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卵巢囊肿是妇科临床实践中比较常见的疾病，见于中青年女性。卵巢囊肿多因为体内内分泌失常、促排卵药的使用和病人长期不孕未产等因素有关[1]。卵巢囊肿以往多采取开腹手术治疗，随着显微微创技术的发展，腹腔镜手术越来越多地应用到卵巢囊肿的治疗中，受到广大女性病人和医务人员的关注[2-4]。虽然以往的研究显示腹腔镜手术具有创伤小、病人恢复速度快等优势，但是无论开腹手术还是腹腔镜手术都会对卵巢功能产生影响[5-6]。手术创伤会产生坏死物质和代谢废物，造成炎症因子、内分泌激素等的变化，降低病人的卵巢储备功能，提高病人的应激反应水平[7-8]，这些改变都不利于病人术后恢复和远期预后。本研究分析腔镜卵巢囊肿手术对术后卵巢储备功能和应激反应水平的影响，旨在为指导病人选择合理术式提供理论依据。
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选择2018年2月至2020年2月我院收治的80例卵巢囊肿病人为观察对象，年龄20~50岁。纳入标准：(1)均经病史、超声等影像学检查确诊；(2)术前半年未服用影响激素等指标变化的药物；(3)未绝经且月经周期正常病人；(4)无意识障碍及精神疾病。排除标准：(1)具有血液性疾病、全身或术区感染、药物过敏等手术禁忌证病人；(2)恶性肿瘤、严重肝肾功能不全等不能耐受手术者；(3)近期有腹部及其他部位较大手术者。采用随机数表法将病人分为观察组和对照组，各40例，2组病人年龄、体质量指数、囊肿直径、囊肿分布、囊肿类型、临床表现差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1)。观察组病人采取腹腔镜手术，对照组选择开腹手术。所有病人均自愿参与且配合本研究，研究获得医院医学伦理委员会批准。
分组 n 年龄/岁 体质量指数/
(kg/m2)囊肿
直径/cm囊肿分布 囊肿类型 临床表现 单侧 双侧 黏液性 浆液性 卵巢皮样型 卵巢子宫内膜异位型 卵巢旁囊肿 痛经 不孕 性交痛 月经不调 观察组 40 35.75±5.81 21.54±2.65 7.04±1.23 28 12 12 5 7 10 6 16 13 7 4 对照组 40 34.92±5.38 21.35±2.45 7.27±1.25 26 14 13 4 8 9 6 14 12 6 8 χ2 — 0.66△ 0.33△ 0.83△ 0.23 0.27 1.58 P — > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 △示t值 表 1 2组一般资料比较(n)
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观察组病人在全身麻醉后取仰卧位头低足高膀胱截石位，常规消毒铺巾，留置导尿。脐轮下缘做直径1 cm横切口，置入Trocar建立气腹，气腹压力为12~14 mmHg，然后于髂前上棘内上2横指和脐与髂前上棘连线中点分别做0.5 cm和1 cm切口并置入Trocar，经套管植入手术器械并进行术野探查，对粘连处先用电凝或剪刀进行分离，然后使用单极电凝切开囊肿表面卵巢皮质，后自囊肿壁与卵巢皮质间隙采用锐性与钝性相结合方法逐步对囊肿进行分离。术中冲洗创面并使用3-0可吸收线进行间断缝合。将剥离出的囊肿吸净囊液，放入自制乳胶袋中Trocar取出，拔除套管及镜体，排出CO2气体，缝合切口。对照组病人采用常规开腹卵巢囊肿剥除术。
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术前、术后3个月后于月经周期第5~6天采用超声检查病变情况，检测窦卵泡计数(antral follicle count，AFC)，统计卵巢基质动脉收缩期峰值血流速度(peak systolic velocity，PSV)、舒张期最低流速(end diastolic velocity，EDV)、搏动指数(pulsatility index，PI)和阻力指数(resistance index，RI)变化。
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(1) 血清基础激素：术前、手术后3个月后于早卵泡期空腹抽取静脉血，检测血清卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，FSH)、黄体生成素(luteinizing hormone，LH)、雌激素(estradiol，E2)水平。(2)应激反应指标：于术前、术后5 d时采集病人静脉血检测去甲肾上腺素(norepinephrine，NE)、超敏C反应蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)、血清皮质醇(cortisol，Cor)等水平。
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窦卵泡是成熟卵泡的前体，其生长不依赖于促性腺激素的刺激，AFC反映卵泡池中生育的原始卵泡数和卵巢储备及反应性，AFC < 5~7个时，说明卵巢储备功能下降。PSV、EDV水平越高，PI、RI指数越低说明卵巢基质血流动力学状态越好。
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基础激素水平升高可能会引发卵巢功能衰退，如FSH和LH水平明显升高(>40 IU/L)，E2水平的降低(< 100 pmol/L)则可能导致卵巢功能降低。
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NE、Cor是病人在受到手术创伤后肾上腺皮质大量释放的物质，hs-CRP是一种由肝脏合成的急性时相反应蛋白，应激状态下可大量释放，三者均可作为应激反应程度的检测指标，且与应激水平正相关。
