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髋关节置换术是髋关节疾患常用治疗方法,具有较高的治愈率,可有效促进髋关节功能恢复。髋关节置换术手术创伤较大,加之病人年龄普遍较大,对手术的耐受性较差,术后功能恢复困难,可出现术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction, POCD)等多种并发症[1]。老年病人在髋关节置换术后需进行长期的功能康复,临床需在病人出院后提供持续、规范的康复方案。如何加快病人康复速度,提高生活质量,是近年骨关节护理领域关注的重点。但现有的延续性护理方案存在干预方案不完善、持续性差、过渡期干预不足等缺陷[2]。美国著名护理理论专家Imogene M.King针对慢性疾病康复提出了互动达标理论,主张护患协作共同制定目标、共同参与,以提升功能康复效果[3-5]。本院以快速康复外科理念为基础,将互动达标理论应用于老年髋关节置换术后康复,通过多学科合作(multi-disciplinary team, MDT)优化了术后康复方案,取得了较好的效果。现作报道。
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选择我院2016年6月至2019年12月80例接受后路小切口人工股骨头置换术(半髋关节置换术)的股骨颈骨折病人为研究对象。纳入标准:(1)年龄50~85岁;(2)股骨颈骨折;(3)首次进行髋关节手术;(4)无严重的精神认知障碍,具备正常的理解能力与独立交流能力;(5)研究对象对本次研究方案与目的知情同意,并签署知情同意书。排除标准:(1)髋关节结核病人;(2)合并其他类型骨折的病人;(3)术前即长期卧床的病人;(4)恶性肿瘤病人;(5)脊髓损伤、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎病人;(6)合并严重心、肺、肝、肾衰竭病人。脱失标准:(1)主动退出研究;(2)连续2次未完成随访;(3)研究过程中病人死亡、搬迁。对入组病人进行编号,计算机产生随机数字,将病人随机分为研究组与对照组,各40例。2组病人年龄、性别、置换部位、合并糖尿病、高血压、生活自理能力Barthel指数(BI)、受伤至手术间隔时间、手术时间差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1)。
分组 n 男 女 年龄/岁 损伤侧 合并症 自理能力BI/分 受伤至手术时间/d 手术时间/min 左 右 高血压 糖尿病 研究组 40 9 31 75.6±5.4 22 18 16 10 53.3±11.5 6.3±2.5 75.2±25.8 对照组 40 15 25 74.0±6.5 24 16 17 9 51.6±12.1 5.8±2.1 81.4±20.9 χ2 - 2.14 1.20Δ 0.21 0.05 0.07 0.64Δ 0.97Δ 1.18Δ P - >0.05 >0.05 >0.05 0.82 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 Δ示t值 表 1 2组病人基线资料比较(n)
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2组病人均行半髋关节置换术。病人均在全麻后取仰卧位,固定骨盆。于大粗隆顶点、髂后上嵴作标记,由此点指向大粗隆顶点中心方向划线, 作9~10 cm切口,切口2/3于大粗隆顶点远端,1/3于近端。切开皮肤与皮下组织,钝性分离臀大肌,向远端切开阔筋膜。切断外肌群后显露关节囊外脂肪,切开关节囊,屈曲、内收及内旋髋关节促使其脱位,采用Homan氏钩沿前壁近端牵开股骨,取下股骨头测量大小,选择合适的人工股骨头。显露小粗隆,作股骨颈截骨,股骨矩保留1 cm。清除残余圆韧带,逐个扩髓至匹配的股骨假体,维持股骨前倾角15°。冲洗髓腔后吸干,放置排气管,注入骨水泥。将人工假体打入髓腔固定,凝固后复位。检查髋关节无脱位后于转子间嵴间隔1.0 cm采用克氏针转孔,缝线固定后冲洗切口并逐层关闭。
对照组病人接受传统延续性护理方案,主要内容如下:(1)住院治疗期间进行骨折知识、注意事项、康复方案的充分讲解,促使病人充分掌握康复的意义、流程及技巧,提升其依从性,在术后不同阶段指导其开展相应的功能锻炼。(2)出院后2个月内每月进行1次复查,结合实际情况提供相应的康复锻炼计划,每周至少开展3次康复锻炼;出院后2~6个月通过电话随访了解病人健康状况,预约门诊复查,解答其疑问,进行生活指导,依据康复情况调整康复计划,恢复情况较好的病人进行外展肌训练强化,以预防关节脱位。研究组在对照组基础上由经过培训的骨科医护团队提供基于互动达标理论的出院指导与延续性照护,持续干预时间为12个月。
