1 d分别抽取病人5 mL外周静脉血，3 000 r/min离心10 min，取上清液，置于-80 ℃环境中储存待检；以美国Bio-RAD公司Bio-RAD550型酶标仪与配套试剂盒经酶联免疫吸附法测定血清细胞角质蛋白19片段抗原21-1(CYFRA21-1)、癌胚抗原(CEA)、糖类抗原50(CA50)水平。(3)手术前后肺功能指标：于术前和术后2周、1个月分别测定病人最大通气量(FVC)、第1 s用力呼气量(FEV1)、用力肺活量(MVV)。(4)并发症：统计2组病人术后肺不张、肺漏气、心率过快、感染等并发症发生情况。(5)疾病复发率：随访12个月，统计2组疾病复发率。
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采用t检验、χ2检验、方差分析、q检验和秩和检验。
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2组手术时间、淋巴结清扫数目差异均无统计学意义(P>0.05)，观察组术中失血量、术后引流量、胸腔置管引流时间和住院时间均明显少于对照组(P < 0.01)(见表 2)。
分组 n 手术时间/min 淋巴结
清扫数目/枚术中
失血量/mL术后
引流量/mL胸腔置管
引流时间/d住院
时间/d观察组 49 171.21±50.13 18.15±2.20 261.73±53.41 401.34±96.13 5.50±2.13 7.79±1.35 对照组 49 167.69±46.46 17.97±2.13 320.66±66.35 493.83±110.46 7.61±2.38 9.61±3.06 t — 0.36 0.41 4.84 4.42 4.62 3.81 P — >0.05 >0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 表 2 2组病人手术情况比较(x±s)
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术前，2组血清CYFRA21-1、CEA、CA50水平差异均无统计学意义(P>0.05)；术后1 d，2组血清CYFRA21-1、CEA、CA50水平均较术前降低(P < 0.05)，但2组间差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 3)。
分组 n CYFRA21-1/
(ng/mL)CEA/
(ng/mL)CA50/
(U/mL)术前 观察组 49 5.39±0.79 23.65±6.02 27.89±4.91 对照组 49 5.50±0.83 24.15±5.67 28.35±5.09 t — 0.67 0.42 0.46 P — >0.05 >0.05 >0.05 术后1 d 观察组 49 2.08±0.40△ 6.19±1.95△ 9.64±2.86△ 对照组 49 2.12±0.36△ 6.35±2.04△ 10.01±3.04△ t — 0.52 0.40 0.62 P — >0.05 >0.05 >0.05 组内配对t检验：△P < 0.05 表 3 2组病人血清肿瘤标志物指标水平比较(x±s)
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术前，2组MVV、FEV1、FVC差异均无统计学意义(P>0.05)。术后2周、1个月，2组MVV、FEV1、FVC均较术前降低(P < 0.05)，术后1个月亦均较术后2周明显降低(P < 0.05)，但观察组MVV、FEV1、FVC均明显高于对照组(P < 0.01)(见表 4)。
分组 术前 术后2周 术后1个月 F P MS组内 MVV/(L/min) 观察组 62.86±5.19 51.39±5.06* 59.24±6.01*# 57.01 < 0.01 29.553 对照组 64.03±5.31 45.32±4.79* 54.02±5.67*# 154.71 < 0.01 27.763 t 1.10 6.10 4.42 — — — P >0.05 < 0.01 < 0.01 — — — FEV1/L 观察组 1.71±0.18 1.36±0.15* 1.62±0.18*# 55.62 < 0.01 0.029 对照组 1.69±0.20 1.23±0.13* 1.48±0.16*# 94.50 < 0.01 0.028 t 0.52 4.59 4.07 — — — P >0.05 < 0.01 < 0.01 — — — FVC/L 观察组 2.21±0.21 1.83±0.17* 2.01±0.16*# 53.87 < 0.01 0.033 对照组 2.18±0.23 1.56±0.15* 1.79±0.20*# 125.13 < 0.01 0.038 t 0.67 8.34 6.01 — — — P >0.05 < 0.01 < 0.01 — — — q检验：与术前比较*P < 0.05；与术后2周比较#P < 0.05 表 4 2组肺功能指标比较(ni=49；x±s)
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观察组并发症总发生率为6.12%，低于对照组的10.20%，但差异无统计学意义(P>0.05)(见表 5)。
分组 n 肺不张 肺腔漏气 心率过快 感染 总发生率 校正χ2 P 观察组 49 1(2.04) 0(0.00) 1(2.04) 1(2.04) 3(6.12) 对照组 49 2(4.08) 1(2.04) 0(0.00) 2(4.08) 5(10.20) 0.14 >0.05 合计 98 3(3.06) 1(1.02) 1(1.02) 3(3.06) 8(8.16) 表 5 2组病人并发症发生率比较[n；百分率(%)]
