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随着我国老龄化进程加快、交通工具保有量增加和建筑行业的发展，因事故损伤、退化性疾病等需要进行骨科手术的病人逐年增多，骨科手术多数创伤较大，手术时间较长，手术创伤刺激神经内分泌改变，术后往往伴有剧烈的疼痛反应[1]。疼痛作为一种令人极度不愉快的主观感受，增加应激反应，导致病人术后恢复不佳，康复时间延长，严重者可导致呼吸系统、心血管系统、血液系统、认知功能等多方面不良反应，严重影响病人的生活质量[2]。术后镇痛多采用单一中枢性镇痛药物，镇痛过程中不良反应较多，效果欠佳，超前镇痛可有效减少伤害性刺激传入中枢，近年逐渐用于外科术后镇痛，多模式镇痛已成为骨科手术术后疼痛管理的有效方式[3]。氟比洛芬酯和塞来昔布均为非甾体类抗炎镇痛药物，研究[4-5]显示，二者均具有较好的临床效果，无严重的术后不良反应，但对骨科手术超前镇痛的药物和时机选择的研究仍较少见报道。本研究比较氟比洛芬酯和塞来昔布不同时机应用于超前镇痛中的效果，旨在优选骨科手术病人超前镇痛方案，以减轻病人的痛苦。现作报道。
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选择2015年6月至2019年8月在我院接受全麻骨科手术病人作为研究对象。纳入标准：(1)拟行全身麻醉的择期骨科手术病人，排除手术和麻醉禁忌；(2)年龄18~75岁，ASA分级Ⅰ~Ⅲ级，性别不限；(3)病人对研究知情同意并签署知情同意书。排除标准：(1)合并严重心、肝、肾、脑、肺等脏器功能障碍，无法耐受手术和全身麻醉者；(2)入组前1周内应用过非甾体类药物者；(3)长期服用镇痛药物者；(4)药物依赖、酒精依赖、毒品依赖者；(5)对非甾体类药物过敏者或合并消化性溃疡者；(6)精神疾病、严重认知功能障碍、视听语言交流功能障碍，不能正确理解研究内容者；(7)平行参加其他临床研究者。共纳入病人305例，采用随机数字表法将病人分为FE1、FE2、CE1、CE2和C组，各61例。5组病人性别、年龄、体质量指数(BMI)、ASA分级和手术类型差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1)，具有可比性。
分组 n 男 女 年龄/岁 BMI/(kg/m2) ASA分级/级 手术类型 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 脊柱手术 髋关节置换 膝关节置换 FE1组 61 34 27 56.32±8.93 23.02±3.47 34 23 4 16 23 22 FE2组 61 33 28 55.18±7.06 22.87±3.18 32 26 3 14 26 21 CE1组 61 30 31 55.85±10.14 22.91±3.51 33 26 2 15 26 20 CE2组 61 34 27 55.42±11.37 23.42±3.63 33 27 1 16 22 23 C组 61 32 29 55.69±9.13 22.99±3.26 32 25 4 17 24 20 χ2 — 0.74 0.39* 0.30* 2.88 1.18 P — 0.947 0.818 0.877 0.942 0.997 *示F值 表 1 5组病人基线资料相比较(n)
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FE1组术前30 min静脉滴注氟比洛芬酯(北京泰德制药股份有限公司，国药准字H20041508，规格：5 mL∶ 50 mg)1 mg/kg；FE2组术前15 min静脉滴注1 mg/kg氟比洛芬酯；CE1组术前12 h和术前1 h分别口服200 mg塞来昔布(辉瑞制药有限公司，国药准字J20140072，规格：200 mg)；CE2组术前3 d开始口服塞来昔布每次200 mg，每12 h口服1次，共口服6次(包括术前1 h口服药物)；C组术前不给予氟比洛芬酯和塞来昔布口服。5组病人均采用相同喉罩插管静吸复合全身麻醉方式，术后均采用自控静脉镇痛泵(PCIA)，配方：舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171，规格：1 mL∶ 50 μg)2 μg/kg，托烷司琼(山东罗欣药业集团股份有限公司，国药准字H20061061，规格：5 mg)10 mg，用100 mL 0.9%氯化钠溶液配伍，参数设置：泵注速率1 mL/h，自控量0.5 mg，锁定时间15 min。
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(1) 比较5组病人拔管前躁动评分(RS)。RS评估标准：0分，平静协作；1分，吸痰等操作时四肢挥动；2分，无刺激时出现挣扎、躁动但无需制动；3分，躁动强烈需制动。(2)比较5组病人术后1、3、6、12、24 h的视觉模拟疼痛评分(VAS)。在纸上画一条10.0 cm直线，0表示无疼痛，10.0 cm处表示疼痛不可忍受，病人根据自身疼痛程度在线上画下位置，该位置刻度即为病人的VAS，精确到小数点后1位。(3)比较5组病人不良反应发生率。
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采用χ2检验、方差分析和q检验。