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采用t检验和χ2检验。
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术前2组病人PI、RI、PSV、EDV、AFC水平差异均无统计学意义(P>0.05)。术后2组病人PSV、EDV水平高于术前(P <0.05)，PI、RI水平低于术前(P <0.05)；且观察组PSV、EDV、AFC水平明显高于对照组(P <0.01)，PI和RI水平明显低于对照组(P <0.01)(见表 2)。
分组 n AFC/个 PSV/(cm/s) EDV/(cm/s) RI PI 术前 观察组 40 6.44±1.10 9.04±1.53 3.74±0.82 0.83±0.14 1.30±0.41 对照组 40 6.12±1.11 9.18±1.51 3.12±0.85 0.80±0.22 1.44±0.40 t — 1.30 0.41 0.43 0.73 1.55 P — > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 术后 观察组 40 6.82±0.92 11.43±2.01* 4.85±1.11* 0.58±0.13* 1.01±0.25* 对照组 40 4.58±0.92* 10.19±1.30* 4.18±0.83* 0.72±0.07* 1.28±0.27* t — 10.89 3.28 5.21 6.57 6.23 P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 组间比较* P < 0.05 表 2 2组卵巢超声检查各指标变化情况(x±s)
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术前2组病人血清FSH、LH及E2水平差异均无统计学意义(P>0.05)。术后3个月2组病人血清E2水平均低于术前(P <0.05)，且观察组高于对照组(P <0.05)；观察组FSH、LH水平均明显低于对照组(P <0.01)(见表 3)。
分组 n FSH/(IU/mL) LH/(IU/mL) E2/(pg/mL) 术前 观察组 40 6.23±1.65 10.51±1.35 52.65±13.73 对照组 40 6.31±1.58 10.90±1.75 54.93±15.27 t — 0.22 1.12 0.70 P — > 0.05 > 0.05 > 0.05 术后 观察组 40 6.42±1.60 10.92±1.81 42.88±14.85* 对照组 40 39.70±1.82* 15.97±1.45* 34.64±15.25* t — 8.49 13.59 2.45 P — < 0.01 < 0.01 < 0.05 组间比较* P < 0.05 表 3 2组病人血清基础激素水平比较(x±s)
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术前2组病人血清Cor、hs-CRP、NE水平差异均无统计学意义(P>0.05)。术后5 d 2组病人Cor、hs-CRP、NE水平均高于术前(P <0.05)，且观察组明显低于对照组(P <0.01)(见表 4)。
分组 n NE/(ng/mL) Cor/(ng/mL) hs-CRP/(mg/L) 术前 观察组 40 244.45±20.37 197.84±17.10 4.54±0.54 对照组 40 243.87±21.48 198.40±17.35 4.67±0.58 t — 0.12 0.36 1.04 P — > 0.05 > 0.05 > 0.05 术后 观察组 40 270.46±23.59* 207.58±19.64* 5.24±0.78* 对照组 40 318.58±28.39* 262.37±23.45* 7.86±1.17* t — 6.02 8.45 11.33 P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 组间比较* P < 0.05 表 4 2组病人应激反应指标水平比较(x±s)
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由于卵巢是女性重要的生殖器官之一，其对维持女性内分泌环境的动态平衡具有重要作用。卵巢囊肿病人由于受卵巢功能影响会出现月经不调、痛经、不孕不育等症状，导致病人的生理心理健康和生活质量水平下降[9]。传统开腹手术具有手术创伤大、术后切口愈合慢、术后并发症发生率高、预后效果不佳等的缺点[10-12]，因此在临床应用中应严格把握其适应症。随着微创理念在外科手术中的发展，腹腔镜技术凭借着其能使术区视野更直观清晰、术中损伤更小、出血时间更短、术后并发症更少、术后回复更快的优势，现为临床广泛应用[13-14]。虽然开腹手术对病人损伤较大，但2种手术方式均会对卵巢动静脉及卵巢实质造成损损伤，且腹腔镜手术采用人工气腹等特殊的手术方式，是否会相对于开腹手术给卵巢功能造成更严重的损伤，仍然存在较大的争议。因此，2种截然不同的手术方式对病人卵巢血液供应、卵巢储备功能及应激反应水平的影响需要进一步评估[15-17]。
本研究中，术后2组病人PSV、EDV水平高于术前，PI、RI水平低于术前；且观察组PSV、EDV、AFC水平明显高于对照组，PI和RI水平明显低于对照组。因此2种手术对卵巢血供的恢复效果腔镜手术明显优于开腹手术，与王群等[18]的研究一致。在进行手术之前，由于囊肿对卵巢的压迫导致卵巢的血供受到影响，导致卵巢基质血液动力学各项指标不如正常水平。而术后卵巢囊肿剥除压迫解除后，卵巢部分血供得以恢复。另外，相对于开腹手术，腔镜手术术野暴露更加完整，因此减少了对动静脉的损伤和组织粘连的风险，对卵巢的血供也具有保护作用。在本研究对病人激素水平的分析中，术后3个月2组病人血清E2水平均低于术前，且观察组高于对照组；观察组FSH、LH水平均明显低于对照组。说明腹腔手术对病人的基础激素水平影响较小，与龚志明等[19-21]的研究一致。
