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混合痔为肛肠科最为常见的疾病类型，病情严重者需要进行手术治疗，以减轻疼痛，常用术式为环状混合痔切除术伴肛门成形术，其可实现病灶的彻底切除，并恢复肛门功能，操作简单，利于推广[1]。但肛门直肠组织解剖结构特殊，生理功能复杂，术后疼痛较为显著，同时出血、水肿发生率较高，严重影响病人舒适度，延长住院时间，增加医患纠纷[2]。针对上述问题，本院肛肠科为行环状混合痔切除术伴肛门成形术的环状混合痔病人提供了个体化护理与中医特色护理，取得较好效果。现作报道。
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选择2018年2月至2020年1月我院肛肠科收治的Ⅲ~Ⅳ度环状混合痔病人为研究对象，符合纳入标准127例，采用随机数字分组法分为3组：A组(个体化护理+中药熏蒸+耳穴压豆)45例，B组(个体化护理+中药熏蒸)42例，C组(常规护理)40例。3组病人年龄、性别、病程、疾病分期分布差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1)。
分组 n 年龄/岁 男性 病程/年 疾病分期 Ⅲ期 Ⅳ期 A组 45 42.4±11.6 27 7.4±2.8 26 19 B组 42 42.1±9.4 29 7.6±3.0 20 22 C组 40 46.0±13.7 26 6.7±2.1 22 18 F - 1.42 0.78Δ 1.28 0.95Δ P - >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 MS组内 - 2.683 - 2.190 - Δ示χ2值 表 1 3组研究对象一般资料比较(x±s)
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3组病人均在连续硬膜外麻醉下行环状混合痔切除术伴肛门成形术。
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接受个体化护理方案，主要内容如下：(1)成立护理小组，包括护士4名、临床医师3名。制定管理规章制度，明确各自在围手术期治疗与护理中的职责。护理人员负责为病人制定并实施个体化的护理方案，临床医师依据疼痛评估结果制定、调整个体化镇痛方案，护士长对规范化镇痛、基础护理、并发症防治过程进行组织、协助、督导及评价。(2)健康教育：为病人发放混合痔治疗及疼痛健康教育手册，依据病人年龄、文化背景、目前知识掌握情况给予个体化的健康宣教，主要内容包括疼痛对康复的影响、疼痛发生原因、疼痛评估工具、药物与非药物镇痛方法，进行非药物镇痛方法训练。(3)心理支持：与病人、家属进行沟通，评估其心理情绪，倾听其诉求，了解其内心想法，提供针对性的心理护理措施，以缓解病人负面心理情绪，维持其乐观积极的心态，提供精神支持，改善其应对方式，提升其战胜疾病的信心。(4)环境优化：维持病房清洁卫生，定期进行消毒、通风，调节温度至23~25 ℃，适当放置绿植，维持良好采光，病床设置可全面覆盖的隔帘，充分保护病人隐私。(5)术后辅助病人摆放适宜的体位，缓解疼痛，检测脉搏、血压等生命体征，观察有无出血，出现出血时及时进行止血。(6)多模式镇痛：遵医嘱在药物镇痛的基础上联合应用非药物镇痛方案，包括一对一的沟通交流、听音乐、读书看报、看电视、呼吸训练等，减轻病人紧张与焦虑情绪。(7)饮食护理与功能康复：提供充分的能量支持，饮食以清淡、易消化的少渣食物为主，鼓励早期恢复饮食，维持大便通畅，减少腹胀、腹痛、便秘、腹泻等消化道并发症及其所致的不适，进行肛门功能锻炼，促进早期康复。
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在C组干预基础上给予中药熏蒸，主要内容如下：术后2 d开始进行熏蒸治疗机中药熏洗，每天1次，组方如下：黄柏、苦参、菊花、金银花各25 g，茯苓、薏苡仁、白芷各20 g，乳香、没药各15 g。护士在药杯中加入10%的黄柏液200 mL，打开电源开关, 点击开始键，进入自动控温熏蒸治疗过程，清洗水温(37±2)℃(2 min)，熏疗蒸气温度可达(43±2)℃(15 min)，热风及烘干温度可达(43±2)℃(3 min)。
