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体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization - embryo transfer，IVF-ET)自问世以来，已为许多不孕不育症病人解决了生育需求，但部分接受IVF-ET病人仍然会出现不良妊娠结局[1]。输卵管阻塞、粘连等是导致不孕的重要原因，为减少炎症影响、改善子宫内发育环境，临床常会对存在输卵管性不孕的病人进行疏通、切除、修复等治疗，以提高IVF-ET的成功率，减少相关并发症[2]。有研究[3]指出输卵管与卵巢存在动脉血流重合，因此切除输卵管可能会影响卵巢血供，进而导致卵子质量或人工授精成功率降低。但此说法还缺乏验证，且单侧与双侧输卵管切除对IVF-ET结果是否存在本质上的区别，还不得而知。抗苗勒管激素(anti-mullerian hormone，AMH)常用于衡量卵子储备，与卵泡生长发育及闭锁有重要关系，也是评估生殖辅助技术预期效果的常用指标[4]。为明确单侧输卵管切除后IVF-ET对AMH等的影响，本文选取200例IVF-ET病人进行研究对比。
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选择本院2018年3月至2019年2月200例IVF-ET病人作为研究对象，根据其是否进行过输卵管切除分为A组70例(双侧切除)，B组70例(单侧切除)，C组60例(无切除)。A组年龄26~45岁，平均(35.7±5.4)岁；输卵管切除原因：输卵管粘连、堵塞49例，输卵管良性肿瘤13例，输卵管妊娠5例，其他3例；IVF-ET共90个周期。B组年龄25~44岁，平均(35.2±5.1)岁；输卵管切除原因：输卵管因粘连、堵塞42例，输卵管良性肿瘤17例，输卵管妊娠6例，其他5例；IVF-ET共88个周期。C组年龄27~43岁，平均(34.7±4.8)岁；IVF-ET共74个周期。(1)纳入标准：①性生活正常且未采取避孕措施1年以上未妊娠者；②经输卵管造影、腹腔镜手术、B超等检查，确诊为输卵管性不孕，均符合IVF-ET适应证[5]；③知晓本研究内容且完成周期治疗、随访资料齐全者。(2)排除标准：①合并子宫畸形、多囊卵巢综合征、恶性肿瘤等病人；②存在卵巢手术史或月经周期不规律；③夫妻任意一方存在染色体异常、遗传性疾病、传染性疾病。
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所有病人月经第2~3天开始皮下注射促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)，如达菲林(IPSENPHARMA，生产批号20180217)，每次500 μg，每天1次，7~10 d改为每次100 μg，每天1次；2周后，检测病人血清激素水平，确定达到降调目标后给予促性腺激素(Gn)，如重组卵泡刺激素(rFSH)(上海希美化学有限公司，生产批号20180125)皮下注射，每次225~300 U，每天1次，4~5 d，然后行超声监测排卵，调整Gn用量；监测到3个及以上直径≥18 mm的卵泡后，当晚(即注射日)皮下注射人绒毛膜促腺性激素(hCG)(MerckSeronoS.p.A，生产批号20180211)250 μg，36~38 h后经阴道超声引导下取卵；取卵后肌内注射hCG(天津金耀药业有限公司，生产批号20180208)，20 mg/d，连续2周；取卵后4~6 h根据男方精子情况进行IVF，受精卵培养2~3 d后选择1~3个优质胚胎进行移植，移植后2周后进行尿hCG、血hCG检查，移植4周后行超声检查见孕囊，判断为临床妊娠，并定期随访致分娩或流产。
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比较3组注射日的：(1)AMH和卵巢功能，卵巢功能包括血清卵泡刺激素(FSH)、促黄体生成素(LH)、雌二醇(E2)、孕酮(P)。(2)双侧卵巢窦卵泡数(AFC)、Gn使用时间、Gn用量。(3)取卵数、有效胚胎、优质胚胎，胚胎质量判断[6]：Ⅰ级，卵裂球大小均一，无碎片；Ⅱ级，卵裂球大小基本均匀，碎片<20%；Ⅲ级，卵裂球大小差异小，碎片20%~50%；Ⅳ级，碎片>50%。Ⅰ~Ⅲ级为有效胚胎，卵裂球大小均一，碎片<10%为优质胚胎。(4)总妊娠数、流产、早产、足月分娩。
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采用χ2检验、方差分析和q检验。
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A组的AMH、LH、E2显著低于B、C组，A组的FSH、P显著高于B、C组，B组的AMH显著低于C组，差异均有统计学意义(P < 0.05~P < 0.01)；B组与C组的FSH、LH、E2、P比较，差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1)。
