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面罩通气是全麻诱导时去氮充氧的一项重要技术，成功的面罩通气既能保证病人肺通气充足又不会导致胃胀气。而实际操作过程中，胃胀气仍时有发生，因为通气压力一旦超过食管下段括约肌张力，就会导致胃进气，进一步使腹内压升高，可引起反流，甚至导致误吸危及病人生命[1]。胃胀气对手术操作影响也很大，特别是在腹腔镜手术中尤为明显，因为术者可操作空间小，对视野要求也更高。以往评价胃胀气方法主要为听诊法，其主观性强，可靠性差。近年来，随着超声技术在麻醉领域运用，运用超声测量胃窦部横截面积(CSA)能较好地判断胃内容物性质和量[2-4]。本研究对拟行腹腔镜全子宫切除术病人采用不同压力控制模式面罩通气，并通过超声测量胃窦部CSA，腔镜下观察胃形态，对胃胀气进行评价。现作报道。
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选择2017年1月至2019年6月在我院择期行腹腔镜下全子宫切除术病人共计45例，年龄45~60岁，ASA分级Ⅰ~Ⅱ级。排除标准：(1)BMI≥30 kg/m2；(2)预计存在困难面罩通气；(3)有糖尿病史；(4)有胃食管反流病史；(5)有上消化道手术史；(6)合并有严重心脑血管疾病。根据通气压力值不同分为P10组、P15组和P20组，各15例。所有病人均对本研究知情同意。其中P20组1例病人喉罩置入后封闭效果不佳，机械通气时漏气，剔除实验，其余病人均完成研究。3组病人年龄、身高、体质量、体质量指数(BMI)及ASA分级差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1)，具有可比性。
分组 n 年龄/岁 身高/cm 体质量/kg BMI/(kg/m2) ASA分级/级 Ⅰ Ⅱ P10组 15 51.60±1.30 159.40±1.22 63.80±6.24 25.15±4.91 6 9 P15组 15 51.00±1.10 158.80±1.22 62.47±6.17 24.83±3.85 8 7 P20组 14 51.64±0.98 159.40±1.48 61.93±6.18 24.51±5.82 5 9 F — 1.47 1.04 0.35 0.06 1.01△ P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 MS组内 — 1.295 1.711 38.40 24.03 — 表 1 3组病人一般资料比较(x±s)
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所有病人手术前一晚禁食水，均不给予术前用药。入手术室后，常规开放外周静脉通道，行血压、指脉氧及心电监护。病人取平卧位，使用超声高频探头测量胃窦部最大前后径及左右径，共测3次，取平均值，根据公式计算胃窦部CSA：CSA=前后轴径×左右轴径×π/4。用咪唑安定0.06 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg及顺式阿曲库铵0.3 mg/kg诱导，此诱导强调顺序诱导，肌松药完全发挥作用后再扣紧面罩，以防对实验结果造成影响。待病人睫毛反射消失，下颌完全松弛后，由具有3年以上麻醉经验的麻醉医师使用双手托下颌法扣紧面罩通气，通气方式使用麻醉机压力控制通气，P10组、P15组、P20组分别给予通气压力10、15、20 cmH2O，呼吸频率设置为12次/分，吸呼比为1∶ 2，通气时间2 min，然后置入双管喉罩。根据随机双盲原则，由另一名麻醉助手在事先准备好的信封中抽取信息来调节麻醉机通气压力值。喉罩置入以一次性完成且胸廓起伏良好，无需调整，视为成功，其余不纳入研究。然后再次对胃窦部进行超声测量，同样测量3次，取平均值。麻醉维持使用静吸复合麻醉，间断给予肌松药，术中监测BIS值。术中由主刀医生在手术开始时从腔镜下实际观察胃形态，结果分为3级：Ⅰ级，胃形态正常，不影响手术操作；Ⅱ级，胃形态稍饱满，稍微影响手术操作，借助腔镜器械即可处理；Ⅲ级，胃饱胀明显，明显影响手术操作，部分甚至需要下胃管抽气。并计算病人胃胀气百分比[5]：胃胀气百分比%=(诱导后胃窦部CSA－诱导前胃窦部CSA)/诱导前胃窦部CSA×100%。
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记录各组病人麻醉诱导前(T0)和扣紧面罩通气30 s(T1)、60 s(T2)、90 s(T3)、120 s(T4)时的呼吸参数，包括SpO2、肺潮气量；记录各组病人喉罩置入即刻(T5)呼吸末二氧化碳分压(PETCO2)；记录各组诱导前后胃窦部CSA，计算胃胀气百分比；记录各组腔镜下胃形态分级。
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采用t检验、方差分析、q检验、χ2检验和秩和检验。
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3组病人T0时胃窦部CSA差异无统计学意义(P>0.05)；T5时3组病人CSA差值间差异有统计学意义(P < 0.01)，其中P20组CSA差值均高于P10组和P15组(P < 0.05)，P15组亦高于P10组(P < 0.05)(见表 2)。