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2组均排除1例失访病人，术后6个月、9个月，2组疾病复发率差异均无统计学意义(P>0.05)；术后12个月，观察组疾病复发率为2.04%，低于对照组的14.29%(P < 0.05)(见表 6)。
分组 n 术后6个月 术后9个月 术后12个月 观察组 49 0(0.00) 1(2.04) 1(2.04) 对照组 49 3(6.12) 5(10.20) 7(14.29) 校正χ2 — 1.38△ 1.60△ 4.40△ P — >0.05 >0.05 < 0.05 表 6 2组病人疾病复发率比较[n；百分率(%)]
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NSCLC为临床最常见肺部恶性肿瘤，具有较高发病率及病死率，且疾病具有发病隐匿、侵袭性强等特性。同时，NSCLC具有播散及转移特性，可通过侵犯胸膜引起种植转移，且肿瘤细胞可随静脉回流转移至机体任何部位[6]。因此，如何对早期NSCLC病人进行安全有效治疗具有重要意义。
外科手术为临床治疗早期NSCLC的重要措施，随微创外科设备及技术进步，胸腔镜手术逐渐成为疾病主要治疗措施，其可有效弥补传统开放术式创伤大、手术操作时间长、术后康复慢、并发症发生率高及疼痛感强等不足，且切口位置相对较隐蔽，术后美观效果较好[7]。同时，胸腔镜具备放大功能，视野广阔无死角，利于术者清晰辨别组织、精准实施相关操作，极大程度减少对肺正常组织的损伤[8]。术前精准定位为保证手术治疗有效性及安全性的重要前提，否则极易造成手术时间延长、多次切除可疑病变、被迫中转开胸、过度切除肺组织以保证病变完全切除等，影响手术效果[9]。当前临床常用定位技术较多，但均存在一定局限性，如CT引导下注射美蓝等染色剂可通过颜色改变定位病灶，但其具有扩散性，难以精准定位，且无法判断深处病变具体位置；注射硬化剂可引发肺部刺激性症状，影响病理诊断；同位素定位较准确，但费用较高，需各科室有效协作，且实际操作较繁琐；术中超声定位需肺组织呈现萎陷状态，且其分辨力较低，易受主观因素影响，对操作者具有较高要求[10-11]。而CT引导下Hook-wire定位具备操作简单、安全有效、快速便捷等优势，其金属钩能将病变提拉至表浅部位，可保证病灶完全切除，且距离切缘至少2 cm[12-13]。本研究结果表明，2组病人血清肿瘤标志物含量均较术前降低，观察组术中失血量等手术相关指标优于对照组，肺功能指标水平优于对照组，提示胸腔镜手术前辅助应用CT引导下Hook-wire定位，有利于减少手术创伤，减轻对肺功能造成的影响，有助于肺功能及早康复。分析其原因主要在于，术前经CT引导下Hook-wire定位不仅操作简单，且可减少胸腔镜手术探查时间，降低手术操作难度，且通过Hook-wire定位导丝能在术中牵拉肺组织，利于完整、有效切除病灶，减少不必要损伤。
同时，疾病复发为影响NSCLC预后和术后生活质量的重要因素，而本研究中，术后12个月观察组疾病复发率低于对照组，表明采取CT引导下Hook-wire定位辅助胸腔镜手术治疗早期NSCLC还能在一定程度上降低疾病复发风险，利于保证疾病预后效果，可能与该术式对病灶清除更加彻底具有关联性。
此外，若Hook-wire穿刺针经过肿瘤病灶，由于恶性肿瘤细胞间粘合性欠佳，故经机械刺激作用后极易发生脱落，并随针道发生转移，实施亚肺叶切除后存在肿瘤细胞残存的风险；术前定位时若发生穿刺出血，病人出现痰血，则即使实施肺叶切除术，也存在肿瘤细胞血行转移风险，故采取Hook-wire定位时应避免穿刺针穿过病灶，仅需经病灶旁边经过即可，防止肿瘤直接播散及转移，以此降低疾病复发风险。同时，Hook-wire定位为侵袭性操作，穿刺前应指导病人进行平静呼吸，告知其维持固定体位的必要性、穿刺针穿过胸膜的瞬间可出现疼痛感等，让病人提前做好心理准备，避免出现严重躁动影响相关操作进行。
综上，采取CT引导下Hook-wire定位辅助胸腔镜手术治疗早期NSCLC创伤小，对肺功能损伤小、恢复快，且能降低疾病复发风险。
CT引导下Hook-wire定位辅助胸腔镜手术治疗早期NSCLC效果及其对血清肿瘤标志物和术后复发影响
Effect of CT-guided Hook-wire positioning assisted thoracoscopic surgery in the treatment of early NSCLC, and its influence on serum tumor markers and postoperative recurrence
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摘要:
目的探讨CT引导下Hook-wire定位辅助胸腔镜手术治疗早期非小细胞肺癌（NSCLC）的效果及其对血清肿瘤标志物和术后复发的影响。 方法选取早期NSCLC病人98例，按照随机数字表法分为观察组和对照组，各49例。观察组采用CT引导下Hook-wire定位辅助胸腔镜手术，对照组仅采用胸腔镜手术。比较2组手术情况、手术前后血清肿瘤标志物指标、肺功能指标和并发症发生情况，并随访12个月，统计2组疾病复发率。 结果观察组术中失血量、术后引流量和胸腔置管引流时间、住院时间均明显少于对照组（P < 0.01）。术后1 d，2组血清癌胚抗原、细胞角质蛋白19片段抗原21-1、糖类抗原50水平均较术前降低（P < 0.05），但组间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。术后2周、1个月，2组最大通气量、第1 s用力呼气量、用力肺活量均较术前降低（P < 0.05），但观察组均明显高于对照组（P < 0.01）。观察组并发症发生率为6.12%（3/49），与对照组的10.20%（5/49）比较差异无统计学意义（P>0.05）。术后12个月，观察组疾病复发率为2.04%（1/49），低于对照组的14.29%（7/49）（P < 0.05）。 结论CT引导下Hook-wire定位辅助胸腔镜手术治疗早期NSCLC定位精准，对肺功能损伤小、恢复快，且能降低疾病复发风险。 -