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5组病人拔管时RS评分比较差异有统计学意义(P <0.01)，其中C组拔管时RS评分均明显高于FE1、FE2、CE1和CE2组(P <0.01)，而FE1、FE2、CE1、CE2组两两比较差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 2)。
分组 n RS评分 FE1组 61 0.51±0.26** FE2组 61 0.47±0.24** CE1组 61 0.44±0.24** CE2组 61 0.42±0.21** C组 61 0.66±0.28 F — 9.00 P — < 0.01 MS组内 — 0.062 q检验：与C组比较** P < 0.01 表 2 5组病人拔管前RS评分比较(x±s；分)
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C组病人术后1、3、6、12、24 h的VAS评分均明显高于其他4组(P <0.01)，术后24 h均明显高于CE2组和CE1组。术后1、3 h，FE1组、FE2组、CE2组VAS评分均明显低于CE1组(P <0.01)；术后12 h，FE1组、FE2组VAS评分均明显高于CE2组(P <0.01)；术后24 h，FE1组、FE2组VAS评分均明显高于CE2组和CE1组(P <0.01)(见表 3)。
分组 n 1 h 3 h 6 h 12 h 24 h FE1组 61 1.32±1.03**△△ 2.08±1.12**△△ 3.09±1.23** 3.78±1.32**## 4.13±1.65##△△ FE2组 61 1.22±0.89**△△ 1.93±1.05**△△ 3.18±1.33** 3.54±1.14**## 4.02±1.43##△△ CE1组 61 2.18±0.94**## 2.99±1.32**## 2.93±0.95** 2.73±0.86** 2.85±1.37** CE2组 61 1.41±085** 2.11±1.14** 2.99±1.14** 2.63±0.65** 2.71±1.14** C组 61 3.48±1.52 3.89±1.43 4.38±1.18 4.37±1.08 4.46±1.52 F — 31.64 28.43 16.16 30.47 18.93 P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 MS组内 — 1.741 1.489 1.375 1.074 2.051 q检验：与C组比较** P < 0.01；与CE1组比较△△ P < 0.01；与CE2组比较## P < 0.01 表 3 5组病人术后VAS评分比较(x±s；分)
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5组病人不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05)(见表 4)。
分组 n 恶心呕吐 口干 皮肤瘙痒 头晕 嗜睡 总发生 χ2 P FE1组 61 4(6.56) 4(6.56) 1(1.64) 2(3.28) 2(3.28) 13(21.31) FE2组 61 4(6.56) 3(4.92) 1(1.64) 4(6.56) 2(3.28) 14(22.95) CE1组 61 3(4.92) 2(3.28) 1(1.64) 3(4.92) 3(4.92) 12(19.67) 0.53 > 0.05 CE2组 61 2(3.28) 3(4.92) 0(0.00) 3(4.92) 3(4.92) 11(18.03) C组 61 2(3.28) 4(6.56) 1(1.64) 3(4.92) 2(3.28) 12(19.67) 表 4 5组病人不良反应发生率比较[n；百分率(%)]
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超前镇痛是多模式镇痛重要的一环，通过在伤害性刺激出现之前给予镇痛措施，降低中枢敏感化及外周敏感化，延长镇痛药物的常规镇痛时间，减少术后的疼痛反应和疼痛程度，是围手术期疼痛管理的常用方式[6]。伤害刺激导致的机体炎性改变，诱发疼痛弧传导带来的机体疼痛被认为是导致骨科手术后疼痛的重要因素，有效控制术后炎性疼痛的发生是减少术后疼痛的有效方式[7]。塞来昔布属于非甾体抗炎药物，通过有效抑制前列腺素合成，降低术后炎性反应和组织水肿，缓解炎性反应的伤害性感受，达到有效镇痛效果[8]。术前口服塞来昔布，可抑制骨科手术病人术后的神经中枢过敏化与超敏化反应，增加脊髓神经细胞激活阈值，降低疼痛阈值和阻断刺激信号在上游神经中枢的传递而发挥作用，减少术后疼痛程度[9]。氟比洛芬酯是氟比洛芬处理后的脂微球前体药物，属非选择性非甾体类药物，可通过抑制环氧合酶，减少前列腺素合成和创伤部位刺激性因子分泌，降低局部痛觉冲动产生和痛觉传入，有效控制术后疼痛[10]。本研究结果显示，FE1组、FE组、CE1组、CE2组病人术后1、3、6、12、24 h时VAS评分均低于C组(P <0.01)，提示术前氟比洛芬酯和塞来昔布超前镇痛均可降低病人术后疼痛，与上述研究[7-10]结果一致。