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选择于本院骨科工作年限≥3年、具备良好沟通能力的护士5名(含病区护士长1名),1名临床医生、1名心理咨询师、1名康复科医师、1名营养师、1名临床药师组成MDT工作团队。主治医师作为顾问,负责开展出院指导与医疗咨询;3名主管护士进行延续性护理服务提供与随访,1名主管护士负责进行档案管理与数据收集,营养师负责为病人提供营养方案;心理咨询师评估病人心理状态,给予心理支持;康复科医师为病人制定阶段性的康复方案,评估关节功能恢复情况,并引导其实施康复计划,临床药师合理选择药物,对不合理用药进行干预,医护人员合作保障用药安全。临床实践前进行团队成员统一培训,包括互动达标理论相关知识、电话随访方法、沟通技巧、髋关节置换术相关专业知识、用药指导,考核合格后开展临床工作。设置1名质量控制人员(护士),由研究者承担,负责督导干预实施与质量控制,收集干预与随访过程中的反馈信息,协助进行成员培训、协调与联系,定期评估病人对干预措施的依从性。
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病人出院前由护士为其建立个人管理档案,档案内容包括病人一般信息、联系方式、疾病史、本次诊疗内容、相关量表与问卷评估结果、护理开展情况、症状与疾病转归。每次随访完成后进行更新。
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依据King's互动达标理论五个步骤制定并实施干预方案,即评估、诊断、计划、互动达标与评价[6]。
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责任护士给予病人个体系统评估,在MDT成员的协助下填写护理评估表,填写系统性、专科性的健康资料,评估心理情绪特征,采用焦虑自评量表(SAS)与抑郁自评量表(SDS),分析心理问题;采用Morisky用药依从性量表(MMSA-8)评价服药依从性;了解饮食习惯;评估关节功能,包括Harris评分、影像学表现、关节活动度等;了解自我照护能力。
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依据评估与诊断结果,与病人共同协商制定个体化的健康目标,包括镇痛、用药管理、饮食管理、运动康复、指标监测、自我护理。(1)指导病人规范应用镇痛药物,镇痛以非甾体抗炎类药物为主,依据病人特征选择口服镇痛方案;指导其采用非药物镇痛方法,如听音乐、看电影、交谈等提升镇痛效果,减少药物镇痛使用需求与用药量。(2)告知出院注意事项,功能锻炼方法与计划,术后1个月内控制下地行走频次,加强髋部外展训练,询问病人及家属对康复方案掌握情况,进行针对性强化,并解答其疑问与关注的问题,消除疑虑。鼓励病人积极进行治疗与康复,提升信心与依从性。术后1~2周内连续进行2次常规随访,依据病人情况指导其进行功能康复。第2次随访时告知拆线与CT复查时间;术后1、3、6个月进行常规随访,指导病人复查与就诊。每次随访后将干预执行与结果记录入个人档案。(3)依据病人营养特征、个人喜好为其提供个体化的食谱,计算热量需求,保障优质蛋白质、维生素、膳食纤维、矿物质的摄入,预防或改善骨质疏松,促进肌肉功能恢复。(4)用药指导:告知规范用药的意义与重要性,临床药师为其提供用药方案,护理人员嘱其执行,通过电话随访了解用药情况,提示其规范用药,观测用药不良反应,并反馈给临床药师,临床药师指导其合理用药。(5)指导病人掌握自我护理方案,包括皮肤护理、并发症自我监测与处理、自我心理调适、疾病应对方式选择等。
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出院后6个月内进行达标评价,分析随访干预效果,达到目标后停止随访;未能达到者与病人、家属共同分析原因,调整护理与治疗计划,继续进行随访干预,直至达到康复目标。护士长进行全程质量控制,了解延续性护理各环节的开展情况,进行指导与纠正。
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(1) 服药依从性:出院后2周、1个月、3个月采用MMSA-8进行服药依从性调查,满分8分, < 6分为服药依从性低,6~7分为中等,8分为依从性高[7]。(2)关节功能:出院后2周、3个月、6个月采用Harris评分标准进行关节功能评价,总分100分,包括功能性活动47分,疼痛44分,髋关节活动度5分,畸形4分[8]。(3)生活自理能力:出院后2周、3个月、6个月采用BI评价病人生活自理能力,共计10个条目,总分越高提示自理能力越强[9]。(4)术后并发症:包括深静脉血栓(DVT)、感染、假体脱位。
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采用t检验和χ2检验。
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出院后2周, 2组依从性高的比例差异无统计学意义(P>0.05);出院后1个月及3个月研究组服药依从性高的比例均高于对照组(P < 0.05)(见表 2)。