分组 n T0 T5 d±sd P10组 15 379.50±11.32 409.80±11.44 30.27±6.43 P15组 15 361.80±15.65 397.80±15.63 35.99±9.12* P20组 14 346.80±13.62 394.60±13.11 47.16±5.99*# F — 1.39 5.17 19.72 P — >0.05 < 0.05 < 0.01 MS组内 — 2 691.26 182.603 53.91 q检验：与P10组比较*P < 0.05；与P15组比较#P < 0.05 表 2 3组病人胃窦部CSA比较(x±s；mm2)
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3组病人胃胀气百分比分布间差异有统计学意义(P < 0.05)(见表 3)。
分组 n 胃胀气百分比≤10% 胃胀气百分比>10% χ2 P P10组 15 12 3 P15组 15 10 5 8.46 < 0.05 P20组 14 4 10 表 3 3组胃胀气百分比分布情况比较(n)
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3组病人胃形态分级间差异有统计学意义(P < 0.05)(见表 4)。
分组 n Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 χ2 P P10组 15 11 4 0 P15组 15 8 7 0 10.05 < 0.05 P20组 14 2 9 3 表 4 3组腔镜下胃形态分级比较(n)
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T0时3组病人SpO2差异无统计学意义(P>0.05)；T1~T4时，P15和P20组SpO2均高于P10组(P < 0.05)，T2和T3时，P20组SpO2亦均高于P15组(P < 0.05)。组内比较，P20组T0~T4、P15组T1~T3、P10组T2~T4时SpO2均随时间延长逐渐升高(P < 0.05)(见表 5)。
分组 n T0 T1 T2 T3 T4 F P MS组内 P10组 15 97.87±0.40 98.00±0.36 98.67±0.33▲■ 99.00±0.29▲■△ 99.53±0.16▲■△□ 70.90 < 0.01 0.102 P15组 15 97.80±0.35 98.67±0.30*▲ 99.33±0.16*▲■ 99.73±0.12*▲■△ 99.87±0.09*▲■△ 209.78 < 0.01 0.052 P20组 14 97.79±0.38 98.64±0.32*▲ 99.07±0.24*#▲■ 99.43±0.17*#▲■△ 99.86±0.10*▲■△□ 128.17 < 0.01 0.000 F — 0.20 19.80 25.81 47.16 37.86 — — — P — >0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.05 — — — MS组内 — 0.142 0.107 0.064 0.043 0.015 — — — q检验：与P10组比较*P < 0.05；与P15组比较#P < 0.05；与T0比较▲P < 0.05；与T1比较■P < 0.05；与T2比较△P < 0.05；与T3比较□P < 0.05 表 5 3组病人不同时点SpO2比较(x±s；%)
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3组病人PETCO2间差异有统计学意义(P < 0.01)，其中P20组PETCO2均低于P10组和P15组(P < 0.05)，P15组亦低于P10组(P < 0.05)(见表 6)。
分组 n PETCO2 F P MS组内 P10组 15 42.47±0.61 P15组 15 38.20±0.74* 577.84 < 0.01 0.428 P20组 14 34.21±0.60*# q检验：与P10组比较*P < 0.05；与P15组比较#P < 0.05 表 6 3组病人喉罩置入即刻(T5)时PETCO2比较(x±s；mmHg)
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T1~T4时，P20组潮气量均高于P10组和P15组(P < 0.05)，P15组亦均高于P10组(P < 0.05)。组内比较，T2~T4时3组病人潮气量均高于T1，T3~T4时均高于T2(P < 0.05)(见表 7)。
分组 n T1 T2 T3 T4 F P MS组内 P10组 15 5.40±0.14 5.63±0.15▲ 5.87±0.14▲■ 5.91±0.13▲■ 42.72 < 0.01 0.020 P15组 15 6.98±0.06* 7.20±0.06*▲ 7.31±0.06*▲■ 7.33±0.06*▲■ 107.36 < 0.01 0.001 P20组 14 7.62±0.08*# 7.92±0.09*#▲ 8.04±0.09*#▲■ 8.10±0.09*#▲■ 83.18 < 0.01 0.008 F — 1 921.50 1 772.08 1 697.83 1 882.85 — — — P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 — — — MS组内 — 0.010 0.011 0.010 0.010 — — — q检验：与P10组比较*P < 0.05；与P15组比较#P < 0.05；与T1比较▲P < 0.05；与T2比较■P < 0.05 表 7 3组不同时间点潮气量比较(x±s；mL/kg)