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在B组干预基础上给予耳穴压豆，主要内容如下：采用王不留行籽刺激穴位或反应点，选穴包括心、肝、神门、交感、皮质下，病人取合适体位，进行严格消毒后一手固定耳廓，一手进针，以刺入软骨但不透过对侧皮肤为度留针，采用菜籽附于耳穴使局部实现持续刺激，采用小方块胶布进行固定，埋留期间嘱病人进行定时进行穴位按压。
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(1) 术后疼痛：采用视觉模拟评分(VAS)进行术后疼痛评价，由病人依据主观感受在下图中打“√”。入院后2 h内完成首次疼痛评估，术后返回病房时即刻评估1次，术后当天每4h评估一次，术后2~3 d 09:00、15:00、22:00进行一次评估，VAS≥4分的病人于00:00增加1次评估；≥6分的病人每4 h评估1次，并在给予对应的镇痛措施30 min后再次评估，≤3分后停止。依据VAS评估结果调整镇痛方案。(2)睡眠质量评分，匹茨堡睡眠质量指数量表[3]进行睡眠质量评价，该量表共计18个条目，总分21分，≤5分认为睡眠质量良好，>6分认为睡眠质量不佳。(3)康复进程：记录切口愈合时间、便后出血持续时间及住院时间。(4)并发症发生情况：包括切口感染、尿潴留、水肿、肛门坠胀等。(5)镇痛满意度：采用中文版休斯顿疼痛情况调查表(HPOI)进行镇痛满意度评价，该量表包括13个问题，33个条目，包括疼痛经历、疼痛的期望、疼痛对情绪状态的影响、疼痛对日常生活的影响、对控制疼痛方法的满意度、对控制疼痛教育的满意度6个维度。各分量表的Cronbach's α系数为0.808~0.894，总量表Cronbach's α系数为0.770。每个维度进行十分制化[4]。本次评价纳入对控制疼痛方法的满意度、对控制疼痛教育的满意度及总体满意度3个维度。
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采用χ2检验、方差分析和q检验。
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A组与B组在6、16、20、24、36 h点VAS评分均低于C组(P < 0.05)，A组术后24 h与36 h VAS评分低于B组(P < 0.05)(见表 2)。
分组 n 术后时间 4 h 8 h 16 h 20 h 24 h 36 h 48 h A组 45 4.4±1.3 4.5±0.7 4.1±1.4 3.6±1.1 3.2±1.2 2.6±0.7 2.3±0.8 B组 42 4.8±0.8 4.3±1.3 4.1±1.1 3.8±0.9 3.6±0.8* 3.0±0.8* 2.5±1.2 C组 40 4.6±1.2*# 5.6±1.2*# 5.0±0.8*# 4.5±0.9*# 4.1±1.2*# 3.7±0.8*# 3.0±0.7*# F - 2.24 2.62 0.85 2.25 2.06 2.55 2.03 P - < 0.01 < 0.01 < 0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 MS组内 - 0.747 0.873 0.283 0.750 0.687 0.850 0.677 q检验：与A组比较*P < 0.05，与B组比较#P < 0.05 表 2 3组术后不同时点VAS评分比较(x±s；分)
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3组病人术前睡眠质量评分无统计学差异(P>0.05)。术后睡眠质量评分：A组 < B组 < C组(P < 0.05)(见表 3)。
分组 n 术前 术后 A组 45 9.4±3.1 4.2±1.5 B组 42 10.3±3.8 5.3±1.7* C组 40 9.2±2.7 6.9±2.0Δ* F - 1.37 25.76 P - >0.05 < 0.01 MS组内 - 2.033 16.254 q检验：与A组比较*P < 0.05；与B组比较ΔP < 0.05 表 3 3组术前及术后睡眠质量评分的比较(x±s；分)