分组 n AMH/(ng/mL) FSH/(U/L) LH/(U/L) E2/(pg/mL) P/(nmol/L) A组 70 2.98±0.53 7.46±1.25 3.46±0.78 41.31±4.72 3.84±0.77 B组 70 3.82±0.65** 6.92±1.20** 3.97±0.83** 45.27±6.08** 3.22±0.71** C组 70 4.64±0.79**## 6.87±1.09* 4.05±0.88** 46.16±6.37** 3.05±0.60** F — 103.02 5.15 10.07 13.60 23.50 P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 MS组内 — 0.433 1.408 0.686 32.903 0.492 q检验：与A组比较*P < 0.05，**P < 0.01；与B组比较##P < 0.01 表 1 3组AMH和卵巢功能比较(x±s)
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A组的双侧AFC显著低于B组、C组，A组的Gn用量显著高于B组、C组，B组的Gn用量显著高于C组，差异均有统计学意义(P < 0.05~P < 0.01)；A组的Gn使用时间高于B组和C组，B组的Gn使用时间高于C组(P < 0.05~P < 0.01)(见表 2)。
分组 n 双侧AFC/个 Gn使用时间/d Gn用量/U A组 70 10.43±2.17 12.58±2.36 3567.38±384.69 B组 70 13.26±3.25** 11.72±2.20* 2845.72±290.45** C组 70 14.05±3.59** 10.69±1.87**## 2709.50±278.93**# F — 26.31 11.90 136.62 P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 MS组内 — 9.209 4.851 104 681.721 q检验：与A组比较*P < 0.05，**P < 0.01；与B组比较#P < 0.05，##P < 0.01 表 2 3组AFC和Gn使用时间、Gn用量比较(x±s)
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3组的取卵数比较差异无统计学意义(P>0.05)；A组的有效胚胎、优质胚胎数显著低于B组、C组，差异均有统计学意义(P < 0.01)(见表 3)。
分组 n 取卵数 有效胚胎 优质胚胎 A组 70 14.02±3.15 8.68±1.24 4.03±0.79 B组 70 14.21±3.22 10.90±1.82** 5.86±1.12** C组 70 14.35±3.30 11.34±2.27** 6.18±1.30** F — 0.17 42.17 77.86 P — >0.05 < 0.01 < 0.01 MS组内 — 10.368 3.242 1.164 q检验：与A组比较**P < 0.01 表 3 3组取卵数、有效胚胎、优质胚胎比较(x±s；个)
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A组的流产率显著高于C组，足月分娩率显著低于B组、C组，差异均有统计学意义(P < 0.05~P < 0.01)(见表 4)。
分组 n 总妊娠数 流产 早产 足月分娩 A组 70 52(74.29) 14(26.92) 8(11.43) 30(57.69) B组 70 61(87.14) 6(9.84) 5(8.20) 50(81.97)** C组 70 53(88.33) 4(7.55)* 3(5.66) 46(86.79)** χ2 — 5.83 6.64 1.92 19.13 P — >0.05 < 0.05 >0.05 < 0.01 q检验：与A组比较*P < 0.05，**P < 0.01 表 4 3组妊娠结局比较[n；百分率(%)]
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输卵管切除治疗是输卵管疾病或相关炎症的常见方式，可有效防止炎症蔓延，且术后恢复效果好[7]。但对于要进行IVF-ET的病人，输卵管切除术可能会引起输卵管系膜损伤、炎性积液返流宫腔等，从而改变子宫环境和卵巢功能，影响受精卵的着床、发育[8]。本研究结果显示，B组与C组的FSH、LH、E2、P比较虽无显著变化，但A组的AMH、LH、E2显著低于B、C组，A组的FSH、P显著高于B、C组，可见输卵管切除会使得AMH的分泌与合成减少，导致女性卵巢储备功能下降，并引起Gn反应不良，取卵数量减少、Gn用量增加[9]。这提示，可将AMH作为预测卵巢低反应与过度反应的指标，在IVF-ET前后，对病人的AMH及其他激素水平进行持续监测，以了解卵巢的即时状态。需要注意的是，随着卵泡体积的增长，卵泡分泌的AMH会下降，直至卵泡发育到对FSH刺激敏感的阶段，将检测不到AMH的产生。有研究[10]表明，腹腔镜下输卵管近端结扎远端造口，与腹腔镜下输卵管切除术妊娠率无明显差异，适宜用于IVF-ET前输卵管积水的处理。因此，笔者认为尽可能地保留输卵管，对IVF-ET有积极意义。
