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类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种主要表现为手、足小关节侵蚀性炎症，可累及全身关节和多个器官的慢性系统性自身免疫性疾病。临床主要治疗目的是减轻关节的炎症反应，尽可能保护关节功能，达到病情完全缓解或降低疾病活动度的目标，如得不到及时、有效的治疗，最终会导致关节变形及功能丧失，严重影响病人的生活质量。有效地评估病人的疾病活动度对于临床选择适宜的治疗治疗方案以及病人的预后评估非常重要。有研究[1-2]表明，炎症指标超敏C反应蛋白(hs-CRP)可以评估RA病人的疾病活动度。高频超声是关节检查的一种简便、无辐射的影像学方法[3]，7关节超声(7-joint ultrasound score，US7)主要针对RA最常累及的7个手、足小关节并在高频超声检查模式基础上按照SZKUDLAREK半定量评分法进行评分、评估[4]，进而对RA的病情严重程度进行评估。本研究将US7半定量评分与hs-CRP进行相关性分析，以评价US7用于临床评估RA的疾病活动度的效果。
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选择2020年1-8月就诊于我院风湿科并行US7检查的RA病人37例，男3例，女34例，年龄28~78岁，病程1~384个月；所有病人均符合欧洲抗风湿病联盟/美国风湿病学会2010年修定的RA诊断标准[5]。
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采用Mindary Resona 7型高频线阵探头，频率5~12 MHz，选用骨骼肌肉系统模式。所有病人在入院治疗前进行超声检查，分别在灰阶超声和能量多普勒超声条件下，对肿胀较严重、压痛较明显侧腕关节，第2、3掌指关节，第2、3近端指间关节和第2、5跖趾关节进行检查，观察各关节滑膜增生、滑膜血流、关节积液及骨质侵蚀情况。采用SZKUDLAREK半定量评分法对各关节的四个观察指标进行评分(见表 1)，评分相加计算各单项评分，各单项评分之和为7关节评估的最终评分。
评分 滑膜增生 增生滑膜内血流信号 关节积液 骨质侵蚀 0 无滑膜增厚 关节内无血流信号 无关节积液 骨面规则，回声连续 1 滑膜轻度增厚，不超过骨面最高点连线 关节内检测到最多3个血流信号 少量关节积液，呈线状 骨面不规则，回声不连续，但纵、横切面均未见缺损 2 滑膜增厚超过骨面最高点连线，但不超过骨干 血流信号较1级多，但血流填充区 < 50%关节内区域 中量关节积液，无关节囊膨隆 纵、横切面均可见到骨面有缺损 3 滑膜增厚超过骨面最高点连线，并延伸至少超过一侧的骨干 ≥50%以上关节内区域填充血流信号 大量关节积液，有关节囊膨隆 多个缺损导致骨组织破坏明显 表 1 SZKUDLAREK半定量评分法各关节观察指标评分
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所有病人在入院治疗前进行血清hs-CRP检测, 正常值参考范围0~3 mg/L。根据血清hs-CRP检测结果将所有RA病人分为hs-CRP正常组(n=14)和hs-CRP升高组(n=23)。
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采用Mann-Whitney U检验、确切概率法和Spearman秩相关分析。
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hs-CRP正常组与hs-CRP升高组间年龄、性别、病程差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 2)。hs-CRP升高组滑膜增生、滑膜血流评分及US7总分均高于hs-CRP正常组(P < 0.05~ P < 0.01)，2组间关节积液、骨质侵蚀评分差异均无统计学意义(P>0.05)(见图 1、表 3)。
分组 n 男 女 年龄/岁 病程/月 hs-CRP正常组 14 1 13 53.07±13.30 71.57±75.85 hs-CRP升高组 23 2 21 53.70±10.65 74.22±103.23 Z — — 0.16 0.08 P — 1.000* >0.05 >0.05 *示确切概率值 表 2 hs-CRP正常组与hs-CRP升高组一般临床资料比较(x±s)
图 1 hs-CRP升高组US7图像(病人女, 47岁)
分组 n 滑膜增生 滑膜血流 关节积液 骨质侵蚀 US7总分 hs-CRP正常组 14 3.5(1.25，7.75) 1(0.00，1.0)0 0(0.00，1.50) 0(0.00，0.00) 4.5(2.00，10.50) hs-CRP升高组 23 8(4.50，9.50) 2(1.00，4.00) 0(0.00，1.00) 1(0.00，3.00) 12(7.00，16.00) Z — 2.04 2.61 0.19 1.86 2.46 P — < 0.05 < 0.01 >0.05 >0.05 < 0.05 表 3 hs-CRP正常组与hs-CRP升高组US7评分比较[M(P25, P75)]
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37例RA病人中，滑膜血流(r=0.434，P < 0.01)、骨质侵蚀(r=0.457，P < 0.01)、US7总分(r=0.426，P < 0.01)与hs-CRP水平均呈正相关关系；滑膜增生(r=0.311，P>0.05)、关节积液(r=0.115，P>0.05)与hs-CRP水平无明显相关关系。
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RA是一种高致残性疾病，严重影响病人的生活，早期诊断、准确评估病情，从而及时给予有效的治疗能够有效控制疾病进展，降低致残率[6]。RA的病情评估、疗效及预后评估主要依赖于疾病活动度的评估，而RA的疾病活动度与炎症程度密切相关，因此，通过对病人的炎症程度进行评估可以判断其病情，指导临床治疗，以及进行疗效及预后评估。炎症指标CRP是急性期炎症反应的非特异性标志物，可以用于判断RA的疾病活动性[7]，而hs-CRP测定是采用更敏感的检测技术，可以检测低水平CRP，刘伟等[8]研究指出，与CRP比较，hs-CRP能更全面地反映炎症程度，可以作为RA疾病活动度的评估指标，并且与RA的疾病活动度更相关。
