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为了保证ICU病人安全有效地实施机械通气，国内外研究[1-2]均推荐镇静镇痛治疗应作为ICU机械通气病人的常规治疗。然而，镇静镇痛有利亦有弊，镇静镇痛不足时病人会由于疼痛不适和恐惧焦虑而躁动不安、人机对抗、甚至意外拔管等；过深则使病人处于近乎完全制动的状态，导致病人机械通气时间延长、深静脉血栓形成、呼吸机相关性肺炎高发等，还导致病人肌力逐渐减弱发生ICU获得性衰弱，意识改变发生谵妄，近期使病人的医疗费用增加及住院病死率升高，远期使病人出院后生活质量下降[3-7]。VINCENT等[8]于2016年提出eCASH理念，该理念主张用早期舒适镇痛、最小化镇静和人文关怀，核心思想是以病人为中心的舒适化浅镇静。早期康复训练不仅可以增强病人的肌力、改善病人的呼吸状态，降低呼吸机相关性肺炎等生理并发症的发生率[9-11]，还可以改善病人意识状态，改善病人心理状态，从而有效减少谵妄、焦虑抑郁等心理并发症的发生率[12-13]。浅镇静是机械通气病人进行早期康复训练的前提和保障。本研究运用eCASH理念结合早期分级康复训练策略对安徽省某三甲医院ICU机械通气病人进行管理，取得较好的效果。现作报道。
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选取2019年4月至2020年7月入住安徽省某三甲医院综合ICU的病人为研究对象。纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)机械通气时间>24 h；(3)急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ)≥8分；(4)首次入住ICU的病人；(5)取得病人及家属的同意。排除标准：(1)有精神性疾病、精神活性物质滥用；(2)神经系统疾病或器质性脑损伤的病人；(3)有认知障碍、听力障碍等因素不能进行沟通的病人；(4)有癫痫、活动性出血、开放性骨折、深静脉血栓形成等活动禁忌症的病人；(5)预计3个月内死亡率>50%的病人。病例剔除标准：在研究中不能按研究内容进行干预；在研究过程中一直处于昏迷状态；入住ICU时间 < 7 d；在干预实施过程中，要求退出的病人算为脱落病例。本研究共纳入92例病人，其中2019年4月至2019年11月收集的病人为对照组，2019年12月至2020年7月收集的病人为试验组，共剔除10例，脱落1例，最终收集到病例试验组41例，对照组40例。本研究通过医院医学伦理委员会的伦理审查，并征得病人及其家属的同意。2组病人性别、年龄、APACHEⅡ评分、体质量指数等差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1)。
分组 n 男 女 年龄/岁 APACHEⅡ/分 体质量指数/(kg/m2) 入住ICU主要诊断 外科大手术后 AECOPD 肺部感染 多发伤 重症胰腺炎 试验组 41 25 16 57.76±16.20 18.27±5.95 23.09±2.43 10 8 7 10 6 对照组 40 27 13 51.82±15.16 16.68±5.73 22.91±2.33 12 7 6 10 5 t — 0.38△ 1.70 1.22 0.34 0.40△ P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 △示χ2值 表 1 2组病人一般资料比较(x±s)
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对照组给予三甲医院常规的镇痛镇静治疗及护理措施：(1)密切观察病人的生命体征、意识变化和心理状况，加强呼吸道管理，确保气道通畅；(2)每2 h给予病人翻身、更换卧位，进行床上被动运动，清醒病人指导其床上主动运动，每日2次，每次30 min；(3)镇静状况采用躁动镇静评定量表(RASS)评估，每8 h 1次，镇静目标为RASS评分-2~0分；(4)疼痛评估采用重症监护病房疼痛观察工具(CPOT)，每8 h 1次，遵医嘱使用药物镇痛，根据评估结果调整药物剂量，镇痛目标为维持CPOT评分0~3分；(5)每日6:00停用镇静药物，实施镇静中断唤醒。试验组在常规护理的基础上，根据eCASH理念实施镇痛镇静，并给予病人早期分级康复训练。科室成立多学科合作团队：科主任担任组长，统筹安排、部署研究计划的实施；护士长担任副组长，主要负责过程监督，保证研究计划顺利进行、完成；组员包括责任护士6名、ICU医生2名、呼吸治疗师1名、康复治疗师1名。ICU医生、康复治疗师、呼吸治疗师均具有10年及以上临床工作经验，责任护士均具有5年以上ICU工作经验，各成员分工按干预方案明确。研究者和护士长根据研究目的和研究干预方法制订培训计划及内容，统一培训并考核团队成员，全部考核合格。具体干预内容如下。