关键词:
- 非小细胞肺癌 /
- CT引导 /
- Hook-wire定位 /
- 胸腔镜手术
Abstract:ObjectiveTo investigate the effects of CT-guided Hook-wire positioning assisted thoracoscopic surgery in the treatment of early non-small cell lung cancer(NSCLC), and its influence on the serum tumor markers and postoperative recurrence. MethodsNinety-eight patients with early NSCLC were selected, and divided into the observation group and control group according to the random number table method(49 cases each group).The observation group were treated with CT-guided Hook-wire positioning assisted thoracoscopic surgery, and the control group were treated with thoracoscopic surgery.The operation status, serum tumor marker indicators[cytokeratin 19, fragment antigen 21-1(CYFRA21-1), carcinoembryonic antigen(CEA) and carbohydrate antigen 50(CA50)] and lung function indexes[forced vital capacity(FVC), maximum ventilation(MVV), forced expiratory volume in the first second(FEV1)] before and afteroperation, and complications were compared between two groups.All patients were followed up for 12 months, and the recurrence rates in two groups were counted. ResultsThe intraoperative blood loss, postoperative drainage, thoracic catheter drainage time and hospitalization time in observation group were significantly less than those in control group(P < 0.01).After 1 d of operation, the serum levels of CEA, CYFRA21-1 and CA50 in two groups decreased compared with those before surgery(P < 0.05), but there was no statistical significance between two groups(P>0.05).After 2 weeks and 1 month of operation, the MVV, FVC and FEV1 in two groups decreased compared with those before operation(P < 0.05), but which in observation group was significantly higher than that in control group(P < 0.01).The incidence rates of complications in the observation group and control group were 6.12%(3/49) and 10.20%(5/49), respectively, and the difference of which was not statistically significant(P>0.05).After 12 months of surgery, the recurrence rate of disease in observation group[2.04%(1/49)] was lower than that in control group[14.29% (7/49)] (P < 0.05). ConclusionsThe use of CT-guided Hook-wire positioning assisted thoracoscopic surgery in the treatment of early NSCLC is accurate, little damage to lung function, quick recovery, and can reduce the risk of disease recurrence. -
Key words:
- non-small cell lung cancer /
- CT guidance /
- Hook-wire positioning /
- thoracoscopic surgery
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表 1 2组病人一般资料比较[n；百分率(%)]