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微创手术是当今外科发展趋势，对病人创伤小，能加速快速康复，腹腔镜下全子宫切除术亦是一种成熟的手术方式。在腔镜下手术，外科医生操作空间小，对视野要求更高，胃胀气程度直接影响手术操作，同时容易导致病人恶心呕吐甚至误吸[6]。面罩通气是全麻诱导时一项重要技术，因为气道分级不同、开放气道手法不同以及通气压力不同等原因，致使病人在全麻诱导期发生不同程度胃胀气[7-8]。其中判断去氮供氧是否充分，就是要保证诱导阶段及插管后即刻SpO2在正常范围，同时肺潮气量>6 mL/kg视为通气充足。为了保证面罩通气时不漏气，在病人下颌完全松弛之后，要求经过正规气道管理培训的具有3年以上工作经验麻醉医生采用双手EC法[9]扣面罩。
近年来，超声测量胃窦CSA被应用于评价胃进气情况。胡琼等[10]在对2~4岁BMI正常、肺功能无明显异常患儿研究时，使用超声测量胃窦CSA，得出压力控制通气模式下PIP 12~14 cmH2O在全麻诱导面罩通气时既可保证患儿充分预充氧，又能避免过度胃进气。ZHANG等[11]对18岁以上非肥胖全麻病人研究时，仅使用丙泊酚及枸橼酸舒芬太尼诱导，发现诱导时PIP 10 cmH2O可减少胃胀气发生。参考上述文献，考虑到本研究对象是成年女性，使用诱导药物亦不同，同时考虑临床实际操作的可行性，最终选择通气压力10、15、20 cmH2O进行分组。又根据郭波等[5]报道及前期预实验的结果，发现全麻诱导面罩通气当压力设置为10~20 cmH2O时胃胀气的百分比多处于5%~10%及10%~20%两段范围内，因此本研究选择10%作为界点。在前期预实验中，发现在肌松药起效后，潮气量会随着通气压力的不同，数值会发生变化，特别是通气开始的2~3 min内，为了避免后期对胃窦CSA测量的影响及方便喉罩一次性成功置入，故选择2 min为总观察时间，每隔30 s观察数值变化。为了保证研究严谨性，此实验中行超声检查的人员专门接受超声胃成像培训，操作达100例以上。同时为了测试超声测胃窦CSA评价胃胀气可行性，又增加了主刀医生在腔镜下观察胃形态，评价其对手术影响的环节。结果发现P10组能保证SpO2在诱导阶段处于正常范围，降低胃胀气比例，不过肺潮气量偏小且喉罩置入后即刻PETCO2偏高，但短时间内对临床影响不大。P20组虽可保证肺潮气量充足、SpO2正常及T5时PETCO2正常，但胃胀气程度远大于其他2组，影响手术操作。P15组较为理想，不仅诱导阶段SpO2及T5时PETCO2在正常范围，肺通气也充足，而且能避免过度胃胀气。同时发现超声测胃窦CSA评价胃胀气的情况与主刀医生在腔镜下观察的结果一致，更进一步说明其用于评价胃胀气的可行性。
本研究的局限之处在于样本量较少，另一方面研究群体均为年龄45~60岁的女性群体，对机械通气的压力值设置还不够细化，下一步研究还需继续完善。综上所述，45~60岁非肥胖女性行腹腔镜下全子宫切除术时，全麻诱导阶段PIP设置在在10~15 cmH2O最为理想，既能保证肺通气充足，又能减少胃胀气，且超声测胃窦CSA对胃胀气评价有一定可行性。
全麻诱导时不同压力控制面罩通气对胃胀气影响
Effect of different pressure control mask ventilation on gastric distension during the induction of general anesthesia
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摘要:
目的评价全麻诱导时不同压力控制面罩通气对胃胀气影响。 方法选择择期行腹腔镜下全子宫切除术病人45例，根据通气压力值不同分为P10组、P15组和P20组，各15例，面罩通气时分别给予10、15、20 cmH2O压力。于麻醉诱导前（T0）和扣紧面罩通气30 s（T1）、60 s（T2）、90 s（T3）、120 s（T4）时记录病人血氧饱和度（SpO2）及潮气量，记录喉罩置入后即刻（T5）病人呼吸末二氧化碳分压（PETCO2）；记录手术开始时腔镜下胃形态分级，并于T0和T5时采用超声测量病人胃窦前后轴径及左右轴径，计算胃窦部横截面积（CSA）及胃胀气百分比。 结果除P20组1例病人喉罩漏气未纳入统计外，其余病人均完成研究。T0时3组病人胃窦部CSA差异无统计学意义（P>0.05）；T5时P20组CSA差值均高于P10组和P15组（P < 0.05），P15组亦高于P10组（P < 0.05）。3组病人胃胀气百分比和胃形态分级间差异均有统计学意义（P < 0.05）。T5时P20组PETCO2均低于P10组和P15组（P < 0.05），P15组亦低于P10组（P < 0.05）。T0时3组病人SpO2差异无统计学意义（P>0.05）；T1~T4时，P15和P20组SpO2均高于P10组（P < 0.05），T2和T3时，P20组SpO2亦均高于P15组（P < 0.05）。T1~T4时，P20组潮气量均高于P10组和P15组（P < 0.05），P15组亦均高于P10组（P < 0.05）。 结论腹腔镜下全子宫切除术时，面罩通气采用10~15 cmH2O压力模式通气，可在保证病人肺通气充足情况下减少胃胀气；且超声测胃窦面积评价胃胀气具有一定可行性。 