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首先遵医嘱给予病人舒芬太尼静脉泵入，动态评估病人镇痛效果，每4 h评估一次，目标为疼痛评分0分，实现病人基本无痛。对清醒的病人，应用数字疼痛量表(NRS)评估疼痛程度；对意识模糊有定向障碍的病人，应用CPOT评估。
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在充分镇痛的基础上，根据病人情况给予适当镇静。镇静以右美托咪定为基础药物，必要时联合使用异丙酚，护士每2 h使用RASS评分表评估病人意识状态，调整镇静药物剂量，镇静目标为RASS评分-2~0分。以最小镇静药物用量将病人维持在浅镇静或无镇静仅镇痛的状态，逐步撤离镇静药物。
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(1) 病人入住ICU后，及时向家属了解病人的性格特征、生活习惯，做好交接班，对病人实施个性化护理，尽量减轻病人的不适感、陌生感、以及缺乏归属感。(2)运用非语言沟通技巧与病人交流：科室制作的简易手势图片，向病人展示，使病人理解各手势的含义，鼓励病人向医护人员表达意愿；医护人员经常与病人握手以示医护与病人一起坚持努力，向竖起大拇指以示肯定病人的配合和病情，增强病人战胜疾病的信心。(3)帮助病人和家属通过手机视频沟通交流，根据病人及家属的要求在原有探视制度基础上，结合预约制探视法，增加家属预约探视时间，病人家属可进入ICU病房内探视，每位病人固定一位家属预约探视，每次30 min。①探视前，护士指导探视的家属抚慰病人，鼓励病人积极配合治疗和护理；②探视期间，护士协助与指导家属，为病人进行梳洗、剪指甲、更换衣物等简单的生活护理；③家属协助护士，为病人进行早期分级康复训练。(4)工作区域配备钟表，护士在交接班时，强化病人对人物、时间、昼夜、地点的认知，改善病人的意识状态。(5)睡前播放30 min舒缓音乐，促进病人睡眠；夜间镇痛镇静目标水平与白天相同，对于间断呼吸机辅助呼吸的病人，夜间予以上持续呼吸机治疗，以提高睡眠质量。要求病人午睡1~2 h，夜间保证1~2次3~4 h的连续睡眠时间。
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每次早期康复训练前均应由充分ICU临床医师、康复治疗师、呼吸治疗师评估病人病情，根据病人的意识形态和肌力分级确定早期康复训练的时间、等级，并由ICU医师开立早期康复训练医嘱。康复训练遵循循序渐进的原则，低一级别的康复训练顺利完成后才能尝试下一级别，如果病情需要，甚至可以倒退一级进行康复训练，确保病人安全地进行康复训练。早期分级康复训练内容[9]见表 2。
项目 分级 具体内容 实施者 一级康复训练 RASS评分=2分或RASS评分≤-2分或肌力 < 3级 实施被动关节运动或助力运动，每个肢体各关节主要方向均重复10次，然后对病人四肢肌肉使用神经肌肉电刺激仪，进行康复治疗，2次/日，30~60分/次。 ICU临床医师、康复治疗师、呼吸治疗师 二级康复训练 -1≤RASS评分≤+1且上肌力＝3级 首先指导病人做对抗重力的主动关节运动，如果病人配合比较好，转为床上活动训练，比如握拳运动、举臂运动、桥式运动、踝泵运动，直立坐姿练习，让病人逐渐由动起来到坐起来。2次/日，30~60分/次。 临床医师主导、康复治疗师指导、护士和患者家属实施各级康复训练 三级康复训练 -1≤RASS评分≤+1且上肢肌力3级以上 在完成二级康复训练的基础上，给予病人上肢抗阻运动，如应用弹力带进行扩臂运动、拉伸运动，举哑铃等；协助病人坐于床边，尽量让病人靠自己双臂的力量扶住床沿坐稳，脚尖着地，2次/日，30~60分/次。 同二级 四级康复训练 -1≤RASS评分≤+1且下肢肌力3级以上 指导病人进行下肢对抗阻力运动，比如应用弹用弹力下肢带进行侧拉、抬腿、抬臀等运动，协助病人离床，坐于床旁康复轮椅上，指导病人踩轮椅上的脚蹬，进行蹬自行车运动，在病人可耐受的情况下协助站立-原地踏步-步行。2次/日，30~60分/次。 同二级 暂停康复训练标准 早期康复训练过程中密切观察病人病情变化 ①呼吸频率： < 10次/分或>35次/分；②心率： < 40次/分或>130次/分；出现新的心律失常、心肌梗死；③血压：收缩压 < 90 mmHg或>180 mmHg；平均动脉压>110 mmHg或 < 65 mmHg；④血氧饱和度 < 88%；⑤其他情况：病人出现眩晕、出汗、胸痛、疲乏、烦躁，或者通过手势、表情等表示不舒服，要求停止康复训练。 护士 表 2 早期分级康复训练内容