虽然超前镇痛在包括骨科手术的外科手术病人术后镇痛中的效果已经得到多数证实，但不同研究中超前镇痛的应用时机目前尚存在差异。任磊等[11]研究中对腰椎后路融合术病人采用塞来昔布超前镇痛时，术前3 d开始口服塞来昔布，手术当日停服塞来昔布，术后给予PCIA镇痛。李毅中等[12]研究显示，术前2 h口塞来昔布可有效抑制术后疼痛评分。何崎等[13]对脊柱手术病人的研究显示，术前1 h给予塞来昔布超前镇痛可缓解术后1、6、12、24、48 h疼痛评分。本课题组前期一项研究[14]显示，术前12 h和术前1 h服用塞来昔布超前镇痛可减轻骨科手术病人1、3、6、12、24 h时疼痛评分。本研究综合既往报道，设计了术前3 d开始口服塞来昔布及术前12 h和1 h服用塞来昔布两种给药时机，结果显示，CE2组术后1、3 h时VAS评分低于CE1组(P <0.01)，2组病人6、12、24 h时VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)，提示术前3 d开始服用塞来昔布的术后短时间内镇痛效果优于术前12 h给予塞来昔布，二者均有良好的中长期镇痛效果。
杨禄坤等[15]研究中对下肢骨折手术病人术前15 min静注氟比洛芬酯进行超前镇痛，显示超前镇痛可缓解病人1、2、4、8 h时的VAS评分。何印斌等[16]对髋部骨折病人进行超前镇痛时采用术前30 min静脉注射氟比洛酯，结果显示，术后48 h内超前镇痛病人VAS评分均低于对照组。吴美娟[17]研究显示，腹腔镜下胆总管探查病人术前5 min静脉注射氟比洛芬酯可减少病人术后2、6、12、24、48 h时的疼痛评分。本课题组前期研究[14]显示，术前15 min静注氟比洛芬酯可减轻病人术后1、3、6、12、24 h时的疼痛程度。本研究结果显示，FE1组和FE2组术后1、3、6、12、24 h时差异均无统计学意义(P>0.05)，提示术前30 min和术前15 min静注氟比洛芬酯超前镇痛效果无明显差异。
术后1、3 h，FE1组、FE2组、CE2组VAS评分均明显低于CE1组(P <0.01)；术后12 h，FE1组、FE2组VAS评分均明显高于CE2组(P <0.01)；术后24 h，FE1组、FE2组VAS评分均明显高于CE2组和CE1组(P <0.01)。
本研究结果同时显示，与CE1组与FE1和FE2组相比较，1 h、3 h时镇痛效果较弱，而12 h和24 h时镇痛效果更佳，而CE2组则1 h、3 h时镇痛效果优于CE1组，12 h和24 h时镇痛效果优于FE1和FE2组，提示术前塞来昔布连续给药3 d可改善术后短期和中远期镇痛效果，具有一定优势，塞来昔布和氟比洛芬酯用药时机出现对镇痛效果影响的差异考虑与以下因素有关：(1)氟比洛芬酯是包裹在脂微球里面的新型制剂，易于跨越细胞膜，加快药物吸收，药物物起效时间短，给药后5 min内全部水解，6~7 min后氟比洛芬血中浓度达到最高，其半衰期约为5.8 h，因此术后短期镇痛效果优于塞来昔布术前给药，术前15 min和30 min应用氟比洛芬酯均可快速达到血浆峰浓度；(2)塞来昔布空腹需要2~3 h时达到血浆峰浓度，半衰期为8~12 h其半衰弱期较长，因此术前塞来昔布给药中远期效果优于氟比洛芬酯但短期效果效果较差；(3)塞来昔布连续给药5 d内可达到稳态血药浓度，术前连续给药有利于体内形成塞来昔布稳定而有效的血药浓度，因此术后短期和中远期镇痛均显示了良好效果。全麻苏醒阶段，受到尿管刺激、气管插管刺激、切口疼痛等影响，可引发呛咳、烦躁等系列反应，诱发病人血流动力学参数改变，增加心脑血管意外发生的风险，减少苏醒期躁动对降低手术风险和促进术后功能恢复具有重要意义。本研究结果显示，FE1、FE2、CE1、CE2组RS评分明显高于C组(P <0.01)，但4组超前镇痛组之间未存在统计学差异，提示不同时机超前镇痛对病人拔管前躁动无显著影响。综上所述，本研究结果显示，不同时机超前镇痛氟比洛芬酯超前镇痛给药时机对镇痛效果无显著影响，而塞来昔布给药时机对镇痛效果存在影响，术前3 d连续给予塞来昔布对术后短期和中远期镇痛效果均显示良好效果，且未观察到不良反应增加，安全性良好，值得临床推广应用。
氟比洛芬酯、塞来昔布超前镇痛时机对骨科全麻病人苏醒期躁动及术后镇痛的影响
Effect of the preemptive analgesia timing of flubiprofen axetil and celecoxib on restlessness and postoperative analgesia in orthopedic general anesthesia patients
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摘要:
目的探讨氟比洛芬酯、塞来昔布超前镇痛时机对骨科全麻病人苏醒期躁动及术后镇痛的影响。 方法选择接受全身麻醉骨科手术的305例病人作为研究对象，采用随机数字表法分为FE1、FE2、CE1、CE2和C组，各61例。FE1组术前30 min静脉滴注氟比洛芬酯1 mg/kg，FE2组术前15 min静脉滴注氟比洛芬酯1 mg/kg，CE1组术前12 h和术前1 h分别口服200 mg塞来昔布，CE2组术前3 d开始口服塞来昔布每次200 mg，每12 h口服1次，C组术前不给予氟比洛芬酯和塞来昔布口服。比较5组病人拔管前躁动评分（RS）和术后1、3、6、12、24 h视觉模拟疼痛评分（VAS）和不良反应发生率。 