卵巢储备功能是指卵巢皮质区卵泡的功能，因皮质区卵泡可生长发育而形成成熟的卵子，故卵巢储备功能影响着女性生育功能[22]。AFC能较为直观的反应卵巢储备功能，其联合抗缪勒管激素等对卵巢功能的预测稳定、快速而有效[23-24]。本研究结果发现，术后3个月对照组AFC水平低于术前及观察组，但观察组与术前比较，差异无统计学意义。说明卵巢剥除术可帮助恢复病人的卵巢储备功能，减少对卵巢功能反应性的影响，且腔镜手术优于开腹手术，与YOUNIS等[25-26]的研究结果相一致。原因可能在于腹腔镜能够通过对术野周围的详细情况进行观察，能最大限度地减少对卵巢周围组织的损伤和保护健康卵巢。在应激反应方面，研究结果显示，术后5 d 2组病人Cor、hs-CRP、NE水平均高于术前，且观察组明显低于对照组。说明腔镜手术较开腹手术引发应激反应水平更低，更快恢复正常，因此有利于提高手术疗效和改善术后恢复情况[27]。
综上所述，腹腔镜卵巢囊肿剥除术对病人术后卵巢功能和机体应激反应影响较小，能显著改善性激素水平，加快卵巢储备功能的恢复利于病人早日康复。
腹腔镜手术在卵巢囊肿剥除术中的应用价值分析
Analysis of the application value of laparoscopic surgery in ovarian cystectomy
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摘要:
目的分析腔镜卵巢囊肿手术对术后卵巢储备功能和应激反应水平的影响，旨在为病人选择合理术式提供理论依据。 方法选择80例卵巢囊肿病人，随机分为观察组与对照组，各40例。观察组采取腹腔镜手术，对照组选择开腹手术。比较2组术前、术后超声检查指标、血清激素水平及应激反应指标变化情况。 结果术后2组病人卵巢基质动脉收缩期峰值血流速度（PSV）、舒张期最低流速（EDV）水平高于术前（P < 0.05），搏动指数（PI）、阻力指数（RI）水平低于术前（P < 0.05）；且观察组PSV、EDV、窦卵泡计数水平明显高于对照组（P < 0.01），PI和RI水平明显低于对照组（P < 0.01）。术后3个月2组病人血清雌激素水平均低于术前（P < 0.05），且观察组高于对照组（P < 0.05）；观察组血清卵泡刺激素、黄体生成素水平均明显低于对照组（P < 0.01）。术后5 d 2组病人血清去甲肾上腺素、超敏C反应蛋白、皮质醇水平均高于术前（P < 0.05），且观察组明显低于对照组（P < 0.01）。 结论腹腔镜卵巢囊肿剥除术对病人术后卵巢功能的影响较小，能显著改善性激素水平，加快卵巢储备功能的恢复，且对机体应激反应影响更小，利于病人早日康复。 Abstract:ObjectiveTo analyze the effect of laparoscopic ovarian cystectomy on ovarian reserve function and stress response level, so as to provide theoretical basis for patients to choose reasonable operation mode. MethodsA total of 80 cases of ovarian cyst patients were selected and randomly divided into observation group and control group(40 cases in each group).The observation group was treated with laparoscopic surgery, and the control group was treated with open surgery.The changes of B-ultrasound examination indicators, serum hormone levels and stress response indicators before and after operation were compared between the two groups. ResultsThe peak systolic velocity(PSV) and end diastolic velocity(EDV) of the ovarian stromal artery after operation in the two groups were higher than that before operation(P < 0.05), the pulsatility index(PI) and resistance index(RI) were lower than that before operation(P < 0.05).The levels of PSV, EDV and antral follicle count in observation group were significantly higher than those in control group(P < 0.01), and the levels of PI and RI were significantly lower than those in control group(P < 0.01).The serum estradiol level at three months after operation in the two groups was lower than that before operation(P < 0.05), which in observation group was higher than that in control group(P < 0.05);the serum levels of follicle-stimulating