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主要评价指标包括谵妄发生率、谵妄持续时间，次要评价指标包括镇静剂使用时间、入住ICU时间及机械通气时间。谵妄评估采用ICU谵妄评估量表(CAM-ICU)，由研究团队的责任护士评估，每日评估2次，并将每次的评估结果记录在挂于床尾的谵妄评估记录单上，直至病人转出ICU。收集病人的谵妄评估结果、统计每位病人的谵妄持续时间、镇静剂使用时间、入住ICU时间及机械通气时间。
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采用t检验、秩和检验和χ2检验。
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试验组病人谵妄发生率、谵妄持续时间均低于对照组(P < 0.05和P < 0.01)(见表 3)。
分组 n 发生谵妄 谵妄持续时间/d 试验组 41 14(34.15) 3.36±2.28 对照组 40 25(62.50) 5.37±2.88 t — 6.52△ 3.49 P — < 0.05 < 0.01 △示χ2值 表 3 2组病人谵妄发生情况比较(x±s)
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试验组病人镇静剂使用时间、入住ICU时间、机械通气时间均低于对照组(P < 0.05~P < 0.01)(见表 4)。
分组 n 镇静剂使用时间/h 入住ICU时间/d 机械通气时间/h 试验组 41 88.63±25.16 10.93±2.94 92.00(56.00, 120.00) 对照组 40 119.83±35.98 13.03±4.08 125.00(101.50, 142.00) t — 4.53 2.66 3.28△ P — < 0.05 < 0.05 < 0.01 △示uc值 表 4 2组病人镇静剂使用时间、入住ICU时间、机械通气时间比较(x±s)
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SHEHABI等[6]研究指出，深镇静导致ICU病人谵妄发生率增加、机械通气时间延长，甚至生存率降低。《ICU成人病人疼痛、躁动和谵妄治疗临床实践指南》[2]强烈推荐对ICU病人实施浅镇静管理。eCASH理念主张最小化镇静，即把镇静药物的使用尽量降到最低，而镇静药的使用是机械通气病人发生谵妄的重要因素之一[14-15]，eCASH理念干预策略确保病人舒适地实施浅镇静，不仅避免过度镇静并保证病人舒适而安全。再加上家属参与的人文关怀措施，病人不仅得到医护人员的鼓励和慰藉，还得到亲人的抚慰和支持，减轻病人的孤独无助感，极大地缓解了病人的紧张焦虑情绪，提高病人的治疗依从性和积极性，改善病人的心理精神状态。另有研究[16]表明，睡眠紊乱是机械通气病人发生谵妄的独立危险因素，本研究中的eCASH理念干预策略不仅改善病人睡眠质量，而且强化病人对时间的认知，使病人建立正常的睡眠-觉醒周期。因此，eCASH理念的干预策略有效降低了ICU机械通气病人谵妄的发生率和持续时间，减少了镇静剂的使用时间、机械通气时间，从而使病人入住ICU时间减少，具有良好的经济效益和社会效益。
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机械通气病人实施早期康复训练，打破了“重病少动、卧床静养”的传统理念。研究[17-18]显示，虽然早期康复训练可能引起一定程度的心率增快、血压升高、血氧饱和度降低，但这种变化无统计学意义，且在早期康复训练结束后可逐渐恢复至干预前水平，本研究中无非计划拔管、恶性心律失常等不良事件的发生，因此，早期康复训练应用于机械通气病人安全可行。机械通气病人实施早期康复训练，通过大肌群的锻炼带动呼吸肌的锻炼，减少误吸、呼吸肌相关性肺炎的发生，从而减少了机械通气时间。江海娇等[13, 17]研究表明，早期康复训练可以促进病人恢复认知功能，降低ICU谵妄的发生率，本研究结果与其相似。
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多项研究推荐右美托咪定是浅镇静的首选药物[19-21]，其镇静效果好、不良反应少，使用此药物实施浅镇静病人易被唤醒、用药后认知功能保留较好，谵妄发生率降低。本研究采用舒芬太尼联合右美托咪定给予病人镇痛镇静治疗，频繁地评估镇静镇痛效果，及时调整药物用量，实现病人清醒且无痛，有利于判断能否撤离呼吸机和拔管，也易于对病人进行早期康复训练。另外，eCASH理念的人文关怀措施，家属不仅和医护人员共同给予病人身心护理，还可协助医护人员给予病人早期康复训练，给予人力资源的支持，促进早期康复训练在临床实践中开展。而早期康复训练的实施，通过增加病人的日间活动量，不仅改善病人夜间睡眠质量，还减少病人镇静时间，有利于eCASH理念干预策略的实现。因此，本研究采用eCASH理念与循序渐进的早期分级康复训练相结合，有效改善了ICU机械通气病人谵妄的发生情况，也减少了镇静剂的使用时间，加快了病人的康复进程，从而降低了病人入住ICU的时间。
