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IVF-ET单侧输卵管切除对血清AMH水平及卵巢功能的影响

朱璇 张爽爽 张璐

引用本文:
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IVF-ET单侧输卵管切除对血清AMH水平及卵巢功能的影响

    作者简介: 朱璇(1981-), 女, 主治医师
  • 基金项目:

    山东省医药卫生科技发展计划项目 2015WS0131

  • 中图分类号: R711.59

Effect of IVF-ET unilateral salpingectomy on the serum levels of AMH and ovarian function

  • CLC number: R711.59

  • 摘要: 目的 研究体外受精-胚胎移植(IVF-ET)单侧输卵管切除对血清抗苗勒管激素(AMH)水平及卵巢功能的影响。 方法 选择200例IVF-ET病人作为研究对象,根据其是否进行过输卵管切除分为A组70例(双侧切除),B组70例(单侧切除),C组60例(无切除)。比较3组注射日的AMH和卵巢功能,双侧卵巢窦卵泡数(AFC)、促性腺激素(Gn)使用时间、Gn用量,取卵数、有效胚胎、优质胚胎,总妊娠数、流产、早产、足月分娩。 结果 A组的AMH、促黄体生成素、雌二醇显著低于B、C组,A组的血清卵泡刺激素、孕酮显著高于B、C组,B组的AMH显著低于C组,差异均有统计学意义(P < 0.05~P < 0.01);B组与C组的促黄体生成素、雌二醇、血清卵泡刺激素、孕酮比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。A组的双侧卵巢窦卵泡数显著低于B组、C组,A组的Gn用量显著高于B组、C组,B组的Gn用量显著高于C组,差异均有统计学意义(P < 0.05~P < 0.01);A组的Gn使用时间高于B组和C组,B组的Gn使用时间高于C组(P < 0.05~P < 0.01)。3组的取卵数比较差异均无统计学意义(P>0.05);A组的有效胚胎、优质胚胎数显著低于B组、C组,差异均有统计学意义(P < 0.05)。A组的流产率显著高于C组,足月分娩率显著低于B组、C组,差异均有统计学意义(P < 0.05~P < 0.01)。 结论 IVF-ET单侧输卵管切除会对AMH及卵巢功能产生一定影响,但对妊娠结局无明显改变。
  • 表 1  3组AMH和卵巢功能比较(x±s)

    分组 n AMH/(ng/mL) FSH/(U/L) LH/(U/L) E2/(pg/mL) P/(nmol/L)
    A组 70 2.98±0.53 7.46±1.25 3.46±0.78 41.31±4.72 3.84±0.77
    B组 70 3.82±0.65** 6.92±1.20** 3.97±0.83** 45.27±6.08** 3.22±0.71**
    C组 70 4.64±0.79**## 6.87±1.09* 4.05±0.88** 46.16±6.37** 3.05±0.60**
    F 103.02 5.15 10.07 13.60 23.50
    P < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01
    MS组内 0.433 1.408 0.686 32.903 0.492
      q检验:与A组比较*P < 0.05,**P < 0.01;与B组比较##P < 0.01
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    表 2  3组AFC和Gn使用时间、Gn用量比较(x±s)

    分组 n 双侧AFC/个 Gn使用时间/d Gn用量/U
    A组 70 10.43±2.17 12.58±2.36 3567.38±384.69
    B组 70 13.26±3.25** 11.72±2.20* 2845.72±290.45**
    C组 70 14.05±3.59** 10.69±1.87**## 2709.50±278.93**#
    F 26.31 11.90 136.62
    P < 0.01 < 0.01 < 0.01
    MS组内 9.209 4.851 104 681.721
      q检验:与A组比较*P < 0.05,**P < 0.01;与B组比较#P < 0.05,##P < 0.01
    下载: 导出CSV

    表 3  3组取卵数、有效胚胎、优质胚胎比较(x±s;个)

    分组 n 取卵数 有效胚胎 优质胚胎
    A组 70 14.02±3.15 8.68±1.24 4.03±0.79
    B组 70 14.21±3.22 10.90±1.82** 5.86±1.12**
    C组 70 14.35±3.30 11.34±2.27** 6.18±1.30**
    F 0.17 42.17 77.86
    P >0.05 < 0.01 < 0.01
    MS组内 10.368 3.242 1.164
      q检验:与A组比较**P < 0.01
    下载: 导出CSV

    表 4  3组妊娠结局比较[n;百分率(%)]

