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随着人民对就医感受的不断期望和以人为本的模式转变，持续提高改进护理质量，提高病人的就医感受，找出护理工作中存在的问题和不足，讨论分析给予针对性有效性的护理措施，持续质量改进，是护理人员需要不断思考和解决的课题[1]。闭环管理是自企业运行的一种综合管理控制模式、运用信息系统、闭环系统等原理形成的一种管理方法[2]。科室将闭环管理系统与护理安全质量有效结合，通过以下环节：查找护理存在问题-护理问题原因分析-提出整改措施-督导护理措施落实-目标效果反馈，然后再查找存在问题进行下一个闭环管理。查找护理存在问题定为闭环的始端、效果反馈为管理的末端，其余的为中间环节，从始端发出到末端结束，形成护理质量环形管理，可以让护理问题得到及时的解决，从而促进科室的良性循环，提高护理质量形成全程式闭环管理是护理管理的核心[3]。我院妇科自2020年3月在护理质量控制工作中采取了闭环管理模式，取得了良好的护理效果。现作报道。
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我院妇科病区开放病床位50张，抢救监护病床2张，月出院病人数130~170人次，手术(40.0±21.5)台/月。科室现有护理人员13人，均为女性，年龄23~41岁，均为本科学历；工作年限：1~5年4人，5~10年8人，10~20年1人；护士层级：N1 3人，N2 8人，N3 1人，N4 1人。
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常规质量管理：自2019年9月至2020年2月设为对照组，按护理质量常规管理的制度及办法进行科室护理质量控制，质控成员检查质量存在的问题，会议讨论分析，提出解决问题的方法，完成质量控制。
闭环式质量管理：自2020年3-8月开始实施闭环式管理，设为观察组。主要是在护士长带领下由科内质控组长、科室其他护士作为组员形成科室的三级质控，护士长主要负责统筹管理和质量控制，质控组长主要负责指导和监督工作，其他组员负责各项工作的执行落实。具体方法如下。
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通过护士自检、质控组长按周质控计划每天检查、护士长的随机抽查、科室病人的公休座谈会、满意度调查、出院病人电话回访，护士长夜查房等找出存在的问题，开始发起闭环管理的始端。
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从护理人员、病人、环境、制度和流程等方面进行问题的原因分析，通过护理管理系统中的柏拉图、鱼骨图等分析工具找出问题的根本原因。
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护士长每天晨会将出现的问题及时反馈，让大家简单讨论，对能立即整改的问题从当天即开始改进；护士长每月底组织护办会议及质控分析会议，由质控护士反馈本月出现的突出的、明显的以及危及病人安全的问题；各护士讨论发言，头脑风暴找出问题的根本原因并提出可行的整改措施，设定预期的整改目标，护士长总结。
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护士长针对会议提出的整改措施查看落实情况，查找无法落实的措施，常规反馈能达到预期目标的问题；对未达到预期整改效果、措施落实不到位的问题继续闭环管理，查找原因，更新落实整改措施直至达到整改目标。
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护士长通过对措施落实情况的掌握，查看总结整改效果，对达到预期整改目标的总结经验，进行效果巩固；对未达到预期整改效果、措施落实不到位的再进入闭环管理的始端环节，重新进入下一个循环。
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观察实施闭环管理前后, (1)护理不良事件的发生率：科室设有不良事件三级管理，先由发生不良事件的责任护士填报护理管理系统中不良事件上报表，提交给科室的不良事件上报人，再由上报人查看及审阅后提交给护士长，护士长每月每季度统计；(2)住院病人对护理工作满意度：通过发放本科室制定的满意度调查问卷，将收回的调查问卷进行统计分析，得出病人对护理工作满意度百分比；(3)非计划性拔管率：非计划性拔管是护理质量敏感指标的一个监测项目，科室每天由主班人员统计病区所有日管道数，对于管道自行脱落、意外拔除、滑脱等均详细记录，然后计算出每半年非计划性拔管率=(意外脱管、管道自行脱落、滑脱)总人次÷(日管道数×半年日数)×100%；(4)其他相关护理安全敏感指标：科室将以下三项作为安全敏感指标，每月收集数据，每半年进行比较，包括病人身份识别准确率、给药错误发生率及跌倒坠床发生率；病人身份识别准确率=病人身份识别正确的人数/ 同一单位时间内检查的病人总数; 给药错误发生率=给药错误发生的次数/ 用药总次数；跌倒坠床发生率=同期收治病人跌倒坠床例数/ 同期收治病人总数。
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采用χ2检验。
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对照组2019年9月至2020年2月出院1 085人次，不良事件发生率为2.12%(23/1 085)；观察组2020年3月至2020年8月出院1 237人次，不良事件发生率为0.73%(9/1 237)，低于对照组的发生率(χ2=8.24，P < 0.01)。
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运用闭环管理模式前对照组病人对护理工作满意度共调查912人次，收回有效问卷889份, 非常满意289人次，满意523人次，满意度为91.33%；闭环管理后观察组病人对护理工作满意度总共调查1 169人次，收回有效问卷1 023份，非常满意376人次, 满意的603人次，满意度为95.69%。观察组病人对护理工作的满意率明显高于对照组(P < 0.01)(见表 1)
分组 n 非常满意 满意 不满意 总满意 χ2 P 对照组 889 289 523 77 812(91.33) 15.26 < 0.01 观察组 1 023 376 603 44 979(95.69) 合计 1 912 665 1 126 121 1 791(93.67) 表 1 闭环管理前后护理工作满意度的比较[n；百分率(%)]