超声是一种简便、无辐射的影像学检查方法，可以反复多次检查。US7主要针对RA最常累及的手、足小关节，选取症状严重侧7个关节，重点评估该7个关节是否有滑膜增生、滑膜血流、关节积液以及骨质侵蚀，并给予评分，判断RA关节受累的严重程度[9]。本研究将RA病人按照hs-CRP是否正常分为正常组与升高组，比较2组病人US7评分，发现hs-CRP升高组7关节的滑膜增生、滑膜血流评分以及US7总分均高于正常组，关节积液与骨质侵蚀评分2组间差异无统计学意义，表明滑膜增生与滑膜血流这两个观察指标可以反映RA病人的疾病活动度，这与RA滑膜炎症的病理变化一致，起始于关节周围血管扩张，随后滑膜增生、伴随血管翳生成[10]。
同时本研究将US7评分与hs-CRP进行相关性分析，发现滑膜血流、骨质侵蚀、US7总分与hs-CRP呈正相关关系，提示滑膜血流及骨质侵蚀这两个观察指标以及US7总分与RA的疾病活动度具有相关性。XIAO等[11]研究也认为在能量多普勒超声条件下显示的滑膜炎即滑膜血流是诊断RA的敏感指标，而且一旦RA病人发生了骨质侵蚀就很难逆转。
综上所述，US7半定量评分可以评估RA的疾病活动度，可用于监测RA的病情严重程度。由于超声检查的优越性，亦适合对RA病人的治疗效果及预后进行随访评估。因此，US7半定量评分是监测RA疾病活动度的简单、有效的影像学检查方法。
7关节超声半定量评分评估类风湿关节炎疾病活动度
Value of 7-joint ultrasound semi-quantitative score in the evaluation of rheumatoid arthritis disease activity
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摘要:
目的探讨7关节超声（US7）半定量评分评估类风湿关节炎（RA）疾病活动度的效果。 方法选取37例RA病人，根据超敏C反应蛋白（hs-CRP）水平将RA病人分为hs-CRP正常组（n=14）与hs-CRP升高组（n=23），对2组病人病变严重侧腕关节，第2、3掌指关节，第2、3近端指间关节，第2、5跖趾关节行灰阶超声和能量多普勒超声检查并进行评分，比较2组间评分差异，并分析US7评分与hs-CRP之间的相关性。 结果hs-CRP升高组滑膜增生、滑膜血流评分及US7总分均高于hs-CRP正常组（P < 0.05~P < 0.01），2组间关节积液、骨质侵蚀评分差异均无统计学意义（P>0.05）。37例RA病人中，US7的滑膜血流、骨质侵蚀、US7总分与hs-CRP水平均呈正相关关系（P < 0.01）；滑膜增生、关节积液与hs-CRP水平均无明显相关关系（P>0.05）。 结论US7评分可以评估RA的疾病活动度，是监测RA疾病活动度简单、有效的影像学检查方法。 Abstract:ObjectiveTo investigate the value of ultrasonic semi-quantitative scoring of 7 joints(US7) in the evaluation of the rheumatoid arthritis(RA) disease activity. MethodsThirty-seven patients with RA were divided into the hypersensitive C-reactive protein(hs-CRP) normal group(14 cases) and hs-CRP increasing group(23 cases) according to the level of hs-CRP.The severe side wrist joint, second and third metacarpophalangeal joints and proximal interphalangeal joints, and second and fifth metatarsophalangeal joints in two groups were examined by gray-scale ultrasound and energy Doppler ultrasound.The scores were compared between two groups, and the correlation between US7 score and hs-CRP was analyzed. ResultsThe synovial hyperplasia, synovial blood flow scoring and total US7 score in hs-CRP increasing group were higher than those in hs-CRP normal group(P < 0.05 to P < 0.01).The differences of the scores of joint effusion and bone erosion between two groups were not statistically significant(P>0.05).Among the 37 RA patients, the synovium blood flow, bone erosion and US7 total score were positively correlated with the level of hs-CRP.The synovial hyperplasia and joint effusion were not correlated to the level of hs-CRP(P>0.05). ConclusionsThe US7 score can be used to evaluate the disease activity of RA, and it is a simple and effective imaging method to monitor the disease activity of RA. -