    分组 n 总妊娠数 流产 早产 足月分娩
    A组 70 52(74.29) 14(26.92) 8(11.43) 30(57.69)
    B组 70 61(87.14) 6(9.84) 5(8.20) 50(81.97)**
    C组 70 53(88.33) 4(7.55)* 3(5.66) 46(86.79)**
    χ2 5.83 6.64 1.92 19.13
    P >0.05 < 0.05 >0.05 < 0.01
      q检验:与A组比较*P < 0.05,**P < 0.01
    下载: 导出CSV
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出版历程
  • 收稿日期:  2020-03-20
  • 录用日期:  2020-12-02
  • 刊出日期:  2021-10-15

IVF-ET单侧输卵管切除对血清AMH水平及卵巢功能的影响

    作者简介: 朱璇(1981-), 女, 主治医师
  • 山东省枣庄市妇幼保健院 妇科, 277000
基金项目:  山东省医药卫生科技发展计划项目 2015WS0131

摘要:  目的 研究体外受精-胚胎移植(IVF-ET)单侧输卵管切除对血清抗苗勒管激素(AMH)水平及卵巢功能的影响。 方法 选择200例IVF-ET病人作为研究对象,根据其是否进行过输卵管切除分为A组70例(双侧切除),B组70例(单侧切除),C组60例(无切除)。比较3组注射日的AMH和卵巢功能,双侧卵巢窦卵泡数(AFC)、促性腺激素(Gn)使用时间、Gn用量,取卵数、有效胚胎、优质胚胎,总妊娠数、流产、早产、足月分娩。 结果 A组的AMH、促黄体生成素、雌二醇显著低于B、C组,A组的血清卵泡刺激素、孕酮显著高于B、C组,B组的AMH显著低于C组,差异均有统计学意义(P < 0.05~P < 0.01);B组与C组的促黄体生成素、雌二醇、血清卵泡刺激素、孕酮比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。A组的双侧卵巢窦卵泡数显著低于B组、C组,A组的Gn用量显著高于B组、C组,B组的Gn用量显著高于C组,差异均有统计学意义(P < 0.05~P < 0.01);A组的Gn使用时间高于B组和C组,B组的Gn使用时间高于C组(P < 0.05~P < 0.01)。3组的取卵数比较差异均无统计学意义(P>0.05);A组的有效胚胎、优质胚胎数显著低于B组、C组,差异均有统计学意义(P < 0.05)。A组的流产率显著高于C组,足月分娩率显著低于B组、C组,差异均有统计学意义(P < 0.05~P < 0.01)。 结论 IVF-ET单侧输卵管切除会对AMH及卵巢功能产生一定影响,但对妊娠结局无明显改变。

English Abstract

  • 体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization - embryo transfer,IVF-ET)自问世以来,已为许多不孕不育症病人解决了生育需求,但部分接受IVF-ET病人仍然会出现不良妊娠结局[1]。输卵管阻塞、粘连等是导致不孕的重要原因,为减少炎症影响、改善子宫内发育环境,临床常会对存在输卵管性不孕的病人进行疏通、切除、修复等治疗,以提高IVF-ET的成功率,减少相关并发症[2]。有研究[3]指出输卵管与卵巢存在动脉血流重合,因此切除输卵管可能会影响卵巢血供,进而导致卵子质量或人工授精成功率降低。但此说法还缺乏验证,且单侧与双侧输卵管切除对IVF-ET结果是否存在本质上的区别,还不得而知。抗苗勒管激素(anti-mullerian hormone,AMH)常用于衡量卵子储备,与卵泡生长发育及闭锁有重要关系,也是评估生殖辅助技术预期效果的常用指标[4]。为明确单侧输卵管切除后IVF-ET对AMH等的影响,本文选取200例IVF-ET病人进行研究对比。

    • 选择本院2018年3月至2019年2月200例IVF-ET病人作为研究对象,根据其是否进行过输卵管切除分为A组70例(双侧切除),B组70例(单侧切除),C组60例(无切除)。A组年龄26~45岁,平均(35.7±5.4)岁;输卵管切除原因:输卵管粘连、堵塞49例,输卵管良性肿瘤13例,输卵管妊娠5例,其他3例;IVF-ET共90个周期。B组年龄25~44岁,平均(35.2±5.1)岁;输卵管切除原因:输卵管因粘连、堵塞42例,输卵管良性肿瘤17例,输卵管妊娠6例,其他5例;IVF-ET共88个周期。C组年龄27~43岁,平均(34.7±4.8)岁;IVF-ET共74个周期。(1)纳入标准:①性生活正常且未采取避孕措施1年以上未妊娠者;②经输卵管造影、腹腔镜手术、B超等检查,确诊为输卵管性不孕,均符合IVF-ET适应证[5];③知晓本研究内容且完成周期治疗、随访资料齐全者。(2)排除标准:①合并子宫畸形、多囊卵巢综合征、恶性肿瘤等病人;②存在卵巢手术史或月经周期不规律;③夫妻任意一方存在染色体异常、遗传性疾病、传染性疾病。