综上所述，eCASH理念提倡给予病人无痛状态下的浅镇静，以病人和家属为中心，注重人文关怀，符合优质护理的内涵。本研究通过对ICU机械通气病人实施eCASH理念结合早期分级康复训练，有效降低了ICU谵妄的发生率和持续时间、镇静剂的使用时间、机械通气时间，促进病人尽早转出ICU，干预方法有效、安全、可行，值得在临床推广。由于研究时间和人力资源有限，本研究样本量较小，尚需大样本、多中心的研究进一步探索。
eCASH理念结合早期分级康复训练在ICU机械通气病人中的应用研究
Application of eCASH concept combined with early graded rehabilitation training in ICU patients with mechanical ventilation
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摘要:
目的探讨eCASH理念结合早期分级康复训练在ICU机械通气病人中的应用效果。 方法选取81例ICU机械通气病人为研究对象，其中2019年4月至2019年11月收集的40例病人为对照组，2019年12月至2020年7月收集的41例病人为试验组，对照组给予安徽省三甲医院常规镇痛镇静及护理，试验组实施基于eCASH理念的舒适化浅镇静管理结合早期分级康复训练。比较2组病人谵妄发生情况、镇静剂使用时间、机械通气时间和入住ICU时间。 结果试验组病人谵妄发生率、谵妄持续时间、镇静剂使用时间、入住ICU时间和机械通气时间均低于对照组（P < 0.05~P < 0.01）。 结论eCASH理念结合早期分级康复训练应用于ICU机械通气病人，具有较好的临床实用性，值得在临床推广使用。 Abstract:ObjectiveTo explore the application effect of eCASH concept combined with early graded rehabilitation training in ICU patients with mechanical ventilation. MethodsA total of 81 ICU patients with mechanical ventilation were selected as the study objects, of which 40 patients collected from April 2019 to November 2019 were set as the control group, and 41 patients collected from December 2019 to July 2020 were set as the experimental group.The control group was given routine analgesia, sedation and nursing in grade A tertiary hospital of Anhui province, and the experimental group was given comfortable shallow sedation management based on eCASH concept combined with early graded rehabilitation training.The occurrence of delirium, time of sedative use, time of mechanical ventilation and time of admission to the ICU were compared between the two groups. ResultsThe incidence of delirium, duration of delirium, time of sedative use, time of admission to the ICU and time of mechanical ventilation in experimental group were lower than those in control group (P < 0.05 to P < 0.01). ConclusionsThe application of eCASH concept combined with early graded rehabilitation training in ICU patients with mechanical ventilation has a good clinical practicability and is worthy of clinical application. -