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对照组半年病区总日管道数为777例，非计划拔管11例，非计划性拔管率1.42%；观察组半年病区总日管道数为911例，非计划性拔管为5例，非计划性拔管率为0.55%；闭环管理前后非计划性拔管率差异无统计学意义(χ2=3.36，P>0.05)。
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妇科应用护理安全质量控制闭环管理方案后，病人身份识别准确率有所提高(P < 0.01)，给药错误发生率和跌倒坠床发生率改变差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 2)。
分组 n 病人身份识别准确 给药错误 跌倒坠床 对照组 889 838(94.26) 2(0.02) 2(0.02) 观察组 1 023 1 010(98.77) 1(0.01) 1(0.01) 合计 1 912 1 848(96.70) 3(0.16) 3(0.16) χ2 — 31.05 0.49 0.49 P — < 0.01 >0.05 >0.05 表 2 闭环管理前后妇科其他安全相关敏感指标的比较[n；百分率(%)]
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闭环管理模式是一种不断循环封闭的综合管理。护理质量是衡量护理服务水平及医疗服务质量的重要依据之一，它直接影响着医院的声誉、医疗质量、社会形象、经济效益以及病人的就医感受，高水平的护理质量是目前护理工作者的主要方向[4]。闭环管理模式与常规护理管理相比，更新了护理管理理念，让问题有原因的分析、问题的整改措施、措施的落实、措施落实后的效果评价以及对未达到目标的再进行下一轮的闭环管理，通过环环相扣、螺旋上升，实现护理质量的持续改进，从而加强对护理质量的监控[5]。
本研究结果显示，护理不良事件由闭环管理运用前的23例下降至闭环管理后的9例；病人对护理工作的满意度由91.33%升高至95.69%，非计划性拔管率由1.42%降至0.55%。
本研究将妇科护理安全质量其他相关敏感指标条目录入闭环管理系统中每半年进行数据分析，能够更加明确地为护理管理者提供质量管理控制趋势，使管理者有的放矢地围绕现存的和潜在的护理问题进行质量控制，真正地实现了覆盖临床护理人员和多层面质量管理环节的实时监控与管理。科学地构建和使用妇科护理安全敏感指标是检测和评价妇科护理安全质量的重要标准[6-7]。
综上所述，闭环管理经过一定的周期循环，使执行过程有始有终、环环相扣、螺旋上升，不断提高了护理质量和病人的满意度，保障了病人的安全，值得进一步的推广及研究。但本研究尚存不足之处，一方面研究范围过小，仅限于我院妇科，另一方面由于闭环管理模式需要依托HIS系统实施构建，基于信息化建设程度不全，可能会导致数据上报和结果收集的准确性产生差异，致使质量控制分析和评价指标出现偏差。下一步需扩大研究范围，通过妇科护理安全质量指标闭环管理系统的应用，推进妇科护理安全质量控制水平。
闭环管理模式在妇科护理安全质量持续改进管理中的应用
Application value of the closed-loop management model in safety and quality continuous improvement management of gynecological nursing
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摘要:
目的探讨闭环管理模式在妇科护理质量持续改进中的应用。 方法自2020年3-8月将闭环管理模式应用于妇科护理质量持续改进管理中，通过护士自身、质控护士及护士长三级质控、住院病人满意度调查、电话回访等发现问题、讨论分析问题存在的根本原因、讨论整改措施、再进行整改措施的落实及措施效果评价、然后再巩固的步骤进行闭环管理，将管理运用前6个月2019年9月至2020年2月设为对照组，与管理运用后6个月2020年3月至2020年8月设为观察组，比较2组护理不良事件发生情况、病人对护理工作满意度、非计划性拔管率及妇科其他相关安全敏感指标情况。 结果通过闭环管理，观察组护理不良事件的发生率明显低于对照组（P < 0.01），病人对护理工作的满意度明显优于对照组（P < 0.01），病人身份识别准确率明显高于对照组（P < 0.01）；2组间非计划性拔管率、给药错误发生率和跌倒坠床发生率差异均无统计学意义（P>0.05）。 结论闭环管理模式运用于妇科护理质量持续改进管理中，能有效的提高病人对护理工作的满意度，降低护理不良事件的发生，改善妇科护理安全质量指标。 Abstract:ObjectiveTo explore the application value of closed-loop management model in safety and quality continuous improvement management of gynecological nursing. MethodsThe closed-loop management model was applied in the continuous improvement management of gynecological nursing from March to August 2020, the problems were found through the nurses themselves, quality control nurses and head nurses three-level quality control, inpatient satisfaction survey and telephone return visit.The root cause of problems were discussed and analyzed, the rectification measures were formulated and implemented, the effects of the rectification measures were evaluated, and