    • 所有病人月经第2~3天开始皮下注射促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a),如达菲林(IPSENPHARMA,生产批号20180217),每次500 μg,每天1次,7~10 d改为每次100 μg,每天1次;2周后,检测病人血清激素水平,确定达到降调目标后给予促性腺激素(Gn),如重组卵泡刺激素(rFSH)(上海希美化学有限公司,生产批号20180125)皮下注射,每次225~300 U,每天1次,4~5 d,然后行超声监测排卵,调整Gn用量;监测到3个及以上直径≥18 mm的卵泡后,当晚(即注射日)皮下注射人绒毛膜促腺性激素(hCG)(MerckSeronoS.p.A,生产批号20180211)250 μg,36~38 h后经阴道超声引导下取卵;取卵后肌内注射hCG(天津金耀药业有限公司,生产批号20180208),20 mg/d,连续2周;取卵后4~6 h根据男方精子情况进行IVF,受精卵培养2~3 d后选择1~3个优质胚胎进行移植,移植后2周后进行尿hCG、血hCG检查,移植4周后行超声检查见孕囊,判断为临床妊娠,并定期随访致分娩或流产。

    • 比较3组注射日的:(1)AMH和卵巢功能,卵巢功能包括血清卵泡刺激素(FSH)、促黄体生成素(LH)、雌二醇(E2)、孕酮(P)。(2)双侧卵巢窦卵泡数(AFC)、Gn使用时间、Gn用量。(3)取卵数、有效胚胎、优质胚胎,胚胎质量判断[6]:Ⅰ级,卵裂球大小均一,无碎片;Ⅱ级,卵裂球大小基本均匀,碎片<20%;Ⅲ级,卵裂球大小差异小,碎片20%~50%;Ⅳ级,碎片>50%。Ⅰ~Ⅲ级为有效胚胎,卵裂球大小均一,碎片<10%为优质胚胎。(4)总妊娠数、流产、早产、足月分娩。

    • 采用χ2检验、方差分析和q检验。

    • A组的AMH、LH、E2显著低于B、C组,A组的FSH、P显著高于B、C组,B组的AMH显著低于C组,差异均有统计学意义(P < 0.05~P < 0.01);B组与C组的FSH、LH、E2、P比较,差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1)。

      分组 n AMH/(ng/mL) FSH/(U/L) LH/(U/L) E2/(pg/mL) P/(nmol/L)
      A组 70 2.98±0.53 7.46±1.25 3.46±0.78 41.31±4.72 3.84±0.77
      B组 70 3.82±0.65** 6.92±1.20** 3.97±0.83** 45.27±6.08** 3.22±0.71**
      C组 70 4.64±0.79**## 6.87±1.09* 4.05±0.88** 46.16±6.37** 3.05±0.60**
      F 103.02 5.15 10.07 13.60 23.50
      P < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01
      MS组内 0.433 1.408 0.686 32.903 0.492
        q检验:与A组比较*P < 0.05,**P < 0.01;与B组比较##P < 0.01

      表 1  3组AMH和卵巢功能比较(x±s)

    • A组的双侧AFC显著低于B组、C组,A组的Gn用量显著高于B组、C组,B组的Gn用量显著高于C组,差异均有统计学意义(P < 0.05~P < 0.01);A组的Gn使用时间高于B组和C组,B组的Gn使用时间高于C组(P < 0.05~P < 0.01)(见表 2)。

      分组 n 双侧AFC/个 Gn使用时间/d Gn用量/U
      A组 70 10.43±2.17 12.58±2.36 3567.38±384.69
      B组 70 13.26±3.25** 11.72±2.20* 2845.72±290.45**
      C组 70 14.05±3.59** 10.69±1.87**## 2709.50±278.93**#
      F 26.31 11.90 136.62
      P < 0.01 < 0.01 < 0.01
      MS组内 9.209 4.851 104 681.721
        q检验:与A组比较*P < 0.05,**P < 0.01;与B组比较#P < 0.05,##P < 0.01

      表 2  3组AFC和Gn使用时间、Gn用量比较(x±s)