分组 n 年龄/岁 男 女 BMI/(kg/m2) 临床分期/期 Ⅰ Ⅱa Ⅱb 观察组 49 62.51±6.35 30(61.22) 19(38.78) 23.55±1.53 11(22.45) 21(42.86) 17(34.69) 对照组 49 61.49±7.01 34(69.39) 15(30.61) 23.36±1.35 10(20.41) 23(46.94) 16(32.65) χ2 — 0.75△ 0.72 0.65△ 0.02▲ P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 分组 n 病理类型 肿瘤
直径/mm吸烟 饮酒 鳞癌 腺鳞癌 腺癌 是 否 是 否 观察组 49 4(8.16) 1(2.04) 44(89.80) 20.21±3.01 29(59.18) 20(40.82) 19(38.78) 30(61.22) 对照组 49 3(6.12) 2(4.08) 44(89.80) 19.75±2.91 32(65.31) 17(34.69) 23(46.94) 26(53.06) χ2 — 0.48 0.77△ 0.39 0.67 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 △示t值；▲示uc值 
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表 2 2组病人手术情况比较(x±s)
分组 n 手术时间/min 淋巴结
清扫数目/枚术中
失血量/mL术后
引流量/mL胸腔置管
引流时间/d住院
时间/d观察组 49 171.21±50.13 18.15±2.20 261.73±53.41 401.34±96.13 5.50±2.13 7.79±1.35 对照组 49 167.69±46.46 17.97±2.13 320.66±66.35 493.83±110.46 7.61±2.38 9.61±3.06 t — 0.36 0.41 4.84 4.42 4.62 3.81 P — >0.05 >0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01
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表 3 2组病人血清肿瘤标志物指标水平比较(x±s)
分组 n CYFRA21-1/
(ng/mL)CEA/
(ng/mL)CA50/
(U/mL)术前 观察组 49 5.39±0.79 23.65±6.02 27.89±4.91 对照组 49 5.50±0.83 24.15±5.67 28.35±5.09 t — 0.67 0.42 0.46 P — >0.05 >0.05 >0.05 术后1 d 观察组 49 2.08±0.40△ 6.19±1.95△ 9.64±2.86△ 对照组 49 2.12±0.36△ 6.35±2.04△ 10.01±3.04△ t — 0.52 0.40 0.62 P — >0.05 >0.05 >0.05 组内配对t检验：△P < 0.05
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表 4 2组肺功能指标比较(ni=49；x±s)
分组 术前 术后2周 术后1个月 F P MS组内 MVV/(L/min) 观察组 62.86±5.19 51.39±5.06* 59.24±6.01*# 57.01 < 0.01 29.553 对照组 64.03±5.31 45.32±4.79* 54.02±5.67*# 154.71 < 0.01 27.763 t 1.10 6.10 4.42 — — — P >0.05 < 0.01 < 0.01 — — — FEV1/L 观察组 1.71±0.18 1.36±0.15* 1.62±0.18*# 55.62 < 0.01 0.029 对照组 1.69±0.20 1.23±0.13* 1.48±0.16*# 94.50 < 0.01 0.028 t 0.52 4.59 4.07 — — — P >0.05 < 0.01 < 0.01 — — — FVC/L 观察组 2.21±0.21 1.83±0.17* 2.01±0.16*# 53.87 < 0.01 0.033 对照组 2.18±0.23 1.56±0.15* 1.79±0.20*# 125.13 < 0.01 0.038 t 0.67 8.34 6.01 — — — P >0.05 < 0.01 < 0.01 — — — q检验：与术前比较*P < 0.05；与术后2周比较#P < 0.05
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表 5 2组病人并发症发生率比较[n；百分率(%)]
分组 n 肺不张 肺腔漏气 心率过快 感染 总发生率 校正χ2 P 观察组 49 1(2.04) 0(0.00) 1(2.04) 1(2.04) 3(6.12) 对照组 49 2(4.08) 1(2.04) 0(0.00) 2(4.08) 5(10.20) 0.14 >0.05 合计 98 3(3.06) 1(1.02) 1(1.02) 3(3.06) 8(8.16)
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表 6 2组病人疾病复发率比较[n；百分率(%)]
分组 n 术后6个月 术后9个月 术后12个月 观察组 49 0(0.00) 1(2.04) 1(2.04) 对照组 49 3(6.12) 5(10.20) 7(14.29) 校正χ2 — 1.38△ 1.60△ 4.40△ P — >0.05 >0.05 < 0.05
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