Key words:
- ICU /
- mechanical ventilation /
- eCASH concept /
- early rehabilitation /
- delirium
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表 1 2组病人一般资料比较(x±s)
分组 n 男 女 年龄/岁 APACHEⅡ/分 体质量指数/(kg/m2) 入住ICU主要诊断 外科大手术后 AECOPD 肺部感染 多发伤 重症胰腺炎 试验组 41 25 16 57.76±16.20 18.27±5.95 23.09±2.43 10 8 7 10 6 对照组 40 27 13 51.82±15.16 16.68±5.73 22.91±2.33 12 7 6 10 5 t — 0.38△ 1.70 1.22 0.34 0.40△ P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 △示χ2值 
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表 2 早期分级康复训练内容
项目 分级 具体内容 实施者 一级康复训练 RASS评分=2分或RASS评分≤-2分或肌力 < 3级 实施被动关节运动或助力运动，每个肢体各关节主要方向均重复10次，然后对病人四肢肌肉使用神经肌肉电刺激仪，进行康复治疗，2次/日，30~60分/次。 ICU临床医师、康复治疗师、呼吸治疗师 二级康复训练 -1≤RASS评分≤+1且上肌力＝3级 首先指导病人做对抗重力的主动关节运动，如果病人配合比较好，转为床上活动训练，比如握拳运动、举臂运动、桥式运动、踝泵运动，直立坐姿练习，让病人逐渐由动起来到坐起来。2次/日，30~60分/次。 临床医师主导、康复治疗师指导、护士和患者家属实施各级康复训练 三级康复训练 -1≤RASS评分≤+1且上肢肌力3级以上 在完成二级康复训练的基础上，给予病人上肢抗阻运动，如应用弹力带进行扩臂运动、拉伸运动，举哑铃等；协助病人坐于床边，尽量让病人靠自己双臂的力量扶住床沿坐稳，脚尖着地，2次/日，30~60分/次。 同二级 四级康复训练 -1≤RASS评分≤+1且下肢肌力3级以上 指导病人进行下肢对抗阻力运动，比如应用弹用弹力下肢带进行侧拉、抬腿、抬臀等运动，协助病人离床，坐于床旁康复轮椅上，指导病人踩轮椅上的脚蹬，进行蹬自行车运动，在病人可耐受的情况下协助站立-原地踏步-步行。2次/日，30~60分/次。 同二级 暂停康复训练标准 早期康复训练过程中密切观察病人病情变化 ①呼吸频率： < 10次/分或>35次/分；②心率： < 40次/分或>130次/分；出现新的心律失常、心肌梗死；③血压：收缩压 < 90 mmHg或>180 mmHg；平均动脉压>110 mmHg或 < 65 mmHg；④血氧饱和度 < 88%；⑤其他情况：病人出现眩晕、出汗、胸痛、疲乏、烦躁，或者通过手势、表情等表示不舒服，要求停止康复训练。 护士
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表 3 2组病人谵妄发生情况比较(x±s)
分组 n 发生谵妄 谵妄持续时间/d 试验组 41 14(34.15) 3.36±2.28 对照组 40 25(62.50) 5.37±2.88 t — 6.52△ 3.49 P — < 0.05 < 0.01 △示χ2值
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表 4 2组病人镇静剂使用时间、入住ICU时间、机械通气时间比较(x±s)
分组 n 镇静剂使用时间/h 入住ICU时间/d 机械通气时间/h 试验组 41 88.63±25.16 10.93±2.94 92.00(56.00, 120.00) 对照组 40 119.83±35.98 13.03±4.08 125.00(101.50, 142.00) t — 4.53 2.66 3.28△ P — < 0.05 < 0.05 < 0.01 △示uc值
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