    • 3组的取卵数比较差异无统计学意义(P>0.05);A组的有效胚胎、优质胚胎数显著低于B组、C组,差异均有统计学意义(P < 0.01)(见表 3)。

      分组 n 取卵数 有效胚胎 优质胚胎
      A组 70 14.02±3.15 8.68±1.24 4.03±0.79
      B组 70 14.21±3.22 10.90±1.82** 5.86±1.12**
      C组 70 14.35±3.30 11.34±2.27** 6.18±1.30**
      F 0.17 42.17 77.86
      P >0.05 < 0.01 < 0.01
      MS组内 10.368 3.242 1.164
        q检验:与A组比较**P < 0.01

      表 3  3组取卵数、有效胚胎、优质胚胎比较(x±s;个)

    • A组的流产率显著高于C组,足月分娩率显著低于B组、C组,差异均有统计学意义(P < 0.05~P < 0.01)(见表 4)。

      分组 n 总妊娠数 流产 早产 足月分娩
      A组 70 52(74.29) 14(26.92) 8(11.43) 30(57.69)
      B组 70 61(87.14) 6(9.84) 5(8.20) 50(81.97)**
      C组 70 53(88.33) 4(7.55)* 3(5.66) 46(86.79)**
      χ2 5.83 6.64 1.92 19.13
      P >0.05 < 0.05 >0.05 < 0.01
        q检验:与A组比较*P < 0.05,**P < 0.01

      表 4  3组妊娠结局比较[n;百分率(%)]

    • 输卵管切除治疗是输卵管疾病或相关炎症的常见方式,可有效防止炎症蔓延,且术后恢复效果好[7]。但对于要进行IVF-ET的病人,输卵管切除术可能会引起输卵管系膜损伤、炎性积液返流宫腔等,从而改变子宫环境和卵巢功能,影响受精卵的着床、发育[8]。本研究结果显示,B组与C组的FSH、LH、E2、P比较虽无显著变化,但A组的AMH、LH、E2显著低于B、C组,A组的FSH、P显著高于B、C组,可见输卵管切除会使得AMH的分泌与合成减少,导致女性卵巢储备功能下降,并引起Gn反应不良,取卵数量减少、Gn用量增加[9]。这提示,可将AMH作为预测卵巢低反应与过度反应的指标,在IVF-ET前后,对病人的AMH及其他激素水平进行持续监测,以了解卵巢的即时状态。需要注意的是,随着卵泡体积的增长,卵泡分泌的AMH会下降,直至卵泡发育到对FSH刺激敏感的阶段,将检测不到AMH的产生。有研究[10]表明,腹腔镜下输卵管近端结扎远端造口,与腹腔镜下输卵管切除术妊娠率无明显差异,适宜用于IVF-ET前输卵管积水的处理。因此,笔者认为尽可能地保留输卵管,对IVF-ET有积极意义。

      但有不同的研究认为这与输卵管损伤程度有一定关系,冯军艳等[11]是建议输卵管Ⅲ期损伤且考虑行IVF-ET者,可考虑保留输卵管,以提高病人的接受度。A组的双侧AFC显著低于B组、C组,B组与C组的双侧AFC比较无明显差异,可见单侧输卵管切除与无输卵管切除比较,并不会对AFC造成明显影响。AFC持续发育,可促进卵泡芳香化酶活性增强,使E2水平达到高峰,促使下丘脑-垂体周围中枢产生正反馈作用,此时使用Gn,即可使LH达到排卵峰值,进而排卵,达到阴道超声引导下取卵标准[12-13]。A组的有效胚胎、优质胚胎数均显著低于B组、C组,A组的流产率26.92%,显著高于B组与C组的流产率(分别为9.84%和7.55%),且明显高于张莹莹等[14]研究中双侧输卵管切除组流产率10.39%,这充分说明双侧输卵管切除在影响卵巢功能的基础上,还会降低胚胎质量、增加IVF-ET的不良妊娠结局。因此,A组的足月分娩率显著低于B组和C组。此外,单侧输卵管切除的部分病人,对侧输卵管也会出现积水、积脓、堵塞,甚至输卵管妊娠的情况,为避免胚胎移植到宫内后受细胞毒性、子宫内膜炎症的影响,还需对保留侧输卵管疾病进行对症防治,如输卵管近端结扎、输卵管伞端造口术等[15-16]

      综上所述,IVF-ET单侧输卵管切除会对AMH及卵巢功能产生一定影响,但对妊娠结局无明显改变。

参考文献 (16)

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