选择2017年12月至2019年9月接受我院放疗科行螺旋断层放射治疗(tomotherapy，TOMO)的头颈部肿瘤病人25例，分为观察组13例和对照组12例。观察组采取常规头颈肩热塑膜固定+口含器联合固定，其中男7例，女6例；年龄34~78岁；舌癌4例，腮腺癌1例，扁桃体癌2例，牙龈癌2例，上腭腺样囊性癌1例，上颌窦癌1例，口底癌1例，咽部肿物1例。对照组采用单独头颈肩热塑膜固定，其中男10例，女2例；年龄38~70岁；腮腺癌2例，下咽癌3例，硬腭癌1例，梨状窝1例，扁桃体癌1例，牙龈癌2例，口底癌2例。放射治疗剂量为每次1.8~2 Gy，平均5次/周，根据病人肿瘤类型及分期的个体差异，总剂量60~70 Gy。

不同型号的固定枕、碳纤维一体架、大孔径CT(Big Bore Brilliance，Philips)、TOMO。(1)低温头颈肩热塑膜制作：将科莱瑞迪医疗科技有限公司生产的头颈部定位膜置于70 ℃左右的温水中软化，病人睡于碳纤维板摆好位后将热塑膜置于头颈部，按下定位扣后将病人的头颈部轮廓塑型，等待15 min左右热塑膜冷却以后即可。(2)个体化的口含器制作：将由高分子热塑弹性体粉末、液体石蜡以及透明聚乙烯薄膜组成的颗粒置于70 ℃左右温水中软化，根据病人张口的大小选择合适的量将软化好的胶状材料固定于一次性口咽通气道(根据咽部耐受性选择合适的深度)周围，置于病人口腔内牙齿咬合塑型好取出冷却即可。口含器交给病人保管，并嘱病人进行佩戴训练且保持每次佩戴口含器的位置相同。

病人治疗前利用MVCT进行摆位影像的扫描，首先选择合适的靶区，扫描条件选择采用标准的影像质量，重建间隔为2.0 mm。放疗技师将病人移动到治疗计划出示的红色激光线形成的十字交叉线处即热塑膜上的十字交叉线与激光线十字交叉线重合即可行MVCT扫描，扫描结束后分别从横断面、冠状面和矢状面与定位图像进行配准，得出X轴(左右)、Y轴(头脚)、Z轴(腹背)和ROLL方向(沿横截面旋转)的摆位误差。

采用t检验和χ²检验。

观察组13例扫描367次，对照组12例扫描369次。观察组在X轴和ROLL方向的摆位误差均明显小于对照组(P < 0.01)，Z轴方向的摆位误差高于对照组(P < 0.05)，2组Y轴方向的摆位误差差异无统计学意义(P>0.05)(见表 1)。

在X轴和Y轴方向上摆位误差在0~2 mm，观察组在X轴和Y轴方向的低误差分布高于对照组(P < 0.01和P < 0.05)；Z轴摆位误差主要集中在>2.1 mm，观察组高误差分布明显高于对照组(P < 0.01)；ROLL方向摆位误差主要集中在0~1.0 mm，观察组低误差分布明显高于对照组(P < 0.01)(见表 2)。