Abstract:ObjectiveTo evaluate the effects of different pressure control mask ventilation on gastric distension during the induction of general anesthesia. MethodsForty-five patients scheduled by laparoscopic total hysterectomy were divided into the P10 group, P15 group and P20 group according to different ventilation pressure(15 cases in each group).The P10 group, P15 group and P20 group were given 10, 15 and 20 cmH2O pressure during mask ventilation, respectively.The SpO2 and tidal volume were recorded before anesthesia induction(T0), and at 30 s(T1), 60 s(T2), 90 s(T3) and 120 s(T4) of the locking mask ventilation, and the PETCO2 was recorded immediately after laryngeal mask placement(T5).The endoscopic grading of gastric morphology was recorded at the beginning of surgery.At T0 and T5, the anterior-posterior axis diameter and left-right axis diameter of gastric antrum were measured by ultrasound, and the cross-sectional area(CSA) of gastric antrum and the percentage of gastric distension were calculated. ResultsAll patients completed the study except 1 patient with laryngeal mask leakage in P20 group.At T0, there was no statistical significance in the gastric antrum CSA among three groups(P>0.05).At T5, the difference of CSA in P20 group was higher than that in P10 group and P15 group(P < 0.05), and which in P15 group was higher than that in P10 group(P < 0.05).At T0, the differences of the percentage of flatulence and grading of stomach morphology among three groups were statistically significant(P < 0.05).At T5, the PETCO2 in P20 group was lower than that in P10 group and P15 group(P < 0.05), and which in P15 group was lower than that in P10 group(P < 0.05).At T0, the differences of the SpO2 among three groups were not statistically significant(P>0.05).From T1 to T4, the SpO2 in P15 group and P20 group was higher than that in P10 group(P < 0.05).At T2 and T3, the SpO2 in P20 group was higher than that in P15 group(P < 0.05).From T1 to T4, the tidal volume in P20 group was higher than that in P10 group and P15 group(P < 0.05), and which in P15 group was also higher than that in P10 group(P < 0.05). ConclusionsDuring the laparoscopic total hysterectomy, the mask ventilation with 10-15 cmH2O pressure mode can reduce the gastric distention while ensuring adequate lung ventilation.The ultrasonographic measurement of gastric antrum area is feasible to evaluate gastric distension. -
表 1 3组病人一般资料比较(x±s)