结果5组病人拔管时RS评分差异有统计学意义（P < 0.01），其中C组拔管时RS评分均明显高于FE1、FE2、CE1和CE2组（P < 0.01），而FE1、FE2、CE1、CE2组两两比较差异均无统计学意义（P>0.05）。C组病人术后1、3、6、12、24 h的VAS评分均明显高于其他4组（P < 0.01），术后24 h均明显高于CE2组和CE1组（P < 0.01）；术后1、3 h，FE1组、FE2组、CE2组VAS评分均明显低于CE1组（P < 0.01）；术后12 h，FE1组、FE2组VAS评分均明显高于CE2组（P < 0.01）；术后24 h，FE1组、FE2组VAS评分均明显高于CE2组和CE1组（P < 0.01）。5组不良反应发生率差异无统计学意义（P>0.05）。 结论术前3 d连续给予塞来昔布对术后短期和中远期镇痛效果均显示良好效果，且未观察到不良反应增加，安全性良好，值得临床推广应用。 Abstract:ObjectiveTo investigate the effects of the preemptive analgesia timing of flubiprofen axetil and celecoxib on restlessness and postoperative analgesia in orthopedic general anesthesia patients. MethodsThree hundred and five patients treated with orthopaedic surgery under general anesthesia were randomly divided into the FE1, FE2, CE1, CE2 and C groups(61 cases in each group).The FE1 group was treated with 1 mg/kg of flubiprofen axetil before 30 min of operation, and the FE2 group was treated with 1 mg/kg of flubiprofen axetil before 15 min of operation.The CE1 group was given 200 mg celecoxib before 12 h and 1 h of operation, respectively.The CE2 group was given 200 mg celecoxib before 3 d of operation, once every 12 h, and the C group was not given flurbiprofen axetil or celecoxib before operation.The agitation score(RS) before extubation, visual analog pain score(VAS) after 1, 3, 6, 12 and 24 h of operation, and incidence rate of adverse reactions were compared among five groups. ResultsThe differences of the RS scores of extubation among five groups were statistically significant(P < 0.01).The RS score of extubation in C group was significantly higher than that in FE1, FE2, CE1 and CE2 groups(P < 0.01), while there was no statistical significance among FE1, FE2, CE1 and CE2 groups(P>0.05).The VAS scores in C group after 1, 3, 6, 12 and 24 h of surgery were significantly higher than that in other 4 groups(P < 0.01), and the VAS score in C group after 24 h of surgery was significantly higher than that in CE1 and CE2 groups(P < 0.01).At 1 and 3 h after operation, the VAS scores in FE1, FE2 and CE2 groups were significantly lower than that in CE1 group(P < 0.01).After 12 h of surgery, the VAS scores in FE1 group and FE2 group were significantly higher than that in CE2 group(P < 0.01).After 24 h of surgery, the VAS scores in FE1 and FE2 groups were significantly higher than those in CE2 and CE1 groups(P < 0.01).There was no statistical significance in the incidence rate of adverse reactions among five groups(P>0.05). ConclusionsThe continuous administration of celecoxib before 3 days of operation has good effects on short-term and medium- and long-term analgesia, does not increase the adverse reactions, and has good safety, so it is worth popularizing and applying in clinic. -