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A组、B组切口愈合时间、便后出血时间和住院时间均短于C组(P < 0.05)，A组与B组上述指标分布差异无统计学意义(P>0.05)(见表 4)。
分组 n 切口愈合时间/d 便后出血时间/d 住院时间/d A组 45 9.1±3.1 6.1±2.0 9.4±2.3 B组 42 9.4±2.9 6.3±2.7 9.6±2.0 C组 40 11.6±3.7Δ* 7.8±2.6Δ* 10.6±2.6Δ* F - 7.33 5.99 3.21 P - < 0.01 < 0.01 < 0.05 MS组内 - 9.249 6.866 3.215 q检验：与A组比较*P < 0.05；与B组比较ΔP < 0.05 表 4 3组术后康复情况的比较(x±s)
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3组病人并发症发生率分别为17.8%、23.8%与50.0%(20/40)，A组与B组并发症发生率均低于C组(P < 0.05和P < 0.01)。单个并发症中A组与B组水肿发生率均低于C组(P < 0.05)，其余单个并发症发生率无组间差异(P>0.05)(见表 5)。
分组 n 水肿 尿潴留 肛门坠胀 感染 合计 A组 45 3(6.7) 1(2.2) 2(4.4) 2(4.4) 8(17.8) B组 42 4(9.5) 2(4.8) 3(7.1) 1(2.4) 10(23.8)* C组 40 10(23.8) 3(7.1) 5(11.9) 2(4.8) 20(50.0)** χ2 - 6.85 1.31 1.94 0.42 11.60 P - < 0.05 >0.05 >0.05 >0.05 < 0.01 χ2分割检验：与A组比较*P < 0.05，**P < 0.01 表 5 3组术后并发症发生率[n；百分率(%)]
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3组病人对控制疼痛教育的满意度评分差异无统计学意义(P>0.05)；控制疼痛方法满意度A组>B组>C组(P < 0.05)；总体满意度A组>B组>C组(P < 0.05)(见表 6)。
分组 n 控制疼痛方法的满意度 控制疼痛教育的满意度 总体满意度 A组 45 8.2±1.4 7.6±1.9 8.1±1.2 B组 42 7.4±1.3* 7.6±1.4 7.8±1.1* C组 40 6.7±1.0Δ* 7.4±1.5 7.1±1.4Δ* F - 15.27 0.21 7.20 P - < 0.01 >0.05 < 0.01 MS组内 - 12.352 0.166 6.823 q检验：与A组比较*P < 0.05；与B组比较ΔP < 0.05 表 6 3组HPOI评价结果比较(x±s)
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环状混合痔由脱垂的内痔与混合痔发展而来，主要临床表现为便血、肛源肿块，病人病程普遍较长，可出现长期便血与行动不便，影响日常生活、工作，降低生活质量[5-6]。环状混合痔切除术与肛门成形术可较好地保护肛门功能，同时解决外痔残留问题，进而获得更好的手术效果。但上述手术方案术后疼痛仍然显著，如何提升术后舒适度，加快康复速度成为近年护理临床关注的重点[7]。
随着医疗模式的转变，“以病人为中心、提升护理质量”的理念在临床得到了广泛应用，要求在强化基础护理工作、提升护理工作的精准性中，同时关注病人治疗期间心理情绪特征及舒适度，降低生理与心理应激反应[8]。疼痛是混合痔术后康复关注最为重要的问题之一，是影响术后康复最为重要的原因之一，也是降低术后舒适度的主要原因[9]。药物镇痛是目前用于应对急性重度疼痛的主要方法，但药物镇痛尤其是阿片类药物可导致恶心、过度镇痛、便秘、认知功能障碍等不良事件，延缓康复进程。非药物镇痛技术如听音乐、观看视频、一对一交谈等可以减少病人对疾病及症状的关注度，提升其对疼痛的耐受力。但上述镇痛方法对重度疼痛的缓解效果有限，多作为药物镇痛的辅助方案。合理的护理方案对控制术后疼痛具有重要价值。而个体化护理理念则较好地契合了混合痔围手术期护理需求。