分组 n 年龄/岁 身高/cm 体质量/kg BMI/(kg/m2) ASA分级/级 Ⅰ Ⅱ P10组 15 51.60±1.30 159.40±1.22 63.80±6.24 25.15±4.91 6 9 P15组 15 51.00±1.10 158.80±1.22 62.47±6.17 24.83±3.85 8 7 P20组 14 51.64±0.98 159.40±1.48 61.93±6.18 24.51±5.82 5 9 F — 1.47 1.04 0.35 0.06 1.01△ P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 MS组内 — 1.295 1.711 38.40 24.03 — 
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表 2 3组病人胃窦部CSA比较(x±s；mm2)
分组 n T0 T5 d±sd P10组 15 379.50±11.32 409.80±11.44 30.27±6.43 P15组 15 361.80±15.65 397.80±15.63 35.99±9.12* P20组 14 346.80±13.62 394.60±13.11 47.16±5.99*# F — 1.39 5.17 19.72 P — >0.05 < 0.05 < 0.01 MS组内 — 2 691.26 182.603 53.91 q检验：与P10组比较*P < 0.05；与P15组比较#P < 0.05
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表 3 3组胃胀气百分比分布情况比较(n)
分组 n 胃胀气百分比≤10% 胃胀气百分比>10% χ2 P P10组 15 12 3 P15组 15 10 5 8.46 < 0.05 P20组 14 4 10
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表 4 3组腔镜下胃形态分级比较(n)
分组 n Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 χ2 P P10组 15 11 4 0 P15组 15 8 7 0 10.05 < 0.05 P20组 14 2 9 3
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表 5 3组病人不同时点SpO2比较(x±s；%)
分组 n T0 T1 T2 T3 T4 F P MS组内 P10组 15 97.87±0.40 98.00±0.36 98.67±0.33▲■ 99.00±0.29▲■△ 99.53±0.16▲■△□ 70.90 < 0.01 0.102 P15组 15 97.80±0.35 98.67±0.30*▲ 99.33±0.16*▲■ 99.73±0.12*▲■△ 99.87±0.09*▲■△ 209.78 < 0.01 0.052 P20组 14 97.79±0.38 98.64±0.32*▲ 99.07±0.24*#▲■ 99.43±0.17*#▲■△ 99.86±0.10*▲■△□ 128.17 < 0.01 0.000 F — 0.20 19.80 25.81 47.16 37.86 — — — P — >0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.05 — — — MS组内 — 0.142 0.107 0.064 0.043 0.015 — — — q检验：与P10组比较*P < 0.05；与P15组比较#P < 0.05；与T0比较▲P < 0.05；与T1比较■P < 0.05；与T2比较△P < 0.05；与T3比较□P < 0.05
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表 6 3组病人喉罩置入即刻(T5)时PETCO2比较(x±s；mmHg)
分组 n PETCO2 F P MS组内 P10组 15 42.47±0.61 P15组 15 38.20±0.74* 577.84 < 0.01 0.428 P20组 14 34.21±0.60*# q检验：与P10组比较*P < 0.05；与P15组比较#P < 0.05
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表 7 3组不同时间点潮气量比较(x±s；mL/kg)
分组 n T1 T2 T3 T4 F P MS组内 P10组 15 5.40±0.14 5.63±0.15▲ 5.87±0.14▲■ 5.91±0.13▲■ 42.72 < 0.01 0.020 P15组 15 6.98±0.06* 7.20±0.06*▲ 7.31±0.06*▲■ 7.33±0.06*▲■ 107.36 < 0.01 0.001 P20组 14 7.62±0.08*# 7.92±0.09*#▲ 8.04±0.09*#▲■ 8.10±0.09*#▲■ 83.18 < 0.01 0.008 F — 1 921.50 1 772.08 1 697.83 1 882.85 — — — P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 — — — MS组内 — 0.010 0.011 0.010 0.010 — — — q检验：与P10组比较*P < 0.05；与P15组比较#P < 0.05；与T1比较▲P < 0.05；与T2比较■P < 0.05
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