Key words:
- general anesthesia /
- orthopedic surgery /
- preemptive analgesia /
- fluorobiprofen axetil /
- celecoxib /
- restlessness
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表 1 5组病人基线资料相比较(n)
分组 n 男 女 年龄/岁 BMI/(kg/m2) ASA分级/级 手术类型 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 脊柱手术 髋关节置换 膝关节置换 FE1组 61 34 27 56.32±8.93 23.02±3.47 34 23 4 16 23 22 FE2组 61 33 28 55.18±7.06 22.87±3.18 32 26 3 14 26 21 CE1组 61 30 31 55.85±10.14 22.91±3.51 33 26 2 15 26 20 CE2组 61 34 27 55.42±11.37 23.42±3.63 33 27 1 16 22 23 C组 61 32 29 55.69±9.13 22.99±3.26 32 25 4 17 24 20 χ2 — 0.74 0.39* 0.30* 2.88 1.18 P — 0.947 0.818 0.877 0.942 0.997 *示F值 
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表 2 5组病人拔管前RS评分比较(x±s；分)
分组 n RS评分 FE1组 61 0.51±0.26** FE2组 61 0.47±0.24** CE1组 61 0.44±0.24** CE2组 61 0.42±0.21** C组 61 0.66±0.28 F — 9.00 P — < 0.01 MS组内 — 0.062 q检验：与C组比较** P < 0.01
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表 3 5组病人术后VAS评分比较(x±s；分)
分组 n 1 h 3 h 6 h 12 h 24 h FE1组 61 1.32±1.03**△△ 2.08±1.12**△△ 3.09±1.23** 3.78±1.32**## 4.13±1.65##△△ FE2组 61 1.22±0.89**△△ 1.93±1.05**△△ 3.18±1.33** 3.54±1.14**## 4.02±1.43##△△ CE1组 61 2.18±0.94**## 2.99±1.32**## 2.93±0.95** 2.73±0.86** 2.85±1.37** CE2组 61 1.41±085** 2.11±1.14** 2.99±1.14** 2.63±0.65** 2.71±1.14** C组 61 3.48±1.52 3.89±1.43 4.38±1.18 4.37±1.08 4.46±1.52 F — 31.64 28.43 16.16 30.47 18.93 P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 MS组内 — 1.741 1.489 1.375 1.074 2.051 q检验：与C组比较** P < 0.01；与CE1组比较△△ P < 0.01；与CE2组比较## P < 0.01
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表 4 5组病人不良反应发生率比较[n；百分率(%)]
分组 n 恶心呕吐 口干 皮肤瘙痒 头晕 嗜睡 总发生 χ2 P FE1组 61 4(6.56) 4(6.56) 1(1.64) 2(3.28) 2(3.28) 13(21.31) FE2组 61 4(6.56) 3(4.92) 1(1.64) 4(6.56) 2(3.28) 14(22.95) CE1组 61 3(4.92) 2(3.28) 1(1.64) 3(4.92) 3(4.92) 12(19.67) 0.53 > 0.05 CE2组 61 2(3.28) 3(4.92) 0(0.00) 3(4.92) 3(4.92) 11(18.03) C组 61 2(3.28) 4(6.56) 1(1.64) 3(4.92) 2(3.28) 12(19.67)
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