但有不同的研究认为这与输卵管损伤程度有一定关系，冯军艳等[11]是建议输卵管Ⅲ期损伤且考虑行IVF-ET者，可考虑保留输卵管，以提高病人的接受度。A组的双侧AFC显著低于B组、C组，B组与C组的双侧AFC比较无明显差异，可见单侧输卵管切除与无输卵管切除比较，并不会对AFC造成明显影响。AFC持续发育，可促进卵泡芳香化酶活性增强，使E2水平达到高峰，促使下丘脑-垂体周围中枢产生正反馈作用，此时使用Gn，即可使LH达到排卵峰值，进而排卵，达到阴道超声引导下取卵标准[12-13]。A组的有效胚胎、优质胚胎数均显著低于B组、C组，A组的流产率26.92%，显著高于B组与C组的流产率(分别为9.84%和7.55%)，且明显高于张莹莹等[14]研究中双侧输卵管切除组流产率10.39%，这充分说明双侧输卵管切除在影响卵巢功能的基础上，还会降低胚胎质量、增加IVF-ET的不良妊娠结局。因此，A组的足月分娩率显著低于B组和C组。此外，单侧输卵管切除的部分病人，对侧输卵管也会出现积水、积脓、堵塞，甚至输卵管妊娠的情况，为避免胚胎移植到宫内后受细胞毒性、子宫内膜炎症的影响，还需对保留侧输卵管疾病进行对症防治，如输卵管近端结扎、输卵管伞端造口术等[15-16]。
综上所述，IVF-ET单侧输卵管切除会对AMH及卵巢功能产生一定影响，但对妊娠结局无明显改变。
IVF-ET单侧输卵管切除对血清AMH水平及卵巢功能的影响
Effect of IVF-ET unilateral salpingectomy on the serum levels of AMH and ovarian function
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摘要:
目的 研究体外受精-胚胎移植（IVF-ET）单侧输卵管切除对血清抗苗勒管激素（AMH）水平及卵巢功能的影响。 方法 选择200例IVF-ET病人作为研究对象，根据其是否进行过输卵管切除分为A组70例（双侧切除），B组70例（单侧切除），C组60例（无切除）。比较3组注射日的AMH和卵巢功能，双侧卵巢窦卵泡数（AFC）、促性腺激素（Gn）使用时间、Gn用量，取卵数、有效胚胎、优质胚胎，总妊娠数、流产、早产、足月分娩。 结果 A组的AMH、促黄体生成素、雌二醇显著低于B、C组，A组的血清卵泡刺激素、孕酮显著高于B、C组，B组的AMH显著低于C组，差异均有统计学意义（P < 0.05~P < 0.01）；B组与C组的促黄体生成素、雌二醇、血清卵泡刺激素、孕酮比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。A组的双侧卵巢窦卵泡数显著低于B组、C组，A组的Gn用量显著高于B组、C组，B组的Gn用量显著高于C组，差异均有统计学意义（P < 0.05~P < 0.01）；A组的Gn使用时间高于B组和C组，B组的Gn使用时间高于C组（P < 0.05~P < 0.01）。3组的取卵数比较差异均无统计学意义（P>0.05）；A组的有效胚胎、优质胚胎数显著低于B组、C组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。A组的流产率显著高于C组，足月分娩率显著低于B组、C组，差异均有统计学意义（P < 0.05~P < 0.01）。 结论 IVF-ET单侧输卵管切除会对AMH及卵巢功能产生一定影响，但对妊娠结局无明显改变。 Abstract:Objective To study the effects of in vitro fertilization-embryo transfer(IVF-ET) unilateral salpingectomy on the serum levels of anti-Müllerian hormone(AMH) and ovarian function. Methods A total of 200 patients with IVF-ET were divided into group A(70 cases treated with bilateral resection), group B(70 cases treated with unilateral resection), and group C(60 cases without resection) according to the method of salpingectomy.The AMH level and ovarian function on injection day, bilateral ovarian sinus follicles(AFC), use time and dosage of gonadotropin(Gn), number of eggs taken, effective embryos, high-quality embryos, total number of pregnancy, abortion, premature delivery and term delivery were compared among the three groups. Results The levels of AMH, luteinizing hormone and estradiol in group A were significantly lower than those in group B and group C, the levels of follicle stimulating hormone and progesterone in group A were significantly higher than those in group B and group C, and the AMH level in group B was significantly lower than that in group C(P < 0.05 to P < 0.01).The bilateral AFC in group A was significantly lower