头颈部肿瘤是临床常见的肿瘤之一，由于其周围有脑干、脊髓、下颌、咽喉、腮腺等复杂的解剖结构，放疗或者以放疗为主的综合治疗是头颈部肿瘤的主要治疗方式，它是一种高精度的治疗方式，靶区梯度变化大，因而对治疗中摆位精度要求更高^[4]，多数病人术前或术后需要接受放疗，调强放疗对于复杂的靶区能够在提供较好的适形度的同时使正常组织受到更少的剂量照射, 而精确的体位固定可减少放疗过程中周围正常组织器官的损伤。本研究结果显示，是否佩戴口含器对摆位误差有影响，观察组在X轴、ROLL方向的摆位误差小于对照组，这与张涛等^[5-6]的部分结果相似。分析原因可能为：(1)根据病人口腔及牙齿的特点制作出个体化的口含器，口含器与口腔内部牙齿形成明显的咬痕，在摆位过程中如果位置不准确会导致口腔的不舒服，病人会自动调整位置直至舒适，再加上口含器与热塑膜之间还多了一个除面部轮廓以外的凸型结构增加了识别度，从而减少摆位误差；(2)由于头颈部肿瘤病人治疗周期较长，随着治疗时间的延长病人出现消瘦，到治疗后期热塑膜与头面部轮廓会出现间隙，造成头部在热塑膜里移动而出现摆位误差；(3)口含器中间部分有中空的管道解决了呼吸阻塞的问题，不会因为憋闷的原因扭动头部从而造成误差。由于头颈部肿瘤毗邻脊髓、脑干等重要危及器官，相对于摆位误差在5 mm的胸部腹部盆部肿瘤，其精确度要求更为严格，一般要求控制在3 mm内，理想的头颈部肿瘤放疗摆位误差低于2 mm^[7]。本研究结果显示, 摆位误差在 < 2 mm的频数范围内无论是X方向还是Y方向观察组所占的比例高于对照组，而在>3.0 mm的频数范围内对照组所占的比例高于观察组。在这种情况下，应用口含器即可有效提高热塑膜的重复性精度，提高了唇、舌及下颌的固定精度和重复性。另外，在减少ROLL方向旋转误差方面有优势。观察组旋转误差主要集中在0~2°，占比90%，而对照组为80%，在>3.0°的误差区间对照组高于观察组。卢子红等^[8]研究显示, 不同固定方式对头颈部肿瘤的摆位误差有一定的影响，但没有对是否减少旋转误差进一步研究，而本研究对其进行进一步的分析，观察组的旋转误差小于对照组。造成这种误差的原因为常规热塑膜+碳纤维固定的病人头似球性易旋转，热塑膜与头面部轮廓只形成了相对稳定的外固定而没有内固定，再者由于颈椎弧度的存在头枕与头颅存在空隙，易引起热塑膜与病人体表相对位移，导致重复性差，所以在整个治疗过程中摆位的重复性不好，而口含器的使用弥补了这一不足之处，热塑膜表面除了鼻部、颧骨的轮廓之外，还有口含器上突出于口唇之外的凸型结构，口含器对病人起到了双重固定的作用。ASTREINIDOU等^[9]认为 < 1°的旋转误差对靶区剂量的影响较小，GUTFELD等^[10]研究表明>2°的旋转误差会使靶区剂量发生3%~5%的变化，认为大于>2°的旋转误差是需要校正的。也就是说，误差>2°就可能出现靶区漏照或者邻近组织器官误照，所以旋转误差>2°时应及时校正。校正旋转误差可以提高放疗摆位精确度，在适形调强放疗中出现平移误差偏大时，就有可能是由旋转误差引起，应先进行旋转角误差校正。本研究两种固定方法旋转误差>2°都有一定比例，观察组>2°的比例低于对照组，由此可见口含器在一定程度上可以减少旋转误差。理论上旋转误差对靶区剂量会有一定影响，但由于本研究所使用的放疗设备配有能沿横断面旋转的治疗床，能对ROLL方向进行校正弥补了这一缺点。

目前的技术手段是无法消除误差的, 只能寻找尽量减少误差的办法，口含器的使用使头颈部肿瘤的病人在摆位误差方面，有助于病人获益, 从理论上分析能对正常组织起到了保护作用。秦文娟等^[11]研究表明，佩戴口含器时口腔处于张开状态，从而使舌向下推，加大口腔黏膜与舌、靶区之间的距离，让舌及大部分口腔黏膜或硬腭、软腭、鼻腔底壁尽可能地远离靶区周边的高剂量范围，降低照射剂量及体积，从而减少相关并发症如减少放射性黏膜炎的发生。近年来，多项研究^[12-13]证实口腔支架能提高靶区的适形度的均匀度，减少了靶区周围舌、口腔黏膜的受照剂量和体积，减少了腮腺的损伤和放射性中耳炎的发生概率。

本研究不足之处就是对2组在放疗期间出现的不良反应如口腔黏膜炎程度及口干症没有作更进一步追踪及分析。研究对象偏少，样本含量不足，有待更大样本含量的研究支持。

综上所述，因头颈部肿瘤的结构比较紧密很多重要器官包含其内，所以对其摆位误差的范围要求比较严格，不同固定方式对摆位误差有影响，基于口含器的固定方式，使摆位误差在一定程度上有所减少。因此，对于无明显张口困难、耐受性较好的病人可考虑使用口含器可在一定程度上减少摆位误差，从而减少放疗不良反应。