个体化护理要求护理人员以自身专业技巧及知识为基础，综合应用多种手段，评估影响因素，通过目的性调动外部资源，提供信息、情感、物质等支持，一对一的为病人提供身心舒适的主观及客观条件[10-11]。本研究从健康教育、心理支持、环境优化、熏蒸干预等全方位提升病人舒适度，改善了病人围手术期对医疗支持的感知。其中个性化的健康教育对病人未掌握的手术、康复知识进行强化，使病人掌握手术、康复、疼痛控制知识，减少未知感与恐惧感，同时提升治疗的依从性[12]。以动态心理评估为基础的针对性心理支持可有效缓解焦虑、恐惧、紧张情绪，减少心理应激及其所致的生理应激，可显著提升疼痛控制的有效性[13]，打破持续心理应激-生理应激的恶性循环。环境优化可促进病人适应住院环境，降低病人对住院治疗的抗拒感，可减少感染等并发症的发生；同时我院提供的护理措施也高度重视病人隐私保护，可有效减少病人病耻感。
多模式镇痛理念近年在外科临床中得到了广泛应用，其主张采用不同镇痛药物或方法的协同或叠加作用提升镇痛效果，减少镇痛药物使用量，降低药物镇痛相关不良事件发生率，可有效提升镇痛的安全性[14-15]。本研究在药物镇痛的基础上联合应用听音乐、交谈、呼吸训练等非药物镇痛方案，同时结合中药熏蒸护理方案，有效提升了疼痛控制效果，加快了病人康复速度。中药熏蒸可让药物直接作用于患处，通过热力学作用刺激肛门局部皮肤，加快血液循环，改善局部代谢，进而达到消炎止痛的效果，本研究中采用的熏蒸组方包括黄柏、苦参、菊花、金银花等，诸药合用具备清热解毒、凉血止血、消肿止血与收敛生肌等功效，可减少术后并发症，降低疼痛强度[16]。我院采用的熏蒸治疗机操作方便，电脑控温，温度设置以人体舒适为准，时间定时设置，药液充分与伤口接触，达到最大的药效。病人坐式接受治疗，熏蒸过程中独立使用，避免了烫伤，保护了病人隐私，减少院内交叉感染及病耻感，提升病人治疗配合度，可有效提升病人总体满意度。本次研究显示，采用个体化护理与中药熏洗的B组术后镇痛效果显著优于C组，且可显著改善病人睡眠质量，降低并发症发生率，并提升病人对疼痛控制的满意度。耳穴压豆是中医常用的外治方法，具备操作简便、不良反应少等优点。人体脏腑功能发生失调后可通过经络传导作用导致耳廓对应区域出现异常，通过耳穴压籽可发挥疏通经络、调整阴阳及补泻虚实的作用，进而提升疾病治疗效果[17]。本研究显示，耳穴压豆可进一步提升混合痔术后镇痛与康复效果，联合应用耳穴压豆的A组病人术后镇痛效果更好，可达到更高的睡眠质量，同时提升镇痛满意度。
综上，个体化护理联合中医特色护理方法可有效提升环状混合痔术后镇痛效果及病人满意度，降低术后并发症的发生率，加快康复速度，具备较高的应用价值。
不同干预方法对环状混合痔病人术后疼痛及相关症状的康复效果评价
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摘要:
目的分析个体化护理联合中医特色护理方法对环状混合痔病人术后疼痛程度及康复进程的影响。 方法以127例行环状混合痔切除术伴肛门成形术治疗的环状混合痔病人为研究对象，随机分为A组（个体化护理+中药熏蒸+耳穴压豆）45例，B组（个体化护理+中药熏蒸）42例，C组（常规护理）40例。比较3组病人术后疼痛、睡眠质量、康复进程、并发症发生率、镇痛满意度。 结果A组与B组在6、16、20、24、36 h点VAS评分均低于C组（P < 0.05），A组术后24 h与36 h VAS评分低于B组（P < 0.05）。术后睡眠质量评分：A组 < B组 < C组（P < 0.05）。A组、B组病人切口愈合时间、便后出血时间、住院时间均短于C组（P < 0.05）。3组并发症累计发生率分别为17.8%、23.8%与50.0%，A组与B组差异无统计学意义（P>0.05），但A组与B组均低于C组（P < 0.05）。控制疼痛方法满意度A组>B组>C组（P < 0.05）。 结论个体化护理联合中医特色护理技术有效提升了环状混合痔术后镇痛效果及病人满意度，可促进病人术后康复。 -
表 1 3组研究对象一般资料比较(x±s)
分组 n 年龄/岁 男性 病程/年 疾病分期 Ⅲ期 Ⅳ期 A组 45 42.4±11.6 27 7.4±2.8 26 19 B组 42 42.1±9.4 29 7.6±3.0 20 22 C组 40 46.0±13.7 26 6.7±2.1 22 18 F - 1.42 0.78Δ 1.28 0.95Δ P - >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 MS组内 - 2.683 - 2.190 - Δ示χ2值 