分组 出院后2周 出院1个月 出院3个月 n 依从性高 n 依从性高 n 依从性高 研究组 40 38(95.0) 37 36(97.3) 35 33(94.3) 对照组 40 35(87.5) 35 28(80.0) 34 25(73.5) χ2 - 0.63 - 5.45 - 5.54 P - >0.05 - < 0.05 - < 0.05 表 2 2组病人术后依从性比较[n; 构成比(%)]
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出院后2周时,2组Harris评分差异无统计学意义(P>0.05);出院后3个月及6个月时,研究组Harris评分均明显高于对照组(P < 0.01)(见表 3)。
分组 出院后2周 出院后3个月 出院后6个月 n Harris评分 n Harris评分 n Harris评分 研究组 40 45.3±8.4 35 85.1±6.8 34 89.4±5.7 对照组 40 46.6±10.6 34 74.0±7.0 33 81.8±7.2 t - 0.61 - 7.19 - 4.80 P - >0.05 - < 0.01 - < 0.01 表 3 2组病人术后Harris评分的比较(x±s)
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出院后2周, 2组BI差异无统计学意义(P>0.05);出院后3个月及6个月时,研究组BI均明显高于对照组(P < 0.01)(见表 4)。
分组 出院后2周 出院后3个月 出院后6个月 n BI n BI n BI 研究组 40 57.1±11.8 35 76.9±13.3 34 84.8±8.4 对照组 40 54.3±12.9 34 65.4±15.9 33 77.1±6.0 t - 1.01 - 3.26 - 4.31 P - >0.05 - < 0.01 - < 0.01 表 4 2组病人生活自理能力评分的比较(x±s)
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研究组出院后DVT、假体脱位、感染的总发生率为5.0%,对照组为12.5%,2组差异无统计学意义(P>0.05)(见表 5)。
分组 n DVT 假体脱位 感染 总发生率 χ2 P 研究组 40 40 1(2.5) 0(0.0) 1(2.5) 2(5.0) 0.63 >0.05 对照组 40 2(5.0) 1(2.5) 2(5.0) 5(12.5) 表 5 2组病人术后并发症发生情况的比较[n;百分率(%)]
基于King互动达标理论的多学科团队合作在老年半髋关节置换术后康复的应用
Application value of the multi-disciplinary team based on King's interactive attainment theory in the rehabilitation of the elderly with hemi-hip replacement
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摘要:
目的评价基于互动达标理论的延续性护理在老年半髋关节置换术后康复中的应用效果。 方法以80例接受半髋关节置换术的病人为研究对象,随机分为研究组(n=40)与对照组(n=40);对照组接受常规延续性护理,研究组接受基于互动达标理论的延续性护理方案。比较2组病人出院后服药依从性、关节功能康复、日常生活能力与并发症发生情况。 结果术后1个月与术后3个月研究组服药依从性高的比例均高于对照组(P < 0.05)。研究组出院后3、6个月Harris评分、生活自理能力Barthel指数均明显高于对照组(P < 0.01)。研究组出院后深静脉血栓、假体脱位、感染累计发生率为5.0%,与对照组的12.5%差异无统计学意义(P>0.05)。 结论基于互动达标理论的延续性护理可提升老年半髋关节置换术后康复效果。 Abstract:ObjectiveTo evaluate the application effects of continuous nursing based on the King's interactive attainment theory in the rehabilitation of elderly patients after hemi-hip replacement. MethodsEighty patients treated with hemi-hip replacement were randomly divided into the study group (n=40) and control group (n=40). The control group was treated with conventional