hormone and luteinizing hormone in observation group were significantly lower than those in control group(P < 0.01).The serum levels of norepinephrine, hypersensitive C-reactive protein and cortisol at five days after operation in the two groups were higher than those before operation(P < 0.05), which in observation group was significantly lower than that in control group(P < 0.01). ConclusionsLaparoscopic ovarian cystectomy has less effect on ovarian function, can significantly improve the level of sex hormone, accelerate the recovery of ovarian reserve function, and has less effect on stress response, which is helpful for the early recovery of patients. -
Key words:
- ovarian cyst /
- laparoscopic surgery /
- ovarian function /
- stress response
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表 1 2组一般资料比较(n)
分组 n 年龄/岁 体质量指数/
(kg/m2)囊肿
直径/cm囊肿分布 囊肿类型 临床表现 单侧 双侧 黏液性 浆液性 卵巢皮样型 卵巢子宫内膜异位型 卵巢旁囊肿 痛经 不孕 性交痛 月经不调 观察组 40 35.75±5.81 21.54±2.65 7.04±1.23 28 12 12 5 7 10 6 16 13 7 4 对照组 40 34.92±5.38 21.35±2.45 7.27±1.25 26 14 13 4 8 9 6 14 12 6 8 χ2 — 0.66△ 0.33△ 0.83△ 0.23 0.27 1.58 P — > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 △示t值 
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表 2 2组卵巢超声检查各指标变化情况(x±s)
分组 n AFC/个 PSV/(cm/s) EDV/(cm/s) RI PI 术前 观察组 40 6.44±1.10 9.04±1.53 3.74±0.82 0.83±0.14 1.30±0.41 对照组 40 6.12±1.11 9.18±1.51 3.12±0.85 0.80±0.22 1.44±0.40 t — 1.30 0.41 0.43 0.73 1.55 P — > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 术后 观察组 40 6.82±0.92 11.43±2.01* 4.85±1.11* 0.58±0.13* 1.01±0.25* 对照组 40 4.58±0.92* 10.19±1.30* 4.18±0.83* 0.72±0.07* 1.28±0.27* t — 10.89 3.28 5.21 6.57 6.23 P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 组间比较* P < 0.05
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表 3 2组病人血清基础激素水平比较(x±s)
分组 n FSH/(IU/mL) LH/(IU/mL) E2/(pg/mL) 术前 观察组 40 6.23±1.65 10.51±1.35 52.65±13.73 对照组 40 6.31±1.58 10.90±1.75 54.93±15.27 t — 0.22 1.12 0.70 P — > 0.05 > 0.05 > 0.05 术后 观察组 40 6.42±1.60 10.92±1.81 42.88±14.85* 对照组 40 39.70±1.82* 15.97±1.45* 34.64±15.25* t — 8.49 13.59 2.45 P — < 0.01 < 0.01 < 0.05 组间比较* P < 0.05
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表 4 2组病人应激反应指标水平比较(x±s)
分组 n NE/(ng/mL) Cor/(ng/mL) hs-CRP/(mg/L) 术前 观察组 40 244.45±20.37 197.84±17.10 4.54±0.54 对照组 40 243.87±21.48 198.40±17.35 4.67±0.58 t — 0.12 0.36 1.04 P — > 0.05 > 0.05 > 0.05 术后 观察组 40 270.46±23.59* 207.58±19.64* 5.24±0.78* 对照组 40 318.58±28.39* 262.37±23.45* 7.86±1.17* t — 6.02 8.45 11.33 P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 组间比较* P < 0.05
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