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表 2 3组术后不同时点VAS评分比较(x±s；分)
分组 n 术后时间 4 h 8 h 16 h 20 h 24 h 36 h 48 h A组 45 4.4±1.3 4.5±0.7 4.1±1.4 3.6±1.1 3.2±1.2 2.6±0.7 2.3±0.8 B组 42 4.8±0.8 4.3±1.3 4.1±1.1 3.8±0.9 3.6±0.8* 3.0±0.8* 2.5±1.2 C组 40 4.6±1.2*# 5.6±1.2*# 5.0±0.8*# 4.5±0.9*# 4.1±1.2*# 3.7±0.8*# 3.0±0.7*# F - 2.24 2.62 0.85 2.25 2.06 2.55 2.03 P - < 0.01 < 0.01 < 0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 MS组内 - 0.747 0.873 0.283 0.750 0.687 0.850 0.677 q检验：与A组比较*P < 0.05，与B组比较#P < 0.05
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表 3 3组术前及术后睡眠质量评分的比较(x±s；分)
分组 n 术前 术后 A组 45 9.4±3.1 4.2±1.5 B组 42 10.3±3.8 5.3±1.7* C组 40 9.2±2.7 6.9±2.0Δ* F - 1.37 25.76 P - >0.05 < 0.01 MS组内 - 2.033 16.254 q检验：与A组比较*P < 0.05；与B组比较ΔP < 0.05
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表 4 3组术后康复情况的比较(x±s)
分组 n 切口愈合时间/d 便后出血时间/d 住院时间/d A组 45 9.1±3.1 6.1±2.0 9.4±2.3 B组 42 9.4±2.9 6.3±2.7 9.6±2.0 C组 40 11.6±3.7Δ* 7.8±2.6Δ* 10.6±2.6Δ* F - 7.33 5.99 3.21 P - < 0.01 < 0.01 < 0.05 MS组内 - 9.249 6.866 3.215 q检验：与A组比较*P < 0.05；与B组比较ΔP < 0.05
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表 5 3组术后并发症发生率[n；百分率(%)]
分组 n 水肿 尿潴留 肛门坠胀 感染 合计 A组 45 3(6.7) 1(2.2) 2(4.4) 2(4.4) 8(17.8) B组 42 4(9.5) 2(4.8) 3(7.1) 1(2.4) 10(23.8)* C组 40 10(23.8) 3(7.1) 5(11.9) 2(4.8) 20(50.0)** χ2 - 6.85 1.31 1.94 0.42 11.60 P - < 0.05 >0.05 >0.05 >0.05 < 0.01 χ2分割检验：与A组比较*P < 0.05，**P < 0.01
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表 6 3组HPOI评价结果比较(x±s)
分组 n 控制疼痛方法的满意度 控制疼痛教育的满意度 总体满意度 A组 45 8.2±1.4 7.6±1.9 8.1±1.2 B组 42 7.4±1.3* 7.6±1.4 7.8±1.1* C组 40 6.7±1.0Δ* 7.4±1.5 7.1±1.4Δ* F - 15.27 0.21 7.20 P - < 0.01 >0.05 < 0.01 MS组内 - 12.352 0.166 6.823 q检验：与A组比较*P < 0.05；与B组比较ΔP < 0.05
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