continuous programme, and the study group was treated with multi-disciplinary team continuous nursing based on the King's interactive attainment theory. The medication compliance, joint function rehabilitation, activities of daily living and complications were compared between two groups. ResultsThe ratio of high compliance at 1 month and 3 months after operation in study group were higher than that in control group (P < 0.05). The Harris score and self-care ability Barthel index in study group were significantly higher than those in control group after 3 months and 6 months of discharge (P < 0.01). The difference of the cumulative incidence rate of DVT, dislocation of the prosthesis and infection after discharge between the study group(5.0%) and control group (12.5%) was not statistically significant (P>0.05). ConclusionsThe continuous nursing based on the King's interactive attainment theory can improve the rehabilitation effects of the elderly after hemi-hip replacement. -
表 1 2组病人基线资料比较(n)
分组 n 男 女 年龄/岁 损伤侧 合并症 自理能力BI/分 受伤至手术时间/d 手术时间/min 左 右 高血压 糖尿病 研究组 40 9 31 75.6±5.4 22 18 16 10 53.3±11.5 6.3±2.5 75.2±25.8 对照组 40 15 25 74.0±6.5 24 16 17 9 51.6±12.1 5.8±2.1 81.4±20.9 χ2 - 2.14 1.20Δ 0.21 0.05 0.07 0.64Δ 0.97Δ 1.18Δ P - >0.05 >0.05 >0.05 0.82 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 Δ示t值 表 2 2组病人术后依从性比较[n; 构成比(%)]
分组 出院后2周 出院1个月 出院3个月 n 依从性高 n 依从性高 n 依从性高 研究组 40 38(95.0) 37 36(97.3) 35 33(94.3) 对照组 40 35(87.5) 35 28(80.0) 34 25(73.5) χ2 - 0.63 - 5.45 - 5.54 P - >0.05 - < 0.05 - < 0.05 表 3 2组病人术后Harris评分的比较(x±s)
分组 出院后2周 出院后3个月 出院后6个月 n Harris评分 n Harris评分 n Harris评分 研究组 40 45.3±8.4 35 85.1±6.8 34 89.4±5.7 对照组 40 46.6±10.6 34 74.0±7.0 33 81.8±7.2 t - 0.61 - 7.19 - 4.80 P - >0.05 - < 0.01 - < 0.01 表 4 2组病人生活自理能力评分的比较(x±s)
分组 出院后2周 出院后3个月 出院后6个月 n BI n BI n BI 研究组 40 57.1±11.8 35 76.9±13.3 34 84.8±8.4 对照组 40 54.3±12.9 34 65.4±15.9 33 77.1±6.0 t - 1.01 - 3.26 - 4.31 P - >0.05 - < 0.01 - < 0.01 表 5 2组病人术后并发症发生情况的比较[n;百分率(%)]
分组 n DVT 假体脱位 感染 总发生率 χ2 P 研究组 40 40 1(2.5) 0(0.0) 1(2.5) 2(5.0) 0.63 >0.05 对照组 40 2(5.0) 1(2.5) 2(5.0) 5(12.5) -
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