the modified measures were carried out.The six months before management application from September 2019 to February 2020 were set as the control group, and the six months after management application from March 2020 to August 2020 were set as the observation group.The incidence rate of nursing adverse events, patient satisfaction with nursing work, unplanned extubation rate and other safety sensitive indicators of gynecology were compared between two groups. ResultsThrough closed-loop management, the incidence rate of nursing adverse events in observation group was significantly lower than that in control group(P < 0.01), the satisfaction of patients with nursing work in observation group was significantly better than that in control group(P < 0.01), and the accuracy of patient identification in observation group was higher than that in control group(P < 0.01).There was no statistical significance in the incidence rates of unplanned extubation and fall between two groups(P>0.05). ConclusionsThe application of closed-loop management model in continuous improvement management of gynecological nursing quality can effectively improve the patients' satisfaction with nursing work, reduce the occurrence of nursing adverse events, and improve the safety and quality indicators of gynecological nursing. -
Key words:
- closed-loop management model /
- gynecology /
- quality of care
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表 1 闭环管理前后护理工作满意度的比较[n；百分率(%)]
分组 n 非常满意 满意 不满意 总满意 χ2 P 对照组 889 289 523 77 812(91.33) 15.26 < 0.01 观察组 1 023 376 603 44 979(95.69) 合计 1 912 665 1 126 121 1 791(93.67) 
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表 2 闭环管理前后妇科其他安全相关敏感指标的比较[n；百分率(%)]
分组 n 病人身份识别准确 给药错误 跌倒坠床 对照组 889 838(94.26) 2(0.02) 2(0.02) 观察组 1 023 1 010(98.77) 1(0.01) 1(0.01) 合计 1 912 1 848(96.70) 3(0.16) 3(0.16) χ2 — 31.05 0.49 0.49 P — < 0.01 >0.05 >0.05
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[1] 陆彩艳. 正反馈闭环管理系统在泌尿外科护理工作中的应用[J]. 护理学杂志, 2014, 29(14): 67. [2] 谢娥. 闭环管理模式在护理隐患排查处理中的应用[J]. 护理实践与研究, 2016, 13(15): 104. [3] 章花, 黄静, 石雨, 等. 基于信息分析技术的分级巡视三阶梯闭环管理系统构建与应用[J]. 护理学杂志, 2020, 35(13): 44. [4] BERTHELSEN H, OWEN M, WRETLIND K, et al. Does staff-assessed care quality predict early failure of dental fillings A prospective study[J]. Community Dent Oral Epidemiol, 2020, 48(5): 387. doi: 10.1111/cdoe.12543 [5] 张华甫, 沈傲梅, 王相华, 等. 天津市护理质量敏感指标闭环管理方案的构建及应用研究[J]. 中华护理杂志, 2019, 54(2): 170. doi: 10.3761/j.issn.0254-1769.2019.02.002 [6] 韩蕾, 林琳, 朱文秀, 等. 急诊护理敏感指标在质量控制闭环管理中的应用[J]. 中华现代护理杂志, 2019, 25(29): 3799. doi: 10.3760/cma.j.issn.1674-2907.2019.29.019 [7] WEBER EJ, MASON S, CARTER A, et al. Emptying the corridors of shame: organizational lessons from England's 4-hour emergency throughput target[J]. Ann Emerg Med, 2011, 57(2): 79. -