than that in group B and group C, the Gn dosage in group A was significantly higher than that in group B and group C, and the Gn dosage in group B was significantly higher than that in group C(P < 0.05 to P < 0.01).There was no statistical significance in the number of eggs taken among the three groups(P>0.05).The number of effective embryos and high-quality embryos in group A were significantly lower than that in group B and group C (P < 0.05).The abortion rate in group A was significantly higher than that in group C, and the rate of full-term delivery in group A was significantly lower than that in group B and group C(P < 0.05 to P < 0.01). Conclusions The IVF-ET unilateral salpingectomy can have a certain impact on the AMH level and ovarian function, but there was no significant change in pregnancy outcome. -
表 1 3组AMH和卵巢功能比较(x±s)
分组 n AMH/(ng/mL) FSH/(U/L) LH/(U/L) E2/(pg/mL) P/(nmol/L) A组 70 2.98±0.53 7.46±1.25 3.46±0.78 41.31±4.72 3.84±0.77 B组 70 3.82±0.65** 6.92±1.20** 3.97±0.83** 45.27±6.08** 3.22±0.71** C组 70 4.64±0.79**## 6.87±1.09* 4.05±0.88** 46.16±6.37** 3.05±0.60** F — 103.02 5.15 10.07 13.60 23.50 P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 MS组内 — 0.433 1.408 0.686 32.903 0.492 q检验：与A组比较*P < 0.05，**P < 0.01；与B组比较##P < 0.01 
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表 2 3组AFC和Gn使用时间、Gn用量比较(x±s)
分组 n 双侧AFC/个 Gn使用时间/d Gn用量/U A组 70 10.43±2.17 12.58±2.36 3567.38±384.69 B组 70 13.26±3.25** 11.72±2.20* 2845.72±290.45** C组 70 14.05±3.59** 10.69±1.87**## 2709.50±278.93**# F — 26.31 11.90 136.62 P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 MS组内 — 9.209 4.851 104 681.721 q检验：与A组比较*P < 0.05，**P < 0.01；与B组比较#P < 0.05，##P < 0.01
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表 3 3组取卵数、有效胚胎、优质胚胎比较(x±s；个)
分组 n 取卵数 有效胚胎 优质胚胎 A组 70 14.02±3.15 8.68±1.24 4.03±0.79 B组 70 14.21±3.22 10.90±1.82** 5.86±1.12** C组 70 14.35±3.30 11.34±2.27** 6.18±1.30** F — 0.17 42.17 77.86 P — >0.05 < 0.01 < 0.01 MS组内 — 10.368 3.242 1.164 q检验：与A组比较**P < 0.01
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表 4 3组妊娠结局比较[n；百分率(%)]
分组 n 总妊娠数 流产 早产 足月分娩 A组 70 52(74.29) 14(26.92) 8(11.43) 30(57.69) B组 70 61(87.14) 6(9.84) 5(8.20) 50(81.97)** C组 70 53(88.33) 4(7.55)* 3(5.66) 46(86.79)** χ2 — 5.83 6.64 1.92 19.13 P — >0.05 < 0.05 >0.05 < 0.01 q检验：与A组比较*P < 0.05，**P < 0.01
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