表 1 SZKUDLAREK半定量评分法各关节观察指标评分
评分 滑膜增生 增生滑膜内血流信号 关节积液 骨质侵蚀 0 无滑膜增厚 关节内无血流信号 无关节积液 骨面规则，回声连续 1 滑膜轻度增厚，不超过骨面最高点连线 关节内检测到最多3个血流信号 少量关节积液，呈线状 骨面不规则，回声不连续，但纵、横切面均未见缺损 2 滑膜增厚超过骨面最高点连线，但不超过骨干 血流信号较1级多，但血流填充区 < 50%关节内区域 中量关节积液，无关节囊膨隆 纵、横切面均可见到骨面有缺损 3 滑膜增厚超过骨面最高点连线，并延伸至少超过一侧的骨干 ≥50%以上关节内区域填充血流信号 大量关节积液，有关节囊膨隆 多个缺损导致骨组织破坏明显 
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表 2 hs-CRP正常组与hs-CRP升高组一般临床资料比较(x±s)
分组 n 男 女 年龄/岁 病程/月 hs-CRP正常组 14 1 13 53.07±13.30 71.57±75.85 hs-CRP升高组 23 2 21 53.70±10.65 74.22±103.23 Z — — 0.16 0.08 P — 1.000* >0.05 >0.05 *示确切概率值
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表 3 hs-CRP正常组与hs-CRP升高组US7评分比较[M(P25, P75)]
分组 n 滑膜增生 滑膜血流 关节积液 骨质侵蚀 US7总分 hs-CRP正常组 14 3.5(1.25，7.75) 1(0.00，1.0)0 0(0.00，1.50) 0(0.00，0.00) 4.5(2.00，10.50) hs-CRP升高组 23 8(4.50，9.50) 2(1.00，4.00) 0(0.00，1.00) 1(0.00，3.00) 12(7.00，16.00) Z — 2.04 2.61 0.19 1.86 2.46 P — < 0.05 < 0.01 >0.05 >0.05 < 0.05
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[1] 王健, 赵书山. 超敏C-反应蛋白和中性粒细胞/淋巴细胞比值与类风湿性关节炎的相关性研究[J]. 中国卫生检验杂志, 2018, 28(21): 2610. [2] 曾繁明. hs-CRP, RF, 抗CCP抗体联合检测在类风湿性关节炎诊断中的应用价值分析[J]. 医药前沿, 2020, 10(2): 139. [3] 覃玉花. 高频超声对早期类风湿关节炎的诊断价值[J]. 解放军预防医学杂志, 2018, 36(12): 1539. [4] 叶晶晶, 黄晓民, 李裕生. 7关节半定量超声评分在类风湿性关节炎疗效监测中的价值[J]. 中国临床医学影像杂志, 2018, 29(12): 889. [5] ALETAHA D, NEOGI T, SILMAN AJ, et al. 2010 rheumatoid arthritis classification criteria: An American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative[J]. Arthritis Rheum, 2010, 62(9): 2569. doi: 10.1002/art.27584 [6] GOEKOOP-RUITERMAN YP, DE VRIES-BOUWSTRA JK, KERSTENS PJ, et al. DAS-driven therapy versus routine care in patients with recent-onset active rheumatoid arthritis[J]. Ann Rheum Dis, 2010, 69(1): 65. doi: 10.1136/ard.2008.097683 [7] 敖亮, 李静, 刘瑞, 等. 托珠单抗联合来氟米特治疗类风湿关节炎的临床疗效[J]. 海南医学院学报, 2019, 25(18): 1386. [8] 刘伟, 宋慧, 满斯亮, 等. 超敏C反应蛋白与类风湿关节炎疾病活动度相关性研究[J]. 解放军医药杂志, 2016, 28(11): 46. doi: 10.3969/j.issn.2095-140X.2016.11.013 [9] 胡小丽, 谷颖, 蔡燕, 等. 多关节超声评分对早期类风湿关节炎的评估作用[J]. 中国组织工程研究, 2019, 23(16): 2523. doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.1209 [10] IAGNOCCO A, FINUCCI A, CECCARELLI F, et al. Power Doppler ultrasound monitoring of response to anti-tumour necrosis factor α treatment in patients with rheumatoid arthritis[J]. Rheumatology(Oxford), 2015, 54(10): 1890. doi: 10.1093/rheumatology/kev211 [11] XIAO H, LIU MH, TAN LH, et al. Value of ultrasonography for diagnosis of synovitis associated with rheumatoid arthritis[J]. Int J Rheum Dis, 2014, 17(7): 767. doi: 10.1111/1756-185X.12390 -
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